健康信念模式聯合營養(yǎng)支持對穩(wěn)定期COPD老年患者自我效能及呼吸狀況的影響

張玲玲，徐建如，錢湘云

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226001)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年常見慢性基礎病之一，根據病情進展及狀態(tài)，可將其分為急性期COPD及穩(wěn)定期COPD[1]。急性期患者需要對癥給予物理、藥物治療，穩(wěn)定期患者則多為門診隨訪療養(yǎng)，其自我管理水平和康復訓練依從性是促進疾病良好轉歸的重要因素[2]。穩(wěn)定期COPD自我管理行為的規(guī)范性依賴其自我效能及健康素養(yǎng)的提高，高質量的健康管理可降低其再住院及急性加重概率。健康信念模式的本質是從根本上幫助患者及家屬建立疾病及危險因素的正確認知，從而全面提升其主觀能動性，同時根據患者心境變化提供心理輔助，幫助患者堅定信念、戰(zhàn)勝疾病[3]。另外，營養(yǎng)支持是COPD患者康復期不可忽視的重要環(huán)節(jié)，可在改善營養(yǎng)狀況的同時促進其呼吸、肺功能的改善[4]。但目前研究多僅重視上述措施的單一作用，關于其聯合作用效果并無報道。2020年6月1日～12月31日，我們對38例處于穩(wěn)定期的COPD患者實施健康信念模式聯合營養(yǎng)支持，旨在探討其對患者自我效能及呼吸狀況的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的COPD患者76例為研究對象。納入標準：①符合2007年中華醫(yī)學會制定的COPD診斷標準且經臨床診斷確診[5]者；②處于疾病穩(wěn)定期者；③年齡≥60歲者。排除標準：①合并其他嚴重肺部疾病、高血壓、心臟病等疾病者；②存在智力、認知障礙者；③病情危重無法配合研究者；④符合本院醫(yī)學倫理委員會批準標準且簽署知情同意書者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各38例，對照組男23例、女15例，年齡60～83(66.04±1.96)歲，病程1～11(7.24±1.03)年；觀察組男21例、女17例，年齡63～81(65.98±2.02)歲，病程1～11(7.18±1.10)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采取病情觀察、呼吸訓練、不良反應監(jiān)測、心理干預等常規(guī)護理措施。觀察組實施健康信念模式聯合營養(yǎng)支持，具體措施如下。

1.2.1 健康信念模式 ①幫助患者感受威脅：a.護理前，通過一般資料調查表了解患者基本情況、健康水平，為患者介紹年齡、家族、生活環(huán)境、日常習慣等因素對COPD發(fā)病及進展的影響，告知患者吸煙是COPD的獨立危險因素，使其明確吸煙對身體健康的危害，充分意識到疾病相關因素的重要性，從而進一步深入了解自身病情。b.通過一對一健康教育為患者詳細講解COPD病因病機、臨床癥狀、治療/護理策略和周期、理想預后效果等相關內容，幫助其建立正確認知。要求全部患者均參加科室內部每周1次的集體健康講座，講座中通過病例講解、視頻播放等方式讓患者意識到COPD對其生命安全的威脅，全面提高其治療、護理依從性。②幫助患者建立希望：a.為患者介紹健康生活方式的維持方法及對疾病康復的有利作用。每周定期開展戒煙指導教育，組成患友互相監(jiān)督小組，提高患者戒煙積極性。提醒患者及時補充水分及長時間的低流量吸氧，督促其按時參加腹式、縮唇呼吸訓練及全程輕度有氧呼吸操。結合成功康復病例的講解，使患者明確呼吸訓練及健康的生活方式可有效改善呼吸功能及病情，繼而提高依從性。b.護理人員主動與患者建立良好溝通，積極了解患者護理、治療過程中面對的難點問題及疑惑，及時為其提供針對性的心理疏導及操作指導，幫助患者解決疑惑。③個體化護理：護理人員結合患者一般資料、病例及檢查報告，針對其家庭照顧者情況、受教育程度、身體健康狀況為其提供更具針對性的健康教育，幫助其建立生活信心并促進疾病康復。

1.2.2 營養(yǎng)支持 定期進行血常規(guī)檢查，檢驗其血液中鉀、鈉等微量元素水平，并根據結果給予適量補充。采用Harris-Benedict公式為患者計算其每日所需基礎代謝，根據結果制訂飲食方案，保證每日能量攝入及營養(yǎng)均衡，并維持其攝入營養(yǎng)水平高于基礎代謝所需的10%。為患者提供個性化飲食及營養(yǎng)指導，按照固定比例分配其攝入食物中的營養(yǎng)成分，糖類、脂肪類、蛋白質類占比分別為50%、35%、15%。指導患者多進食新鮮的瓜果蔬菜，盡量避免油膩、生冷、含糖量過高及高熱量食物，遵循少量多餐原則以促進病情的康復。若患者護理過程中存在嚴重營養(yǎng)不良癥狀，可根據自身實際狀況給予氨基酸、白蛋白等營養(yǎng)物質額外注射。

