超聲彈性成像與E-Flow技術(shù)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性與轉(zhuǎn)移性診斷中的應(yīng)用

曹 靜 黑龍江省佳木斯市中醫(yī)院超聲科 154002

目前臨床采用淋巴結(jié)活檢術(shù)作為判斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，雖然具有較高的診斷確診率，但對患者有一定的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加上操作步驟復(fù)雜，檢查結(jié)果無法在短期內(nèi)得出，故其應(yīng)用受限[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，超聲彈性成像與增強(qiáng)型血流成像技術(shù)(Enhanced Flow,E-Flow)等已成為評估乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的重要辦法，但臨床上對于以上兩種方法的對比性研究較少，尚不清楚哪種檢測方法的應(yīng)用價(jià)值高，故本文選取80例乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討超聲彈性成像與E-Flow在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性與轉(zhuǎn)移性診斷中的特異性、敏感性及準(zhǔn)確率，結(jié)果如下。

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1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取我院2017年1月—2019年12月診治的80例(85個(gè)患側(cè)淋巴結(jié))乳腺癌患者臨床資料，經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果確診為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)共35個(gè)，反應(yīng)性淋巴結(jié)共50個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；(2)經(jīng)根治術(shù)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腋窩淋巴結(jié)深度在3cm以上；(2)手術(shù)治療前經(jīng)過化療及放療治療。其中患者均為女性，年齡25～65歲，平均年齡(43.12±1.41)歲；病程范圍6個(gè)月～6年，平均病程(3.45±1.04)年。

1.2 方法 回顧性分析80例乳腺癌患者經(jīng)超聲彈性成像與E-Flow技術(shù)檢測的臨床資料。其步驟如下：(1)儀器及其方法：采用HV900 型彩色超聲診斷儀(HITACHI公司提供)，探頭頻率為5～13MHz；先指導(dǎo)患者取仰臥位，雙上肢向上舉過頭頂，充分暴露腋窩，待患者呼吸平穩(wěn)后，行常規(guī)檢查，即觀察患側(cè)腋窩淋巴結(jié)的形態(tài)、淋巴門及皮質(zhì)的厚度等情況，隨后選取最大長軸切面，開啟超聲彈性成像模式，將探頭垂直于待檢的淋巴結(jié)，行持續(xù)壓縮動(dòng)作，待圖中壓力指示條在3～4后捕捉圖像、存儲，勾畫感興趣區(qū)，其中感興趣區(qū)范圍一般大于病變區(qū)域面積的1.5倍。(2)超聲增強(qiáng)型血流成像技術(shù)：在入選的腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與良性反應(yīng)性增淋巴結(jié)1.5～3.0cm之中，縱橫比≥0.5及境界相對清楚，有3個(gè)不同觀察切面的前提下，行超聲增強(qiáng)型血流成像技術(shù)記錄，密切觀察淋巴結(jié)內(nèi)部及周邊內(nèi)緣是否存在血流信號，血管分布狀態(tài)。其中，血流信號按照半定量標(biāo)準(zhǔn)分為3級，即0級為無血流信號；Ⅰ級為血流少，血流信號呈一條棒狀血流，長度較短，短于淋巴結(jié)長徑的1/2；Ⅱ級為血流中量，血流長度長于淋巴結(jié)長徑的1/2，或存在2～3條小血管；Ⅲ級為血流豐富，見4條以上血管。(3)超聲彈性成像評分：采用4分評分法，1分表示淋巴結(jié)內(nèi)均為綠色或存在極少的藍(lán)色；2分表示淋巴結(jié)內(nèi)存在零散分布的藍(lán)色，其比例小于整個(gè)區(qū)域的45%；3分表示淋巴結(jié)結(jié)節(jié)范圍大于整個(gè)區(qū)域的45%；4分表示淋巴結(jié)內(nèi)均為藍(lán)色。以評分<3分表示反應(yīng)性淋巴結(jié)，以評分≥3分表示為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 超聲彈性成像檢出結(jié)果分析 85個(gè)患側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)超聲彈性成像檢查后，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲彈性成像評分為(3.43±0.50)分；反應(yīng)性淋巴結(jié)的超聲彈性成像評分為(1.32±0.47)分；陽性預(yù)測值為82.14%，陰性預(yù)測值為78.95%，低于金標(biāo)準(zhǔn)(P<0.05)。詳見表1和圖1。

表1 超聲彈性成像檢出結(jié)果分析

2.2 E-Flow技術(shù)的結(jié)果分析 85個(gè)患側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)E-Flow技術(shù)檢查后陽性預(yù)測值為91.43%，陰性預(yù)測值為94.00%，與金標(biāo)準(zhǔn)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2和圖2。

表2 E-Flow技術(shù)的結(jié)果分析

2.3 檢出結(jié)果比較 E-Flow技術(shù)的敏感度、準(zhǔn)確率均高于彈性成像，而漏診率均低于超聲彈性成像(P<0.05)；E-Flow技術(shù)的特異性高于超聲彈性成像，而誤診率低于超聲彈性成像，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩種檢查方法的檢出結(jié)果比較(%)

