三鏡聯(lián)合在膽囊合并膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用

李金良 山東省寧津縣人民醫(yī)院外一科 253400

膽囊結(jié)石為臨床常見膽道系統(tǒng)病變之一，一旦誤治或失治，容易誘發(fā)膽總管結(jié)石，二者均屬于膽石癥，且有研究[1]指出，9%～16%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石。隨著近年來(lái)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，膽囊合并膽總管結(jié)石的治療逐漸趨于微創(chuàng)化，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)均為臨床常見術(shù)式，有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但亦存在較高的術(shù)后胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能影響部分患者的手術(shù)療效[2]。三鏡聯(lián)合療法為L(zhǎng)C、EST、ERCP改良所得，為治療膽囊合并膽總管結(jié)石的一種新術(shù)式，可一次性治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，但目前國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用尚未普及，且其還處于探索與發(fā)展過(guò)程中，臨床應(yīng)用價(jià)值尚未完全明確[3]。故設(shè)立本研究，旨在進(jìn)一步分析三鏡聯(lián)合在膽囊合并膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值，以期為患者的臨床治療提供新的選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月于我院就診的60例膽囊合并膽總管結(jié)石患者，均知情同意，以隨機(jī)數(shù)字表法分為三鏡聯(lián)合組和ERCP/EST+LC組，各30例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)審核通過(guò)。三鏡聯(lián)合組：男17例，女13例；年齡31～69歲，平均年齡(47.91±2.57)歲。ERCP/EST+LC組：男19例，女11例；年齡32～68歲，平均年齡(47.84±2.63)歲。兩組性別、年齡等一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腹腔鏡外科學(xué)》[4]中膽囊合并膽總管結(jié)石的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；(2)無(wú)其他膽囊、膽管疾病者；(3)臨床資料完整，無(wú)腹部手術(shù)史，且近3個(gè)月內(nèi)無(wú)重大外科手術(shù)史，身體機(jī)能良好者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝外膽管狹窄、占位者；(2)心、肺、肝、腎代償能力較差或伴其他內(nèi)鏡、手術(shù)禁忌證，無(wú)法耐受手術(shù)治療者等。

1.3 方法 三鏡聯(lián)合組接受三鏡聯(lián)合治療，全麻下行LC治療，首先將膽囊管遠(yuǎn)端結(jié)扎，切除膽囊；然后據(jù)膽囊頸管的寬度、膽總管內(nèi)結(jié)石大小等，行腹腔鏡(美國(guó)stryker，1288HD)下膽總管切開探查術(shù)或以膽道鏡(日本PENTAX，EPM-3500)經(jīng)膽囊頸管取石；對(duì)膽囊頸管纖細(xì)無(wú)法經(jīng)膽囊頸管取石及膽總管結(jié)石較大(直徑≥1.0cm)者，應(yīng)接受膽總管切開術(shù)取石；對(duì)結(jié)石(直徑<1.0cm)較小，且膽囊頸管較寬者，應(yīng)于腹腔鏡下向膽囊頸管(經(jīng)球囊擴(kuò)張過(guò))插入膽道鏡，然后行膽道鏡網(wǎng)籃取石。膽道鏡檢查確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留、膽總管下端通暢后，置入黃斑馬導(dǎo)絲，順行插入膽總管，經(jīng)十二指腸乳頭入降部腸腔內(nèi)，將十二指腸鏡(日本Olympus，TJF-260v)插至乳頭開口處，取出乳頭的黃斑馬導(dǎo)絲親水頭端(以圈套器套取穿出)，將其從內(nèi)鏡工作孔道緩慢拉出，然后沿導(dǎo)絲置入鼻膽引流管，并以膽道鏡確定其頭端位置，確定鼻膽引流管無(wú)打褶(可推注少量無(wú)菌生理鹽水)，退出十二指腸鏡；對(duì)行膽總管切開探查術(shù)者需行膽總管Ⅰ期縫合，不留T管，術(shù)后所有患者均保留鼻膽引流管引流。ERCP/EST+LC組接受ERCP/EST聯(lián)合LC治療，全麻后行ERCP，明確結(jié)石位置、大小、數(shù)量等，于膽總管左上方11/12點(diǎn)處行EST，做出切口(1.0～1.5cm)，結(jié)石(直徑<1.0cm)較小者以內(nèi)鏡網(wǎng)籃取石；結(jié)石(直徑≥1.0cm)較大者應(yīng)機(jī)械碎石后取出，；然后再次行ERCP，確保膽總管通暢、結(jié)石取凈，后放置鼻膽管。ERCP術(shù)后3、24h行常規(guī)檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)(血、尿淀粉酶、血常規(guī)等)復(fù)常后行LC治療。兩組術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中出血量，術(shù)后排氣、排便、住院時(shí)間及結(jié)石清除率。(2)術(shù)后疼痛程度：以視覺模擬評(píng)分法(VAS，0～10分)[5]評(píng)估兩組術(shù)后6、24、48h的疼痛程度，得分越高，疼痛感越明顯。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后膽漏、感染、胰腺炎、腸穿孔、出血、膽管炎的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 三鏡聯(lián)合組術(shù)中出血量低于ERCP/EST+LC組，術(shù)后排氣、排便、住院時(shí)間短于ERCP/EST+LC組(P<0.05)，兩組結(jié)石清除率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后6、24、48h，兩組VAS評(píng)分逐漸降低，但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三鏡聯(lián)合組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于ERCP/EST+LC組的26.67%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

