馬凡氏綜合征個案1例

黃 敏，劉姿麟，劉玉敏，范馨心，雷依齊，司曉云

馬凡氏綜合征(marfan′s syndrome)又名蜘蛛指(趾)綜合征，屬于一種先天性遺傳性結締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，以FBN1基因突變類型較多，常有家族史[1]，主要累及骨骼、眼和心血管系統[2-3]。心血管方面表現為大動脈中層彈力纖維發育不全，主動脈或腹總主動脈擴張，形成主動脈瘤或腹總主動脈瘤，主動脈擴張到一定程度后，將導致破裂死亡。目前，公認的馬凡氏綜合征診斷標準①家族史，家族中有確診的馬凡氏綜合征病人，分析家譜應符合常染色體顯性遺傳規律；②眼部病變，晶體韌帶松弛，晶狀體脫位或半脫位，高度近視，視網膜剝離等；③心血管病變，主動脈根部增寬，升、降主動脈擴張或發生主動脈夾層動脈瘤，主動脈關閉不全及二尖瓣脫垂等；④骨骼異常，蜘蛛樣指(趾)，脊柱側凸、后凸、雞胸、硬脊膜膨出等。符合上述4項標準中的兩項或兩項以上者，可診斷為馬凡氏綜合征[4-5]。

1 臨床資料

病人，女，64歲，因“反復胸悶、氣促半年，加重伴腹脹4余天”于2021年6月1日由急診收治入院。半年前出現胸悶、氣促不適，有夜間陣發性呼吸困難，伴有咳嗽、咳痰、腹脹、呃逆不適，痰為黃色粘液痰，量不多易咳出，無明顯胸痛、咳嗽、咳痰、心悸等不適，就診于“某地市級人民醫院”，查“心臟彩超”提示“全心增大、左室后壁及側壁活動幅度稍減低、主動脈瓣鈣化、狹窄并關閉不全，肺動脈瓣中度反流，二、三尖瓣輕度反流”，考慮“慢性心力衰竭、冠心病?”經治療后好轉出院。4 d前再次出現上述不適，癥狀加重伴有腹脹不適，為求診治入院。既往高血壓史10年，未正規治療。家族中否認與疾病相關的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史家庭成員，但觀察病人一子一女，顴骨均外突，指趾較修長，無明顯蜘蛛指趾表現。

查體：身高156 cm，雙手伸展位長度166 cm，左上肢長88 cm，右上肢長88 cm，頂臀長63 cm，下肢長70 cm。顴骨外突，耳大，長頭面窄。心前區無隆起，心界擴大，心尖部可聞及收縮期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區可聞及舒張期吹風樣雜音。雙手指細長，呈蜘蛛指樣改變。雙下肢閉合欠佳，呈“O”型生長，雙腳趾細長呈蜘蛛趾樣改變。特殊查體：視力，左0.5，右0.4；病人裂隙燈下眼底檢查晶狀體、視網膜、角膜未見異常。散瞳后眼底檢查未見異常。詳見圖1～圖3。

圖1 直立雙手展開位圖

圖2 平臥右側平視圖

圖3 平臥伏視圖

輔助檢查：主動脈CT血管造影(CTA)增強掃描提示升主動脈擴張；左側骼總動脈動脈瘤形成；腹腔干起始處狹窄，主動脈及冠狀動脈硬化(見圖4)；超聲提示升主動脈增寬，主動脈瓣鈣化并關閉不全(重度)，左側髂總動脈瘤(見圖5、圖6)。

圖4 增寬的升主動脈超聲圖

圖5 主動脈CTA增強掃描圖

圖6 增大的心臟超聲圖

跟蹤隨訪：因病人家庭及個人原因，病人及家屬拒絕進一步完善相關基因檢查，未行左側髂總動脈瘤介入治療，要求藥物保守治療。出院后電話隨訪，病人目前繼續口服減少血管容量及減慢心率藥物，繼續調節血壓治療，自訴相關癥狀較就診時減輕，無其他相關并發癥。病人的家屬因個人原因，未按醫生指導進一步行心臟超聲、主動脈及冠狀動脈造影檢查、基因相關檢查。

2 討 論

馬凡氏綜合征是一種涉及多系統的疾病，臨床多以眼、骨骼、心血管系統的癥狀或體征為首要表現[6-7]。作為一種常染色體顯性遺傳性疾病，可分為完全性或不完全性。本例病人未發現近視、白內障、晶狀體脫位等，這與常見的眼部相關表現不符，但是查體四肢細長，蜘蛛指(趾)，雞胸，指間距大于身長，雙手下垂過膝，上半身長于下半身。這些體貌特征符合該綜合征骨骼發育異常的相關表現。除此之外，存在瓣膜反流、左側髂總動脈瘤、升主動脈擴張、腹腔干起始狹窄等心血管系統的癥狀、體征。這與該疾病中心血管系統的表現相吻合。家族史是診斷該疾病的一條重要線索，但該病人否認家族中有此類相關疾病病人，僅觀察其子女有顴骨外突的臨床表現，但無蜘蛛指(趾)等其他表現。該疾病雖為顯性遺傳，但臨床表現各異，可表現為不同類型。本例病人主要為骨骼及心血管系統的相關表現，無明顯眼部病變特征，屬于不完全性，體現了該疾病臨床表現的多樣性。

該疾病以眼、骨骼、心血管3大系統癥狀為主要表現，但也在此基礎上合并腦梗死、蛛網膜下隙出血、心肌梗死等相關疾病，使癥狀不典型病人的診斷變得困難。本例病人，既往曾就診于多家醫院，均只考慮到了心臟問題，但此類疾病對病人危害最大的是主動脈系統的病理變化，尤其是胸、腹主動脈瘤，一旦出現夾層或破裂往往是致死性的。此病人就診時有腹脹，再結合其體貌特征，首先要考慮的就是該疾病。因為該疾病涉及到瓣膜或升主動脈可以有胸悶、氣促等心力衰竭表現，涉及到胸、腹主動脈瘤時可以產生壓迫的相關臨床表現。馬凡綜合征的相關文獻提示[8-12]，90%以上的報道多與胸腹主動脈動脈瘤相關[12-14]。有文獻報道病人以腹部不適為主要表現就診，當時醫生不能準確考慮主動脈瘤的形成并且有破裂出血的可能，最終經過尸體解剖發現主動脈破裂殘端，故臨床醫師需提高警惕[9]。明確診斷后，需要注意監測血壓、掌握血壓的規律、注意加強營養支持、建立良好的生活方式、病后管理及隨訪、定期復查等。相關文獻還報道了一部分病人存在繼發腦血管疾病情況，但一般均提示預后不良[11]。針對該類病人目前的治療方法為血管內介入手術及藥物保守治療[10]，但也有文獻報告有望通過基因檢測明確診斷后，通過基因治療改變病人疾病進程[3，6，15]。

綜上所述，馬凡氏綜合征是一個涉及多系統的疾病，可有多種表現形式，對于基層醫師，由于條件限制，不能開展基因監測，對于此類病人，尤其是臨床表現不典型時，要提高認識、拓寬思路、及時診斷，避免心血管系統相關并發癥的發生。