2.4 診斷效能分析 ROC曲線分析顯示，超聲彈性成像、E-Flow技術(shù)診斷乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的AUC值分別為0.708、0.836(P<0.05)。詳見表4和圖3。

圖3 超聲彈性成像、E-Flow技術(shù)的ROC曲線分析

表4 兩種方法的曲線下面積AUC值

3 討論

在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)鑒別的諸多檢查方法中，彩色多普勒超聲以無創(chuàng)、實(shí)時(shí)及準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢，占據(jù)重要位置[3]。彩色多普勒超聲是一種能夠兼顧血流動(dòng)力學(xué)與二維圖像的技術(shù)，可為反應(yīng)性或轉(zhuǎn)移性腋窩淋巴結(jié)的鑒別提供更多的信息，故此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲圖像存在重疊的可能，尤其是病灶組織較小，且不具有典型特征的影像學(xué)表現(xiàn)，極其容易發(fā)生誤診或漏診等情況。有學(xué)者[4]建議采用超聲彈性成像技術(shù)進(jìn)行檢測，主要是通過反映生物組織的硬度來評估病灶組織的良惡性，譬如超聲彈性成像評分，以1～2分診斷為良性，3～4分診斷為惡性。但是也存在不足之處，即評分法會受主觀因素的影響。也有學(xué)者建議[5]采用E-Flow技術(shù)檢測，通過清晰勾勒微小血管輪廓與微細(xì)血流灌注情況來評估淋巴結(jié)內(nèi)血管的形態(tài)及功能，有助于為患者臨床治療及預(yù)后作出科學(xué)、合理的判斷。在本研究結(jié)果中可看到，E-Flow技術(shù)的敏感度、準(zhǔn)確率高于彈性成像；分析原因?yàn)椋珽-Flow技術(shù)采用了原始射頻信息處理平臺，譬如短脈沖、寬頻帶的復(fù)合脈沖波發(fā)射技術(shù)，以及在自相干成像中加入了抑制運(yùn)動(dòng)偽差的機(jī)制，有助于更好地區(qū)分彩色血流信號與二維灰階信號[6]。另外，還能進(jìn)一步提高血流空間分辨率、時(shí)間分辨率，通過細(xì)微顯示末梢血流的動(dòng)態(tài)情況，避免偽影的發(fā)生及控制高靈敏度下血流溢出情況，有助于提高診斷確診率[7]；而彈性成像敏感度及準(zhǔn)確率更低的原因，上述也有提到，與超聲彈性成像評分具有一定相關(guān)性，容易受到淋巴結(jié)位置、深度、血管搏動(dòng)、病灶壞死及液化等因素的影響，繼而出現(xiàn)假陽性、假陰性等結(jié)果[8]。基于此，進(jìn)一步完善檢查過程及評分標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要，是降低假陽性、假陰性的關(guān)鍵。

在特異性比較中可看到，兩種方法無顯著差異，尤其是對腋窩良性反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的血流顯像，因?yàn)榱夹苑磻?yīng)性增生淋巴結(jié)會出現(xiàn)典型的內(nèi)部血流增多現(xiàn)象，雖然不及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流多，但其血流呈中央血管型，以主要供血血管多見，譬如Ⅰ型(棒狀血流長度低于淋巴結(jié)長徑的1/2)與Ⅱ型(僅存在血流長度大于淋巴結(jié)長徑的1/2)；而對于周邊見2～3條小血管的Ⅱ型與血供豐富的Ⅲ型則較為少見，這種情況對檢測方法的靈敏度要求并不高。在特異性比較中，E-Flow技術(shù)對比超聲彈性成像并無明顯優(yōu)勢。當(dāng)然，較低的特異性也說明了一個(gè)問題，即血流檢測的局限性，在針對該問題，今后臨床工作中，應(yīng)增加對淋巴結(jié)形態(tài)、邊界、回聲特點(diǎn)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測，以此降低誤診率的發(fā)生。在研究結(jié)果中可清晰看到，E-Flow技術(shù)是依靠血供豐富的Ⅲ級表現(xiàn)或Ⅱ型，即周邊見2～3條小血管，來區(qū)分乳腺癌腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性與轉(zhuǎn)移性；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與腫瘤細(xì)胞分泌一種血管生成因子具有直接關(guān)聯(lián)，能夠促使轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)形成大量的新生血管，繼而使病灶組織獲得豐富的營養(yǎng)，迅速生長，所以在E-Flow技術(shù)的影像學(xué)表現(xiàn)中，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流分布格外明顯；而超聲彈性成像則是依靠4分評分法來區(qū)分反應(yīng)性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的不同，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的彈性評分集中在3～4分，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)則集中在1分，也有少數(shù)病例集中在2分。但兩者相比，E-Flow技術(shù)的診斷價(jià)值更高，在ROC曲線分析中可看到，E-Flow技術(shù)超聲彈性成像的AUC(0.836)高于超聲彈性成像(0.708)，充分證實(shí)了以上說法的可靠性。

綜上所述，超聲彈性成像與E-Flow技術(shù)相比，后者敏感度及診斷確診率更高，能為病情評估與治療方法制定提供重要參考信息。