1323例藥品不良反應(yīng)的帕累托圖及魚骨圖分析

張明輝 曾令榮 宋 詣 熊家武 李小燕 黃雪梅 貴州省銅仁市人民醫(yī)院藥學(xué)部 554300

藥品不良反應(yīng) (Adverse drug reaction，ADR)監(jiān)測作為臨床用藥監(jiān)測的重要手段，是保障患者用藥安全的重要途徑之一。為加強(qiáng)ADR監(jiān)測效果，本研究旨在運(yùn)用質(zhì)量管理工具對1 323例ADR的規(guī)律及特點(diǎn)進(jìn)行分析，找出相關(guān)影響因素，對改進(jìn)措施提出建議，促進(jìn)臨床用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018—2020年上報(bào)的ADR 1 323例作為觀察對象。

1.2 方法

1.2.1 收集資料:應(yīng)用 Excel 2010 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)，記錄信息內(nèi)容包括患者年齡、性別、民族、給藥途徑、合并用藥情況、藥品種類、累及器官和/或系統(tǒng)等。

1.2.2 帕累托圖法:對涉及ADR藥品種類、潛伏時(shí)間及其累及系統(tǒng)/器官等進(jìn)行分析。帕累托原理亦稱“二八原理”，指80%的價(jià)值來自20%的因子。將相關(guān)影響因素分為A、B、C 3 類，A 類為主要因素，即關(guān)鍵的少數(shù)，影響程度累計(jì)構(gòu)成比為0%～80%；B 類指次要因素，累計(jì)構(gòu)成比為80%～90%；C 類則是一般因素，累計(jì)構(gòu)成比為90%～100%[1]。

1.2.3 魚骨圖分析:對帕累托圖分析得出的ADR因素展開頭腦風(fēng)暴法，分析研究各類可能引起的主因，進(jìn)行整理、綜合，繪制魚骨圖。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡、性別與民族分布 女性(735例)多于男性(588例)；涉及漢族、土家族、苗族、侗族、瑤族、水族、回族、仡佬族、蒙古族、藏族、白族、壯族12個(gè)民族，漢族(884例)多于少數(shù)民族(439例)；年齡最大92歲，最小為出生1d的新生兒。0～10歲的兒童及41～92歲者發(fā)生ADR的占比達(dá)73.7%。

2.2 涉及ADR藥品分類、關(guān)聯(lián)性評價(jià) ADR涉及20類、288種藥品。結(jié)果顯示，表1中1～7 項(xiàng)(對應(yīng)藥物類別1～7)為主要因素，藥物類別1主要是頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、甲硝唑；類別 2 主要是阿托伐他汀、銀杏達(dá)莫、瑞舒伐他汀；類別3主要是熱毒寧、痰熱清、血栓通；類別4主要是米索前列醇、米非司酮；類別5主要是表柔比星、紫杉醇；類別6發(fā)生 ADR主要為水解蛋白；類別7主要是奧美拉唑(表1)。

表1 1 323例ADR的關(guān)聯(lián)性評價(jià)及藥品分類構(gòu)成

2.3 ADR涉及的給藥途徑及聯(lián)合用藥情況 靜脈滴注是致1 323例ADR的主要給藥途徑(62.43%)；聯(lián)合用藥比例達(dá)13.83%，聯(lián)合用藥最多的為五聯(lián)口服給藥。

2.4 ADR類型及潛伏時(shí)間 一般ADR 779例(58.88%)，新的、一般的ADR 247例(18.67%)，嚴(yán)重的ADR 255例(19.27%)，新的、嚴(yán)重的ADR 42例(3.17%)。潛伏時(shí)間0～5d為主要因素；5～7d為次要因素；>7d為一般因素(表2)。

表2 ADR潛伏時(shí)間及類型

2.5 ADR累及器官系統(tǒng)及轉(zhuǎn)歸情況 皮膚及其附件、消化系統(tǒng)、全身性、神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)為主要因素(73.92%)；肝膽系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)為次要因素(15.57%)；心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)為一般因素(10.51%)。轉(zhuǎn)歸情況：痊愈548例(41.42%)，好轉(zhuǎn)707 例(53.44%)，未好轉(zhuǎn)20 例(1.51%)，不詳48 例(3.63%)，見圖1。

圖1 ADR累及器官系統(tǒng)的帕累托圖分析

2.6 ADR主要因素魚骨圖分析 帕累托圖和魚骨圖分析得出，引起ADR 的相關(guān)因素有兒童、高齡，女性患者，靜脈給藥，抗感染藥物、心血管系統(tǒng)藥物、中藥注射劑、抗腫瘤藥物、女性生殖系統(tǒng)用藥、電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)藥。對上述因素開展頭腦風(fēng)暴法，逐條分析，得出真因并整理、歸納后形成魚骨圖，見圖2。

