基于護患互動、角色扮演的認知干預對維持性血液透析患者自我效能、認知度的影響

曹雪萍，趙衛珠，李 琴

(1.浙江省榮軍醫院 浙江嘉興314000；2.臺州恩澤醫療中心(集團)恩澤醫院；3.嘉興市第二醫院)

慢性腎衰竭是一種由腎小球腎炎、高血壓腎小動脈硬化等引起的腎功能不可逆損傷，可累及機體多種器官的臨床綜合征[1]。維持性血液透析是其主要的替代性療法，可通過滲透、對流等作用清除機體內因腎損傷而殘留的水分、毒素等代謝廢物，調節電解質和酸堿平衡。實踐證明，維持性血液透析可以延長患者的生命，然而長時間反復的透析會打破患者的心理平衡，出現心理障礙，嚴重者還會出現自殺傾向[2]。因此，在后期的護理工作中，應關注對維持性血液透析患者的心理干預。而認知干預從患者的生活、心理、認知等方面有針對性地進行護理，有利于患者獲得良好的預后[3]。本研究主要探討基于護患互動、角色扮演的認知干預對維持性血液透析患者自我效能、認知度的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據患者入院時間，從2018年12月1日～2019年5月31日就診的維持性血液透析患者中隨機選取51例納入對照組；從2019年6月1日～12月31日就診者中隨機選取51例納入實驗組。納入標準：①符合《慢性腎衰竭診療指南》[4]中的診斷標準，處于腎功能代償期、失代償期及腎衰竭期，且具備血液透析指征者；②年齡>18歲者。排除標準：①近期服用抗抑郁藥物或接受其他手術治療者；②心肺功能不全或合并惡性腫瘤者；③存在認知障礙，無法自訴病情者。剔除標準：①研究期間擅自接受其他干預，影響研究結果者；②干預期間出現血紅蛋白嚴重異常、消化道出血、休克等嚴重透析反應，無法繼續研究者。實驗組男28例(54.90%)、女23例(45.10%)，年齡(51.31±4.14)歲；病程(6.01±1.21)年；疾病類型：糖尿病腎病25例(49.02%)，高血壓腎病13例(25.49%)，腎小球腎炎13例(25.49%)。對照組男21例(41.18%)、女30例(58.82%)，年齡(53.26±6.01)歲；病程(5.97±1.65)年；疾病類型：糖尿病腎病23例(45.10%)，高血壓腎病16例(31.37%)，腎小球腎炎12例(23.53%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預3個月后，實驗組剔除1例消化道出血患者，剩余50例有效病例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規血液透析護理。透析前，為患者講解透析流程及注意事項；透析時，嚴密監測患者的生命體征，及時處理并發癥，嚴密巡查透析儀器變化；透析后，嚴密觀察患者的回血情況，并做好記錄。

1.2.2 實驗組 在常規護理基礎上采用基于護患互動、角色扮演的認知干預，具體措施如下。①建立實施小組：聘請資深專家，采用視頻教學或專題講座的形式，向護理人員培訓血液透析專業知識，并明確基于護患互動、角色扮演的認知干預的實施計劃及階段性目標。最后由考核成績達標者加入本次護理團隊。②護患互動計劃的制訂及實施：a.入院時，醫護人員向患者介紹科室基本情況，指導患者醫保的使用及報銷，安撫其緊張不安的情緒。b.建立護患學習小組，由患者主訴病情，表明護理需求，醫護人員制訂治療方案及護理目標。解答患者疑惑，加強患者在護理過程中的參與感與責任感，提高自護意識。c.護理實施過程中，患者配合護理人員工作的同時主動執行自主完成內容。建立“護患互動”微信群，保證護理過程中醫護人員與患者進行順暢溝通，解答患者的疑問。d.加強交流：定期組織患者與醫護人員的交流會，患者可向醫護人員反饋近期治療感受，可與患友之間交流病情，相互鼓勵，提高對自身疾病的知曉度和接納度。可將積極配合治療患者的抗病過程編制為典型病例，向患者宣傳。鼓勵患者發展個人愛好，豐富日常生活，以樂觀向上的心態面對疾病。同時，鼓勵家屬加強與患者的溝通，讓患者感受到家庭的關愛和支持，以緩解消極情緒。e.護理評價：醫護人員與患者共同探討本次護理效果，指出不足之處，及時調整和改進；對于優勢之處，充分總結經驗，用于后續的護理中。③角色扮演：為鞏固患者護理知識及提高其自護能力，科室組織實行護患角色扮演。a.護理人員在對患者進行日常護理時可采用反問的方式，讓患者以醫護人員的角度為其解惑，如動靜脈內瘺的保護方法及注意事項等。b.患者可自發組成自護小組，相互指導血液透析的注意事項，并在治療過程中相互監督，加強自護能力。醫護人員對完成較好的小組進行鼓勵，對效果差的小組加強管理。④出院隨訪：對患者進行隨訪，觀察其預后情況。如出現不良情況，指導及時就醫。

