加速康復外科理念護理對膽囊結石合并肝外膽管結石患者術后康復進程及并發癥的影響

孔倩倩，程麗萍

（1.平邑縣人民醫院肝膽疝血管外科，山東臨沂 273300；2.濟寧市兗州區人民醫院消化內科，山東濟寧 272100）

膽囊結石合并肝外膽管結石是一種常見的膽石癥，多伴有反復發作的膽管炎癥，持續發展會導致肝功能損害，對患者身體健康造成嚴重威脅。臨床對于膽囊結石合并肝外膽管結石多采用手術治療，但因患者病情較為復雜，手術操作難度及創傷均較大，手術風險較高，臨床需加強護理，以使患者安全度過圍術期[1-2]。加速康復外科（ERAS）理念最早由丹麥學者Kehlet 教授提出，是指在圍術期采用各種優化措施減輕患者應激反應，從而提升康復質量[3]。近年來，ERAS理念在泌尿外科、胃腸外科等多個學科中得到廣泛應用，在降低并發癥、縮短住院時間等方面具有明顯效果，但在肝膽外科中的應用時間較短[4]。基于此，本研究選取本院2019 年5 月—2022 年6 月收治的78 例膽囊結石合并肝外膽管結石患者為對象，通過分組對照，探究ERAS 理念護理在其手術中的應用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的78 例膽囊結石合并肝外膽管結石患者為研究對象。納入標準：年齡18～75 歲；經X線、CT 等檢查診斷為膽囊結石合并肝外膽管結石；均實施腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石+T 管引流術，且為擇期手術；術前肝功能Child-Pugh 評級A、B 級；患者或家屬自愿簽署《受試者知情同意書》。排除標準：合并其他膽囊或肝臟系統病變者；診斷為肝內膽管結石者；既往有膽道或肝臟手術史者；患有嚴重膽道感染者；心、肺、腎等嚴重功能不全者；患有精神病或存在認知障礙者。本研究經院醫學倫理委員會批準。按隨機數字表法將所有患者分為對照組（n=39）、觀察組（n=39）。對照組男25 例，女14 例；年齡25～72歲，平均年齡（46.94±9.43）歲；肝功能Child-Pugh 評級：A 級21 例，B 級18 例；體質量指數19.5～29.1 kg/m2，平均體質量指數（23.64±1.92）kg/m2。觀察組男28例，女11 例；年齡27～69 歲，平均年齡（48.02±9.96）歲；肝功能Child-Pugh 評級：A 級19 例，B 級20 例；體質量指數19.1～28.8 kg/m2，平均體質量指數（23.45±1.94）kg/m2。比較兩組患者的各項一般資料，組間差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫師完成術前評估、術前檢查及手術治療。

對照組采用常規護理。具體如下：（1）術前護理。常規口頭宣教及術前指導；術前一晚清潔灌腸，術前禁食12 h，禁飲6 h；留置胃管、尿管。（2）術中護理。麻醉方式為全麻，常規保溫，輸液、沖洗液溫度與室溫一致。（3）術后護理。采用靜脈鎮痛泵鎮痛；術后24～48 h 拔除胃管、導尿管，48 h 后拔除腹腔引流管；無限制輸液；根據患者意愿下床活動，肛門排氣后進食，為其準備少量流質食物；根據病情進行霧化吸痰。術后7 d 復查無異常即可安排出院。

觀察組采用ERAS 理念護理。具體如下：（1）術前護理。制作專用健康教育手冊，詳盡告知患者手術流程、ERAS 項目及目的；指導患者通過吹氣球、腹式呼吸等練習提升呼吸功能，預防術后呼吸系統并發癥發生；指導患者每日行走2000 m 左右，以提升體質；不行常規腸道準備，術前晚20:00 指導患者口服10%葡萄糖溶液1 000 mL，術晨6:00 再次服用250 mL，術前禁食6 h，禁飲2 h；不留置胃管、尿管。（2）術中護理。全麻前進行胸段神經阻滯，避免使用長效阿片類藥物；維持手術間溫度在22～24℃，使用保溫毯，輸液、沖洗液均加溫至37℃，維持患者體溫在36～37℃。（3）術后護理。手術切口局部麻醉，使用靜脈鎮痛泵，定時靜脈推注解熱鎮痛抗炎藥物，鎮痛持續至術后36～72 h；術后24～48 h 內拔除腹腔引流管；限制液體輸入量；麻醉清醒后6 h 指導患者床上活動，如身體可承受盡量下床小便，應用彈力襪、氣壓泵等預防下肢深靜脈血栓；術后6 h 可飲水，術后第2 天可進食流質飲食，逐漸降低補液量，提升飲食量，可給予患者果糖口服補充營養及改善腸道內菌群，術后3～4 d 可嘗試飲食過渡，停止營養、抗生素類藥物支持；鼓勵患者深呼吸，正確咳嗽咯痰，指導家屬拍背排痰，配合霧化吸痰；術后若患者無明顯疼痛后，可繼續進行吹氣球、腹式呼吸等訓練，促進呼吸功能恢復；術后5 d 幫助患者切口換藥，復查相關指標，無異常后可安排出院。