圖2 ADR主要因素魚骨圖

3 討論

3.1 年齡、性別、民族與ADR 本文結(jié)果顯示，0～10歲兒童、41～92歲者發(fā)生ADR達(dá)73.70%，與兒童肝、腎功能發(fā)育不全，老年患者肝、腎功能減退，處置藥物的能力下降，藥物在體內(nèi)蓄積風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。女性較多，可能與女性在激素分泌、脂肪分布、身高、體重方面的差異等原因相關(guān)[2-3]。漢族與少數(shù)民族比例為2.04∶1，這可能與漢族人群居多及醫(yī)院接診人數(shù)相關(guān)，也可能與漢族人群藥物代謝酶基因CYPZD6較高的突變發(fā)生率、CYP3A4基因多態(tài)性有關(guān)。臨床用藥時(shí)需對女性、老年患者加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)及宣教，特別關(guān)注兒童用藥。

3.2 藥品與ADR

3.2.1 抗感染藥物：頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星及甲硝唑的ADR主要是胃腸道反應(yīng)、皮疹、瘙癢，用藥后避免強(qiáng)光照射和劇烈運(yùn)動，避免食用含酒精的食物。

3.2.2 心血管系統(tǒng)用藥：阿托伐他汀常見ADR為肝功能異常，這可能與其抑制肝臟內(nèi)HMG-CoA還原酶，通過增加肝臟細(xì)胞表面的LDL受體以增強(qiáng)LDL提取和代謝的藥理作用相關(guān)，臨床應(yīng)用時(shí)需按時(shí)監(jiān)測肝功能。銀杏達(dá)莫常見ADR為頭昏、寒戰(zhàn)，可能與其擴(kuò)張動脈血管、腦血管相關(guān)。

3.2.3 中藥成方：主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，可能與中藥注射劑不溶性微粒難控制、活性物質(zhì)純度低、藥品活性成分復(fù)雜及混合配伍和給藥濃度有關(guān)[4-5]。

3.2.4 女性生殖系統(tǒng)用藥:米索前列醇最常見ADR為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，該藥為前列腺素E1類似物，可能與前列腺素E為中樞發(fā)熱介質(zhì)有關(guān)。抗腫瘤藥常見ADR為骨髓抑制，臨床應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測血常規(guī)。電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)藥以水解蛋白引起的ADR居多，常見的為惡心、嘔吐。消化系統(tǒng)用藥以奧美拉唑引起的ADR居多，常見的為皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐，可能與胃內(nèi)pH值及該藥呈弱堿性，濃集于酸性環(huán)境中，抑制H+-K+-ATP酶活性，阻斷胃酸分泌有關(guān)。

3.3 給藥途徑、聯(lián)合給藥與ADR 靜脈給藥導(dǎo)致的ADR占62.43%，靜脈給藥起效快，但藥物濃度、滴速及溶媒選擇不適時(shí)更易導(dǎo)致ADR，如奧沙利鉑應(yīng)與pH偏酸性的葡萄糖配伍，濃度應(yīng)≤40mg/ml，高濃度易引起嚴(yán)重的骨髓抑制[6]。順鉑的靜脈滴注時(shí)間應(yīng)>2h，但吉西他濱的滴注時(shí)間應(yīng)<30min[7-8]。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循藥物的用法用量。藥物聯(lián)合品種越多，ADR發(fā)生率越高。

3.4 潛伏時(shí)間與ADR類型 最多的為0～1h，0～5d為主要因素，且該段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重ADR 157例，占總嚴(yán)重ADR 52.86%。原因可能是給藥途徑大多為靜脈給藥，對機(jī)體刺激較強(qiáng)，潛伏時(shí)間相對較短。應(yīng)遵循“能口服不靜脈”原則。

3.5 ADR累及器官系統(tǒng)及轉(zhuǎn)歸情況 主要因素為皮膚及其附件、消化系統(tǒng)、全身性損害、神經(jīng)運(yùn)動系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。提示在使用一些高風(fēng)險(xiǎn)藥物時(shí)，如上述主要因素相關(guān)藥物，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及防治。好轉(zhuǎn)+痊愈為1 255例，占比95%。提示臨床用藥時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測ADR，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取搶救措施，可減少對患者的損傷。

綜上所述，ADR 受多因素影響，臨床用藥時(shí)應(yīng)關(guān)注特殊患者的用藥監(jiān)護(hù)，遵循能口服不靜脈的原則，慎選靜脈給藥，減少聯(lián)合用藥，控制給藥濃度及速度；臨床藥師應(yīng)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通及合作，促進(jìn)臨床合理用藥。