1.3 觀察指標 ①自我效能感：采用翻譯并簡化的COPD自我效能量表(原量表1991年編制)評估兩組護理前后自我效能感，該量表包括5個維度及總分，共6個方面，共計條目31條，各維度均采用1～4級評分法，分數越高提示患者對應維度自我效能感越強[6]。②呼吸功能：分別于護理前后監(jiān)測兩組動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、第一秒用力呼氣容積占其預計值的百分比(FEV1/FVC%)，以評估其呼吸功能。③呼吸訓練依從性：分為按時、偶爾、從不3個等級，比較兩組腹式、縮唇呼吸及呼吸操訓練依從性。依從性(%)=(按時例數+偶爾例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組護理前后自我效能感評分比較 見表1。

表1 兩組護理前后自我效能感評分比較(分，

2.2 兩組護理前后呼吸功能比較 見表2。

表2 兩組護理前后呼吸功能比較

2.3 兩組呼吸訓練依從性比較 見表3。

表3 兩組呼吸訓練依從性比較[例(%)]

3 討論

據一項調查指出，COPD作為臨床最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，致死率也顯著升高[7]。隨著中國人口老齡化步伐的加快，COPD發(fā)病率始終居高不下，除遵醫(yī)囑規(guī)律用藥外，患者、照顧者及護理人員間配合的作用也不容忽視[8]。大多數COPD患者在急性發(fā)作期服藥后呼吸狀況得到改善，隨之進入穩(wěn)定期，但該階段患者肺功能和呼吸水平并未完全恢復，此時科學的護理配合及患者自身遵醫(yī)行為對疾病預后的影響尤為顯著。COPD穩(wěn)定期患者身體免疫力尚處于降低水平，復發(fā)風險較高，若未及時加以干預及控制，存在疾病進一步惡化風險[9]。

霍克巴姆在探索全面、優(yōu)質護理服務方式的過程中提出健康信念模式的概念，該模式的核心為患者自身實際狀況，針對不同個體的差異問題做出針對性反饋護理，幫助其建立危機意識及生活希望[10-11]。本研究結果顯示，護理后，觀察組情感波動、呼吸管理、環(huán)境適應、體力活動、安全行為各維度自我效能感均高于對照組(P<0.01)。分析其原因可能包括以下幾點：①既往COPD穩(wěn)定期患者護理的健康教育、心理疏導等多為“填鴨”式灌輸，護理人員單純傳遞思想而忽視患者的深入理解，患者并未充分意識到自身病情威脅及健康行為對其生命安全的影響，病情的遷延及反復也會降低患者的治療及康復信心，故其自我效能感嚴重降低[12]。②健康信念模式通過患友交流、護士鼓勵等模式強化溝通，提高依從性的同時對焦慮、抑郁情緒可起到一定預防作用，全面提升患者的自我效能。此外，觀察組腹式、縮唇呼吸及呼吸操訓練依從性均高于對照組(P<0.05)，與劉錦凱等[13]研究結果類似，進一步說明健康信念模式幫助患者建立了對疾病及康復訓練的正確認知，患者明確呼吸訓練對其康復及預后的影響，從而化被動為主動，積極參與至日常護理訓練中。

馬黃鋼等[14]研究中對COPD患者實施護理干預的基礎上配合營養(yǎng)支持，患者療效得到提升，各項呼吸指標也得到改善。營養(yǎng)不良被認為是穩(wěn)定期COPD患者出院30 d再住院率、急性發(fā)病率和病死率提高的獨立危險因素。國外的穩(wěn)定期COPD患者中50%以上存在營養(yǎng)不良，而我國中老年COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達60%，且隨年齡增大該風險也顯著提高[15]。歐洲最新發(fā)表的營養(yǎng)不良相關診斷標準中提出，營養(yǎng)評估、篩查有利于提前識別、干預存在營養(yǎng)不良風險的患者，然而并未針對疾病進展不同階段的COPD患者形成統(tǒng)一、明確的營養(yǎng)干預措施[16]。本研究為確保患者能量平衡及營養(yǎng)水平穩(wěn)定，在健康信念模式基礎上配合營養(yǎng)支持，有效促進患者交感神經的興奮，最終起到呼吸調節(jié)的重要作用。本研究結果顯示，護理后，觀察組PaO2、FEV1/FVC%、FEV1改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)，再次證實營養(yǎng)支持在改善COPD患者呼吸功能及肺功能方面具有積極意義。

綜上所述，穩(wěn)定期COPD老年患者接受健康信念模式聯合營養(yǎng)支持效果顯著，可有效提升其各項呼吸訓練依從性及自我效能水平，起到改善呼吸功能的重要作用，值得推廣及應用。