基于循證的個性化出院準備服務在慢性心力衰竭患者中的應用

周宇璇，李三軍，金佳俊，朱宇佳

(江西省人民醫院 江西南昌330000)

慢性心力衰竭(CHF)是常見的心血管疾病，因患者血流動力學負荷增強、炎癥等原因所引起的心肌損傷，最終導致心肌結構、心功能的改變[1]。CHF患者常伴有呼吸困難、體液潴留等癥狀，且病程長，出院后仍需長時間調養，但CHF好發于中老年人群，記憶力衰減、自我管理能力差等因素易引起患者不良心理狀態，影響出院后的護理質量，導致二次傷害，嚴重影響預后[2-3]。有研究表明，基于循證理論是指結合臨床經驗、科研結論、患者期望來制訂護理方案，旨在完善護理方案、整體提高護理質量[4-5]；出院準備服務是臨床中針對慢性病患者所提出的護理理論，通過為其提供心理、生理、社會支持，滿足患者出院后護理需求，減少二次傷害[6-7]。2019年6月1日～2020年7月31日，我們對43例CHF患者行基于循證的個性化出院準備服務，觀察護理效果及患者非計劃性再入院發生情況，為臨床提供參考。現報告如下

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院接受治療的CHF患者86例為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各43例。觀察組男21例、女22例，年齡40～65(50.04±7.81)歲；病程1.5～6.0(3.88±1.10)年。對照組男20例、女23例，年齡42～64(50.10±7.70)歲；病程1.0～6.1(3.70±1.20)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會允許。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理干預。住院期間，對患者進行常規病理常識、護理重點、用藥方法、飲食護理、運動護理，告知家屬出院后監督患者健康行為，定期復查等。

1.2.2 觀察組 采用基于循證的個性化出院準備服務，具體內容如下。①基于循證的個性化護理措施：a.研究前，護士長組織科室護理人員、科室醫生及心理治療師，對CHF患者采用傳統護理方式進行研究探討，結合以往病歷探究造成預后不佳的根本原因并提出針對不同患者的護理改進方案。b.入院時，對患者進行全面生理健康指標檢查，并主動與其交流，了解患者的心理狀態，鼓勵患者表達自己對治療的期望。c.組織科室護理人員對患者的情況進行綜合性分析，并根據其實際情況(病情發展狀況、患者期許、生活方式偏好等)及以往病歷研究制訂個性化護理方案，并征求患者意見。②出院準備服務措施：a.住院期間，充分了解患者身體狀況、應對能力及自我效能感狀況，對其進行針對性CHF治療、護理相關知識的普及；將護理中的注意重點及并發癥危害和處理制作成“健康手冊”，同時記錄用藥劑量、時間等，方便患者出院后的隨時查看。b.了解患者的家庭背景及社會支持情況，對家屬進行CHF疾病誘因、危險因子、護理知識的普及，并告知其觀察患者的心理和生理狀態變化，理解患者可能出現的負性情緒并給予陪伴和支持，同時監督患者遵醫囑、保持健康規律的生活習慣。c.運動鍛練。根據患者臨床診斷和意愿，為其制訂個性化的運動方案。運動強度適中、同時也不會引起氣短胸悶的活動，如爬樓梯、太極等，護理人員在患者住院期間指導其正確鍛煉，并告知患者運動的好處及成功案例，以激勵患者出院后仍能堅持鍛練。d.自我護理能力鍛練。告知患者如何自行檢測體質量、心率、血壓、血糖等基礎身體健康指標，如何正確飲食、禁煙禁酒、禁食辛辣，日常注意保暖、避免感冒，定期復查。兩組護理干預周期均為4周。

1.3 評價指標 ①心功能：檢測兩組護理前后6 min步行距離及左室射血分數(LVEF)，抽取患者護理前后晨起外周血液5 ml，離心后取上層清液備用，采用化學發光法檢測兩組N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)濃度。②自我護理能力：在入院時及出院第2個月，采用自我護理能力測量量表(ESCA)[8]評估兩組自我護理能力，該量表共4個因子、43個條目，分別從自我護理技能、自護責任感、自我概念、健康知識水平進行評估，每項均采用4級評分法，最終得分為每個條目之和，最終得分與受測者的護理能力呈正相關。③生活質量：采用生活質量綜合評定問卷(GQOL-74)[9]調查兩組護理前后的生活質量，包括社交情況、心理功能、軀體功能、生活質量狀況4個維度，分數與患者的生活質量水平呈正相關。④并發癥發生情況：主要包括心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭、猝死。⑤對兩組進行為期6個月的跟蹤隨訪調查，記錄6個月內再次入院治療患者例數。

