基于德爾菲法的呼吸治療專科護士培訓課程體系的構建

陳 鋒，張千坤，孟英濤

(山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院 山東省腫瘤醫院 山東濟南250117)

呼吸治療是心肺功能支持和康復的一門學科，主要對心肺功能不全或異常的人群，開展預防、評價、診斷、治療、管理、教育和照顧的任務。我國呼吸治療起步較晚，目前處于探索階段，同時各家醫院具有不同的專業特色，并未在培訓內容方面形成規范統一的培訓課程體系[1]。在現代腫瘤治療飛速發展的大背景下，大量的腫瘤新診療技術涌現，因此，對患者圍術期的功能鍛煉及氣道管理、危重患者管理、各類呼吸機的使用、慢性阻塞性肺疾病及放射性肺炎患者護理等內容，需要科室有專業的人員去管理、監測和維護，并對科室的呼吸治療相關工作進行指導和培訓，因此,院內呼吸治療專科護士在這些方面起到了重要作用[2]。為進一步提高臨床專業技能，在貫徹落實《全國護理事業發展規劃(2016—2020年)》[3]和《山東省專科護士崗位培訓管理規定(試行)》文件精神的形勢下，通過回顧國內外已發表相關文獻，我院呼吸治療專科培訓小組成立于2019年1月，開始進行院內呼吸治療專科護士的培訓。本研究采用德爾菲專家咨詢法[4]構建適用于腫瘤專科醫院呼吸治療專科護士的培訓課程體系，旨在為腫瘤醫院呼吸治療專科護士的培養、進一步提升呼吸治療專科護士的專業水平、豐富專科專業的發展提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 函詢專家選擇 專家納入標準：①中級、正(副)高級技術職稱；②本科或碩士(博士)研究生學歷；③從事護理及相關專業領域的工作經驗在10年以上，并具有呼吸治療培訓、呼吸治療臨床工作、護理管理崗位等經驗；④對本研究有較高的積極性，愿意支持該項目研究，同意完成問卷；⑤可完成課題研究的2輪咨詢過程。本研究共納入16名專家，分別來自臺灣、湖南、武漢、山西、山東5個省市(區)，均來自三級甲等醫院，從事呼吸治療培訓和臨床工作、護理管理工作。其中，男3名、女13名，年齡(49.1±6.6)歲；工作年限10～35(28.3±6.2)年；受教育程度：本科8名，碩士6名，博士2名；專業職稱：中級職稱2名，正(副)高級職稱14名。

1.2 方法

1.2.1 成立課題研究小組 本課題研究小組共由4人組成，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師2名。主要任務為擬定研究主題，根據培訓內容編制專家咨詢表，遴選咨詢專家，對各輪咨詢結果進行匯總、分析及修正，形成下一輪咨詢問卷，最終確立院內呼吸治療專科護士課程培訓內容。

1.2.2 制定專家函詢問卷 查找國內外呼吸治療文獻及書籍，確定檢索呼吸治療相關關鍵詞，語種不限。選取國內外成熟呼吸治療師培訓教材，經小組討論后，制定呼吸治療專科護士課程體系專家咨詢問卷。依據Likert 5級評分法對課程條目進行賦值，按照非常重要到極不重要進行賦值，分別是非常重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、極不重要(1分)。專家咨詢問卷包括一級指標2項(基礎理論知識，臨床實踐知識)，二級指標10項，三級指標51項。

1.2.3 專家函詢實施方法 本研究共進行2輪專家咨詢。專家咨詢問卷的發放采用面對面問卷和網絡郵件2種形式，非濟南市的專家采用網絡郵件形式，濟南市內的專家進行面對面問卷并當場回收。網絡郵件限期14 d。所有問卷回收完畢，由研究組成員對回收資料意見進行分析整理。指標篩選結合相關專家意見，同時滿足重要性賦值均數≥4.0，變異系數<0.25[5]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件分析數據。專家的一般情況資料采用描述性分析，以頻數、百分比表示；以咨詢問卷的有效回收率表示專家積極系數；權威系數(Cr)表示專家權威程度；各指標重要性賦值均數和標準差表示專家意見的集中程度；專家協調系數(Kendall 7 s W)表示專家意見的協調程度。

