前瞻性預(yù)判護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)療法在內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影患者中的應(yīng)用

吳薇薇，李愛(ài)美，庹青華

(東莞康華醫(yī)院 廣東東莞523080)

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是臨床微創(chuàng)治療胰膽管的重要方法之一。由于ERCP內(nèi)鏡操作復(fù)雜，應(yīng)告知患者ERCP的目的、必要性，ERCP對(duì)胃腸具有強(qiáng)烈刺激性，多數(shù)患者易產(chǎn)生恐懼心理[1]。有研究顯示，患者心理狀態(tài)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信任程度可影響機(jī)體十二指腸乳頭平滑肌活動(dòng)度，甚至手術(shù)成功概率[2]。此外，術(shù)后并發(fā)癥也是臨床關(guān)注重點(diǎn)。前瞻性預(yù)判護(hù)理強(qiáng)調(diào)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，是根據(jù)患者具體情況，分析其可能出現(xiàn)的不良事件，進(jìn)而積極采取預(yù)防措施的臨床干預(yù)方法；音樂(lè)療法是我國(guó)新興邊緣學(xué)科，亦是臨床較為重視的輔助干預(yù)手段，運(yùn)用音樂(lè)所獨(dú)有的生理、心理效應(yīng)，使患者通過(guò)沉浸音樂(lè)旋律、經(jīng)歷音樂(lè)體驗(yàn)，達(dá)到消減心理障礙、減輕負(fù)性情緒的目的[3-4]。2018年2月1日～2020年10月1日，我們對(duì)39例ERCP患者應(yīng)用前瞻性預(yù)判護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)療法，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2020年10月1日收治的82例ERCP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ERCP適應(yīng)證者；②自愿接受ERCP，并簽署知情同意書(shū)者；③意識(shí)、智力均正常，可正常溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善者；②依從性低者；③存在音樂(lè)易感癲癇癥或?qū)β曇舢惓Ｃ舾姓摺ｋS機(jī)將患者分為對(duì)照組43例和觀察組39例。對(duì)照組男19例、女24例，年齡45～60(52.12±2.15)歲；疾病類型：膽總管結(jié)石39例，膽管良惡性狹窄4例。觀察組男21例、女18例，年齡44～60(52.63±1.29)歲；疾病類型：膽總管結(jié)石36例，膽管良惡性狹窄3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，協(xié)助患者行常規(guī)檢查，日常查房，主動(dòng)與患者溝通，耐心疏導(dǎo)其負(fù)性情緒，同時(shí)做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，以提高患者ERCP認(rèn)知度、治療依從性。觀察組采用前瞻性預(yù)判護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)療法，具體措施如下。

1.2.1 前瞻性預(yù)判護(hù)理 成立前瞻性預(yù)判小組，列出可能出現(xiàn)的問(wèn)題、明確干預(yù)措施。①術(shù)前預(yù)判護(hù)理：多數(shù)患者對(duì)ERCP心存顧慮，因此,護(hù)理人員要耐心、細(xì)致詢問(wèn)患者擔(dān)憂的問(wèn)題，根據(jù)問(wèn)題針對(duì)性解除顧慮；耐心講解ERCP術(shù)前注意事項(xiàng)、準(zhǔn)備內(nèi)容，介紹手術(shù)流程、既往成功案例，以提高患者對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信任度。根據(jù)患者身體素質(zhì)、既往病史及危險(xiǎn)因素，給予有效評(píng)估、干預(yù)；對(duì)既往存在胰腺炎的患者，遵醫(yī)囑給予抑制胰腺分泌藥物；對(duì)焦慮情緒明顯患者，指導(dǎo)其做肌肉放松法、腹式深呼吸等放松訓(xùn)練；指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練、術(shù)中姿勢(shì)，以確保手術(shù)流程順利進(jìn)行，減輕患者痛苦；術(shù)前預(yù)防性給予奧曲肽，以預(yù)防急性胰腺癌。②術(shù)中預(yù)判護(hù)理：選擇技術(shù)過(guò)硬的醫(yī)生，以減少術(shù)中造影、插管次數(shù)；術(shù)中控制造影劑總量和注入速度，以降低急性胰腺炎、膽管炎等發(fā)生率；嚴(yán)格消毒醫(yī)用器械，預(yù)防患者交叉感染；嚴(yán)密觀察患者面色、各項(xiàng)指標(biāo)，提前備好搶救物資，避免患者出現(xiàn)窒息等情況；控制操作力度，避免力度過(guò)大致患者出血過(guò)多，同時(shí)預(yù)防術(shù)后穿孔。③術(shù)后預(yù)判護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物，以緩解術(shù)后疼痛；定期檢測(cè)患者血常規(guī)、尿淀粉酶等，直至指標(biāo)恢復(fù)正常，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎；若患者術(shù)后確診急性胰腺炎，給予解痙、進(jìn)食、補(bǔ)液、胃腸減壓等護(hù)理干預(yù)，同時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素、胃腸外營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后3 d預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)給予抑酶、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，預(yù)防膽道感染；術(shù)后12 h禁食，根據(jù)患者病情程度從流質(zhì)飲食變?yōu)榘肓髻|(zhì)飲食，最后至低脂飲食，囑患者少量進(jìn)食，避免加重胰腺負(fù)擔(dān)。補(bǔ)液期間，若患者存在心肺腎功能不全，嚴(yán)格限制滴速(<40滴/min)、輸液總量，避免發(fā)生心力衰竭或腎衰竭。