1.3 評價指標 ①治療依從性：于干預前、干預3個月后采用醫院自制的依從性調查表評價。完全依從為患者完全遵循醫囑，按時堅持用藥和透析；部分依從為患者基本遵循醫囑，偶爾不規范治療；不依從為患者在治療過程中不遵照醫囑，甚至中斷治療。治療依從性(%)=(完全依從例數+部分依從例數)/總例數×100%。②心理彈性狀況：于干預前、干預3個月后采用心理彈性量表(CD-RISC)[5]評估患者心理彈性狀況。該量表包括25個項目，從堅韌性、力量、樂觀性3個維度對患者進行評定。采用Likert 5級評定法，0分表示完全不是這樣，4分表示幾乎總是這樣。總分100分，分值越高表明心理彈性水平越好。③認知度：于干預前、干預3個月后采用自我接納問卷(SAQ)[6]進行評估。SAQ包含16個條目，從自我接納、自我評價2個維度對患者進行評價。采用4級評分，每個維度分值為8～32分，該量表總分為16～64分，分值越高表明自我接納程度越高。④疾病知曉率：采用疾病知曉率調查問卷評估。該問卷包含20個項目，采用5級評分，總分100分。評價標準：≥90分為完全知曉，60～89分為部分知曉，<60分為不知曉。知曉率(%)=(完全知曉例數+部分知曉例數)/總例數×100%。⑤自我效能感：于干預前、干預3個月后采用一般自我效能感量表(GSES)[7]評估患者的自我效能水平。該量表從10個條目對患者的自信心進行評定。采用4級評分，完全不正確計1分，完全正確計4分，總分10～40分，分數越高表明自我效能感越好。評價標準：≥31分表示自我效能感高，21～30分表示自我效能感偏高，11～20分表示自我效能感偏低，<11分表示自我效能感很低。

2 結果

2.1 兩組干預前后治療依從性比較 見表1。

表1 兩組干預前后治療依從性比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后CD-RISC評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后CD-RISC評分比較(分，

2.3 兩組干預前后SAQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SAQ評分比較(分，

2.4 兩組干預前后疾病知曉率比較 見表4。

表4 兩組干預前后疾病知曉率比較[例(%)]

2.5 兩組干預前后GSES評分及自我效能感水平比較 見表5。

表5 兩組干預前后GSES評分及自我效能感水平比較

3 討論

慢性腎衰竭是各種慢性腎病持續進展的結果，病因包括

原發性與繼發性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化等[8]。有研究顯示，近年來我國慢性腎衰竭的年發病率為0.3‰，且呈上升趨勢[9]。血液透析是目前臨床上治療慢性腎衰竭的主要手段，即通過體外透析器替換出血液中積蓄的毒素和水分，并補充堿基以替代腎臟的排泄功能[10]。長期血液透析帶來的一系列不良反應及沉重的經濟負擔，會誘發患者產生焦躁、自卑、抑郁等心理問題。而基于護患互動、角色扮演的認知干預，有利于患者對自身疾病的了解，樹立正確的自我價值觀，可改善患者預后。

長期的血液透析治療會改變患者的生活方式、社會地位及家庭角色，加之沉重的經濟負擔，嚴重影響患者的治療依從性[11]。本研究結果顯示，干預后，實驗組治療依從性高于對照組(P<0.05)。可能與干預過程中鼓勵患者加強與家屬的聯系有關。家庭的支持與關愛可有效降低患者因長期治療帶來的沉重的自我感受負擔，幫助患者重新確立其家庭角色，從而積極主動地配合治療[12]。同時通過醫患角色轉變及成立自護小組的方式，可鞏固加深患者的自護知識，患者相互監督可規范其治療依從性行為，有利于預后。

此外，給予患者基于護患互動、角色扮演的認知干預可提高其心理彈性水平。在本次干預過程中，建立“護患互動”交流群和定期召開醫患交流會的方式，可實現醫護人員為患者提供不同治療階段的心理疏導，緩解其不良情緒，樹立對生活的信心。這表明適當、合理的心理疏導和共情，可以降低患者在治療過程中的應激反應，提高對外界環境的適應能力[13]。有研究表明，良好的心理彈性水平可提高患者的認知能力，而認知度與其預后呈正相關關系[14]。患者通過醫護人員、微信群及互動小組等途徑，不斷了解慢性腎衰竭，逐漸認識和接納自我，糾正扭曲的思想，保持良好的心態[15]。本次干預過程中，患者全程配合醫護人員參與疾病治療方案制定的過程，加強其對自身疾病的認識。在與互動小組成員探討血液透析的操作流程及注意事項時，對相關自護知識進一步加深鞏固。這些措施均可加強患者對慢性腎衰竭的認知度，消除恐懼。

自我效能是個體在特定情境中，從事某種行為并取得預期效果的能力，也體現了個體戰勝困難的信念和決心[16]。本次干預中，將治療效果良好的患者的抗病經歷作為典型案例與患者分享，激發患者與疾病抗爭的斗志與決心。同時，鼓勵患者發展個人愛好，積極追求豐富多彩的生活，激發抗病潛能，規范自身行為。而合理有序的行為管理和不斷激發的抗病潛能，又可反作用于患者本身，使其獲得良好的自我效能[17]。

綜上所述，基于護患互動、角色扮演的認知干預有利于維持性血液透析患者獲得良好的預后，能夠改善其治療依從性、心理彈性，提高對自身和疾病的認知度及自我效能感。