雖然現(xiàn)階段臨床針對(duì)膽囊合并膽總管結(jié)石的療法較為完善，但隨著人們對(duì)醫(yī)療的需求不斷提高，對(duì)該病的手術(shù)要求亦隨之提高，而傳統(tǒng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)等創(chuàng)傷較大，且不宜反復(fù)操作，使得腹腔鏡、內(nèi)鏡相結(jié)合的療法逐漸替代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)[6]。臨床治療時(shí)，先行ERCP+EST膽管取石，然后擇期行LC，但二次手術(shù)容易延長(zhǎng)膽囊合并膽總管結(jié)石患者住院時(shí)間，增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，亦可能致其產(chǎn)生較大的心理壓力，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)，且目前尚無(wú)明確指南指導(dǎo)ERCP+EST膽管取石術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間行LC，不利于提高手術(shù)療效[7]。因此，為探索更微創(chuàng)、高效、安全療法，本研究采用將腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡相聯(lián)合的三鏡聯(lián)合療法對(duì)患者進(jìn)行治療，取得了一定的效果。

三鏡聯(lián)合療法中可在腹腔鏡輔助下清晰顯示膽道系統(tǒng)各個(gè)組織，有效避免不必要的組織損傷而減少術(shù)中出血量；同時(shí)，該療法在腹腔鏡、膽道鏡輔助下完成膽總管切開，更有利于提高取石效果，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[8-9]。本文結(jié)果顯示，三鏡聯(lián)合組術(shù)中出血量低于ERCP/EST+LC組，術(shù)后排氣、排便、住院時(shí)間短于ERCP/EST+LC組，提示三鏡聯(lián)合可降低膽囊合并膽總管結(jié)石患者術(shù)中出血量，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，縮短其住院時(shí)間。王財(cái)慶等[10]研究亦指出，相較于ERCP/EST聯(lián)合LC，三鏡聯(lián)合可促進(jìn)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者的術(shù)后恢復(fù)，縮短其住院時(shí)間。本文結(jié)果還顯示，術(shù)后6、24、48h，兩組VAS評(píng)分逐漸降低，但兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步說(shuō)明三鏡聯(lián)合亦有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，分析與該療法切口少、創(chuàng)面小、操作范圍小等有關(guān)。

本文結(jié)果顯示，三鏡聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于ERCP/EST+LC組的26.67%，提示相較于ERCP/EST聯(lián)合LC，三鏡聯(lián)合可降低膽囊合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因可能為：三鏡聯(lián)合療法治療期間，將黃斑馬導(dǎo)絲順行插入膽總管，然后經(jīng)十二指腸乳頭入降部腸腔內(nèi)，可有效避免刺激十二指腸乳頭；亦可一次性取凈膽管結(jié)石，同時(shí)保留Oddi括約肌的完整性，有助于減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，該療法未放置T管，有助于避免T管脫落，減少膽漏、感染等的發(fā)生，安全性高[11]。

綜上所述，相較于ERCP/EST聯(lián)合LC，三鏡聯(lián)合可降低膽囊合并膽總管結(jié)石患者術(shù)中出血量，亦有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短其住院時(shí)間，同時(shí)能有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。值得臨床進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的研究。