1.2.2 音樂(lè)療法 建立均為器樂(lè)曲的音樂(lè)曲庫(kù)，以美國(guó)音樂(lè)治療協(xié)會(huì)(AAMT)推薦為主，包括世界名曲、大自然背景音樂(lè)、中國(guó)古典樂(lè)、放松純音樂(lè)等。所選曲目均不含戲劇和歌曲，且已排除歌詞混雜等音樂(lè)。歌曲確定后，由護(hù)士幫患者在手機(jī)上下載音樂(lè)曲庫(kù)，并交由患者使用。術(shù)前1 d～術(shù)后3 d，每日8:00前、午餐后及21:00～23:00實(shí)施音樂(lè)療法，3個(gè)時(shí)間段每次30 min；手術(shù)期間全程播放音樂(lè)，術(shù)后根據(jù)患者具體情況設(shè)置每日傾聽(tīng)音樂(lè)時(shí)間，每次音樂(lè)聆聽(tīng)音量<30 dB，且播放音樂(lè)以柔和、適宜、優(yōu)美、和諧等為主。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間)、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(收縮壓、舒張壓、心率)。②負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)[5-6]評(píng)估兩組手術(shù)前后焦慮、抑郁情緒，SAS、SDS由20個(gè)條目構(gòu)成，以1～4分為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，滿分80分，評(píng)分越高表示焦慮、抑郁程度越高。③并發(fā)生癥發(fā)生情況：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如穿孔、急性胰腺炎、膽道感染、高淀粉酶血癥、消化道出血等。④護(hù)理滿意度：采用自制圍術(shù)期護(hù)理滿意度量表，Cronbach′s α、內(nèi)容效度分別為0.90、0.94；圍術(shù)期護(hù)理滿意度量表以健康教育、工作能力、關(guān)系與溝通、服務(wù)態(tài)度4項(xiàng)內(nèi)容構(gòu)成，每項(xiàng)滿分100分，以滿意(≥85分)、一般滿意(≥60分)、不滿意(<60分)為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，由患者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿意度(%)=(滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

ERCP具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但因其手術(shù)難度高，屬侵入性操作，故易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。前瞻性預(yù)判護(hù)理是一種超前護(hù)理，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判，前瞻性提供相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，以期最大限度降低風(fēng)險(xiǎn)，保障治療效果[7-8]。護(hù)理期間，護(hù)理人員根據(jù)患者實(shí)際制訂各種規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施，具體包括：①對(duì)既往存在胰腺炎的患者，遵醫(yī)囑給予抑制胰腺分泌藥物；②術(shù)前實(shí)施階段俯臥位訓(xùn)練，以確保ERCP順利進(jìn)行；③術(shù)前預(yù)防性給予奧曲肽，以預(yù)防急性胰腺癌；④術(shù)中控制操作力度，避免力度過(guò)大致患者出血過(guò)多或預(yù)防術(shù)后穿孔；⑤術(shù)后12 h禁食，囑患者少量進(jìn)食，避免加重胰腺負(fù)擔(dān)。此類前瞻性干預(yù)措施均以保障手術(shù)順利進(jìn)行及降低術(shù)后發(fā)癥概率為目標(biāo)，以期保障或提高ERCP患者治療效果，縮短術(shù)后住院時(shí)間[9-10]。