2 結果

2.1 專家積極系數 專家積極系數是指體現受邀函詢專家對本項研究關注程度的指標，倘若專家對研究內容具有較高的積極性，則能夠在一定程度上取得研究結果的可靠性。一般以問卷回收率來表示，當問卷回收率>70%時，認為專家有較高積極性[6]。本研究2輪問卷有效回收率均為100%，表明專家對該項研究具有較高積極性，參與度高。

2.2 專家權威程度 Cr表示專家權威系數，是由專家判斷系數(Ca)和專家熟悉程度系數(Cs)計算得出，公式為： Cr=(Ca+Cs)/2，當Cr>0.7時，即認為專家權威系數可接受。本研究計算Cr=0.842，表明具有較高的專家權威系數，研究結果可靠。

2.3 專家協調程度 專家意見協調系數分析專家意見協調程度，用肯德爾和諧系數(W)來表示，W取值0～1，當結果趨近于1時，即為專家意見協調度越好。協調系數P<0.05，表明專家間具有一致性，結果具有較好的可信度[7]。本研究經過2輪專家函詢，專家協調系數經檢驗后顯示具有統計學差異，研究結果的一致性較好。專家意見協調程度具體見表1。

表1 2輪專家意見協調程度

2.4 呼吸治療專科護士培訓課程體系專家咨詢結果

2.4.1 第1輪函詢結果 第1輪包括一級指標2項，二級指標10項，三級指標51項。9名專家(56.25%)提出了9條修改意見，分別存在于二級、三級指標中。專家認為臨床工作中急性呼吸窘迫綜合征為常見病癥，建議將急性呼吸窘迫綜合征單獨列為二級指標，并分設“急性呼吸窘迫綜合征概述”“急性呼吸窘迫綜合征治療原則”“急性呼吸窘迫綜合征的護理”3個三級指標；增加三級指標中的“呼吸對中樞及循環系統的影響”；呼吸機管理中患者呼吸道管理非常重要，建議增加三級指標“呼吸機相關性肺炎的預防”；腫瘤患者晚期多虛弱及病情危重，氣道管理中增加“呼吸道異物的梗阻的急救”的三級指標；臨床患者術后的肺部聽診對肺康復具有重要意義，因此建議增加“肺部聽診”三級指標；肺功能解讀指標中“呼吸生理基礎知識”基礎知識中的“呼吸生理概論”內容重復，建議去掉。第1輪函詢結果整理后，根據專家意見及本研究的指標篩選標準，完成第2輪專家咨詢表，修改后一級指標不變，二級指標增設1項，三級指標削減1項。

2.4.2 第2輪函詢結果 第2輪函詢專家具有較高的一致性，僅對個別條目進行了修改，根據專家意見呼吸治療概述中“呼吸工作范疇”與“呼吸治療小組工作職責內容”部分重復，可合并為一條；血氣分析中“血氣分析概述”與“血氣分析常用指標解讀”部分重復，建議合并為一條，最終確定了呼吸治療專科護士培訓體系，一級指標2項，二級指標14項，三級指標48項，見表2。

表2 呼吸治療專科護士培訓體系相關指標

3 討論

3.1 專家函詢結果分析

3.1.1 專家的代表性和可靠性 函詢專家的選擇對研究結果的可靠性有著直接作用[8]。本研究共選擇了16名專家，分別來自臺灣、湖南、武漢、山西、山東5個省市(區)，有著較高的專業素質，并引領著呼吸治療學科發展方向。

3.1.2 專家積極性 本研究2輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，回收率高。且2輪函詢分別有56.25%、37.50%的專家提出建議，表明函詢專家有著較高的積極性和關心程度。