2 結果

2.1 兩組護理前后心功能指標比較 見表1。

表1 兩組護理前后心功能指標比較

2.2 兩組不同時間ESCA評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間ESCA評分比較(分，

2.3 兩組護理前后GQOL-74評分比較 見表3。

表3 兩組護理前后GQOL-74評分比較(分，

2.4 兩組并發癥及非計劃性再入院情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥及非計劃性再入院情況比較

3 討論

3.1 基于循證的個性化出院準備服務能提高CHF患者的自我護理能力及生活質量 由于CHF病程長，患者的自我護理能力對其病情穩定具有重要作用，基于循證的個性化出院準備服務能全方位提高患者出院后的自我護理意識和護理效果，有利于改善其生活質量[4,10-11]。本研究結果顯示，護理后，觀察組自我護理技能、自護責任感、自我概念、健康知識水平評分均高于對照組(P<0.05)，GQOL-74各維度評分高于對照組(P<0.05)，說明基于循證的個性化出院準備服務對CHF患者行為認知及心理狀態的改善作用更強，體現了基于循證理論及出院準備服務方式雙重護理的積極作用。在基于循證護理中，護理人員強調對以往案例回顧的重要性，如此可發現傳統案例的弊端、針對性不斷完善現有護理制度，從方法上提高護理質量；同時鼓勵患者說出自己的治療期許，能幫助護理人員確定護理方向，使患者樹立目標，增強其自我責任感，提高其治療及護理依從性。在出院準備服務護理中，護理人員則是從多方面加強患者的自我護理能力訓練[12]。CHF病程長、患者需長時間在家療養，出院準備服務護理加強了患者檢測血糖、體質量等技能的訓練，可增強患者出院后的自我護理意識及護理質量[13]；加強對患者本身及社會支持的關注，患者受教育程度、認知水平、偏好均會影響其依從性，社會支持則更多影響患者出院后的生活、護理狀態，根據患者的實際情況制訂個性化護理和健康教育，可整體改善其出院后的護理環境。另外，正確運動、飲食、用藥也是患者出院后自我護理的難點，在基于循證的個性化出院準備服務中，護理人員加強了患者及其主要照顧者(或家屬)關于此類知識的教育，同時健康手冊也方便其自行查閱如何有效改善患者的護理效果。

3.2 基于循證的個性化出院準備服務能改善CHF患者的心功能 本研究結果顯示，觀察組護理后6 min步行距離及LVEF均優于對照組(P<0.05)，說明基于循證的個性化出院準備服務能改善CHF患者的心功能。同時，NT-proBNP是臨床中常見的心功能標志物，心臟具有內分泌功能及泵血功能，B型利鈉肽即為心室所分泌的因子，當機體血容量超負荷、心室壓力增大時，則會裂解為NT-proBNP，從而導致血液中NT-proBNP濃度增加，因此,其血清濃度與機體心臟損傷程度呈正相關[14-15]。本研究結果顯示，護理后，兩組血清NT-proBNP濃度均下降，說明兩組心功能損傷均得到了一定緩解，而觀察組濃度更低，則再次說明基于循證的個性化出院準備服務有利于改善心肌損傷。可能是因為基于循證的個性化出院準備服務能幫助患者更好地規避危險因子，提高治療和護理依從性，有效改善其心理狀態，良好的心態有助于機體功能修復。

3.3 基于循證的個性化出院準備服務能有效降低心力衰竭患者的并發癥發生率及非計劃性再入院率 本研究結果表明，觀察組并發癥發生率、非計劃性再入院率低于對照組(P<0.05)，與患者心功能的改善及自我護理能力的提高密切相關，同時較好的生活質量也能從心理健康層面增強患者的治療信心，整體提高護理效果。

總之，基于循證的個性化出院準備服務可有效降低CHF患者非計劃性再入院率，提高患者預后，值得臨床推廣應用。