實(shí)施ERCP患者缺乏手術(shù)流程、風(fēng)險(xiǎn)、治療效果等相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，且患者易受術(shù)間插管、陌生環(huán)境等因素影響，產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮、緊張等負(fù)性情緒；該情緒可誘發(fā)Oddis括約肌痙攣，影響插管成功概率；加之插管易對(duì)患者胃腸道造成嚴(yán)重刺激，引發(fā)惡心、嘔吐等不適，故患者精神狀態(tài)更為緊張，難以進(jìn)行手術(shù)。音樂(lè)療法是一種新型輔助護(hù)理方法，可調(diào)節(jié)患者身心狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體舒適感，進(jìn)而加快術(shù)后康復(fù)速度[11-12]。有研究顯示，音樂(lè)療法對(duì)鎮(zhèn)痛具有一定療效，可有效提高垂體腦咖肽濃度(垂體腦咖肽可抑制疼痛)，達(dá)到良好緩解疼痛的作用[13]。同時(shí)，不同旋律、類型、速度的音樂(lè)均可對(duì)機(jī)體感官造成不同程度的影響，如鎮(zhèn)靜安定、興奮愉悅、舒適輕松等。這是因聲音頻率、音壓可引發(fā)患者心理反應(yīng)，使人隨音樂(lè)自然產(chǎn)生聯(lián)想。有資料顯示，適當(dāng)音樂(lè)有利于降低機(jī)體自主神經(jīng)活動(dòng)性，提高迷走神經(jīng)的活動(dòng)性，且悠揚(yáng)、舒緩音樂(lè)可調(diào)節(jié)人體循環(huán)系統(tǒng)，減慢心率，維持血壓平穩(wěn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后收縮壓、舒張壓、心率均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，且觀察組術(shù)后SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明前瞻性預(yù)判護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)療法可穩(wěn)定ERCP患者術(shù)間情緒，維持血壓平穩(wěn)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。這與王冠等[14]研究的防范性干預(yù)利于降低不良事件概率，保障或提高術(shù)后治療效果的結(jié)論接近；同時(shí)與彭廷云等[15]表示的優(yōu)美音樂(lè)能緩解患者心理障礙及緊張、焦慮情緒，促進(jìn)心理健康及疾病恢復(fù)的結(jié)論一致。前瞻性預(yù)判護(hù)理通過(guò)指導(dǎo)患者行放松、吞咽動(dòng)作訓(xùn)練等干預(yù)措施提高術(shù)間舒適性，音樂(lè)療法則利用優(yōu)美音樂(lè)緩解患者緊張情緒；二者聯(lián)合可緩解患者緊張情緒，維持其術(shù)中血壓平穩(wěn)，進(jìn)而保障ERCP順利進(jìn)行。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明前瞻性預(yù)判護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)療法可有效降低ERCP患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理滿意度。前瞻性預(yù)判護(hù)理不同于常規(guī)護(hù)理“出現(xiàn)問(wèn)題-解決問(wèn)題”的傳統(tǒng)模式，而是以人為本，全方位評(píng)估患者的病情，并制訂前瞻性預(yù)判干預(yù)方案，降低其不良事件發(fā)生率，從而保障ERCP效果。此外，音樂(lè)療法能起到輔助護(hù)理作用，幫助患者消除心理障礙，維持其心理健康。

綜上所述，前瞻性預(yù)判護(hù)理聯(lián)合音樂(lè)療法可緩解ERCP患者應(yīng)激反應(yīng)，維持血壓、心率穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高其護(hù)理滿意度。