3.1.3 專家權威性 當Cr>0.70時，視為可接受程度，>0.80時，則說明專家對內容的把握度大。本研究專家函詢的Cr為0.842，表明專家權威程度較高，函詢結果具有可靠性。

3.1.4 專家的協調性 專家意見協調程度反映函詢專家間意見一致性，變異系數與協調系數反映專家意見協調程度。變異系數值越小，協調程度越高。反之，則表示專家對函詢內容意見趨于一致。一級、二級指標協調系數分別為0.476、0.398(P<0.05)，表明專家具有較高的一致性程度、協調程度較高。

3.2 培訓課程指標體系內容分析

3.2.1 呼吸治療專科發展的重要性 呼吸治療為一門新興專業，在歐美等發達國家已形成較為健全的呼吸治療體制[9]。呼吸治療師能在書面醫囑、口頭醫囑或經認可的操作規程指導下進行呼吸生理監測、血流動力學監測、機械通氣及人工氣道的管理、氧療、霧化治療、胸部物理治療、呼吸康復鍛煉、氣管鏡檢查、肺功能檢查、動脈血氣分析、呼吸治療相關儀器的管理、戒煙指導、健康教育等工作。但國內呼吸治療發展較晚，且缺乏規范性、制度性。呼吸治療專業理論和實踐技能需要不斷更新，因此臨床專科培訓顯得尤為重要[10]。但目前國內缺乏呼吸治療專科護士統一標準，特別是腫瘤專業專科護士，腫瘤專科醫院與綜合醫院不同，對呼吸治療培訓的需求也存在差異。經過規范化的理論與實踐培訓，呼吸治療專科護士可以根據呼吸治療操作流程對患者進行規范化、全程化的指導，同時臨床護士經過進行多學科知識的交叉學習，可以更有效地增進各學科之間的協作，更好地為患者提供專業的臨床護理服務[11]。本研究以臨床工作需求為基礎，形成了腫瘤醫院呼吸治療專科護士崗位培訓的課程體系，從理論知識、操作技能涵蓋了作為一名呼吸治療專科護士應具備的能力，與冼燕珊等[12-13]關于呼吸治療師專職工作崗位的設立與實踐方面的研究是一致的。

3.2.2 重視呼吸治療專科護士的專業水平 呼吸治療專科護士來自院內不同科室，在呼吸治療專業方面基礎知識相對薄弱，本次形成的培訓內容具有腫瘤醫院呼吸治療專科護士須具備的專業基礎知識、臨床操作實踐、健康教育等能力，全面系統地反映了呼吸治療專科護士崗位所需的勝任特征。除呼吸治療基礎專業知識，臨床實踐技能知識在培訓方式上除了傳統的講授教學之外，加入了現場操作演示、案例式教學，能夠將臨床疾病相關知識與呼吸治療的培訓教學相整合，提高培訓質量。本課程培訓體系不僅重視護士基礎知識培訓，也重視臨床實踐技能。課程體系涵蓋了呼吸治療的發展歷程、工作范疇，國內外呼吸治療最新的發展概況，呼吸系統解剖、生理、病理基礎知識，呼吸機操作使用和波形判讀，人工氣道的維護、呼吸機的使用、高流量濕化儀的使用、肺功能、霧化吸入技術、呼吸康復技術、戒煙等知識。同時結合腫瘤專科醫院的特色，也增加了慢性阻塞性肺疾病、放射性肺炎等相關專業知識。

總之，本研究采用德爾菲專家函詢法初步構建腫瘤專科醫院呼吸治療專科護士課程培訓體系，為新形勢下呼吸治療專科特別是腫瘤專科特色的護士提供培訓參考，具有較強針對性。但德爾菲法仍受一些主觀因素的影響，本研究結果也具有一定的局限性。課程培訓方案的實施，需要在培訓過程中根據培訓老師和學員的反饋，進行評價及完善。在后續的研究過程中將采用質性研究的方法對培訓學員進行質性訪談，獲取課程培訓體驗，進一步優化課程培訓體系，為呼吸治療專科護士的發展提供更多的思路。