1.3 觀察指標

（1）康復進程：統計兩組患者的術后肛門排氣時間、初次進食時間、初次下床時間、引流管拔除時間、住院時間。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）[5]，于術后4、12、24 h，患者根據主觀疼痛情況進行評估，在一張白紙上畫一條標有0～10 刻度的線段，讓患者在能代表切口疼痛的數字上劃“√”，評分越高表示疼痛越劇烈。（3）并發癥：統計兩組患者術后肺部感染、腹腔感染、下肢深靜脈血栓、腸梗阻、膽漏、惡心嘔吐、便秘等的發生情況。（4）患者滿意度：采用本院自制護理滿意度量表，于患者出院前發放填寫，量表Crobach’sα 系數為0.857，內容效度為0.850，包含健康教育、護理技術、護理態度等內容，分為滿意、一般、不滿意。總滿意度=滿意率+一般率。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。VAS評分等計量資料用（）表示，采用t 檢驗；滿意度等計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組康復進程比較

觀察組的肛門排氣時間、初次進食時間、初次下床時間、引流管拔除時間、住院時間均短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組康復進程對比（）

表1 兩組康復進程對比（）

2.2 兩組疼痛程度比較

觀察組術后4、12、24 h 的VAS 評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后VAS 評分對比[（），分]

表2 兩組術后VAS 評分對比[（），分]

2.3 兩組并發癥發生情況比較

觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥對比[n(%)]

2.4 兩組滿意度比較

觀察組的護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護理滿意度對比[n(%)]

3 討論

膽囊結石合并肝外膽管結石的病因復雜，手術治療難度較大，存在術后結石殘留率及并發癥發生率高等特點。腹腔鏡膽囊切除聯合膽道鏡膽總管探查取石是臨床治療膽囊結石合并肝外膽管結石的常用微創術式之一，與傳統肝切除術相比，具有結石清除率高、并發癥少等優勢[6]。但手術作為一種侵入性操作，會不可避免地對機體造成創傷，引起術后疼痛，并影響患者生理系統，存在一定的并發癥發生風險[7]。臨床在實際治療過程中還應加強護理干預，以保證手術安全性，提升患者術后康復質量。

本研究結果顯示，相較于對照組，觀察組的術后康復進程明顯縮短，術后4、12、24 h 的VAS 評分及并發癥發生率明顯降低，患者滿意度更高，組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明ERAS 理念護理可促使膽囊結石合并肝外膽管結石患者術后快速康復，且在減輕疼痛、降低并發癥發生率及提高護理滿意度方面具有明顯優勢。其原因為，膽囊結石合并肝外膽管結石患者由于長期受疾病困擾，心理健康水平較低，加上手術創傷等的影響，患者易對疾病治療產生悲觀情緒[8]。ERAS 理念護理通過術前詳盡的健康教育，讓患者對疾病有一定的認知，建立治療信心，提高治療及護理配合度。常規護理在術前禁食水時間較長，會引起饑餓、口渴等生理不適，降低手術耐受性，不利于術后恢復[9]。ERAS 理念護理通過術前給予患者葡萄糖飲用、縮短禁食水時間，可有效減輕生理不適，為手術開展提供良好的能量基礎，有利于手術的順利完善，降低并發癥發生風險。常規護理術前放置胃管、尿管，會導致患者出現咽部不適，增加肺部感染風險，對胃腸道的組織結構及生理活動也會造成一定影響，腹腔引流管的放置雖能夠預防膽漏、出血等，但會增加腹腔感染及疼痛發生率[10]。ERAS 理念護理適當去除胃管、尿管，縮短腹腔引流管的留置時間，能夠預防和緩解各類導管所致的不良情況，降低并發癥發生風險。膽囊結石合并肝外膽管結石的手術的操作部位特殊，身體暴露面積較大，加上術中輸液，會導致患者體溫下降，影響基礎代謝、凝血功能、免疫功能、胃腸道功能等。ERAS 理念護理注重術中保暖，通過控制室溫、加溫輸液、加蓋毛毯等方式使患者體溫穩定在36～37℃，可減少低體溫導致的應激反應，維持機體正常代謝，有利于降低切口感染、惡心嘔吐等并發癥發生。早期進食能夠刺激胃腸道蠕動，加快胃腸功能恢復，同時降低腸道菌群移位程度，降低血管栓塞風險。ERAS 理念提倡的多模式鎮痛能夠有效控制交感神經興奮性，提高機體疼痛閾值，阻斷疼痛引起的應激反應，配合盡早拔除引流管，便于患者早期下床活動，從而加速術后康復。本研究將腹腔鏡膽囊切除/膽道鏡膽總管探查取石的微創術式與ERAS 理念融匯結合，形成一套規范、標準化的圍術期處理方案，能夠更好地促進患者術后恢復，縮短術后住院時間，故患者滿意度更高。

綜上所述，針對膽囊結石合并肝外膽管結石患者實施ERAS 理念護理，能加快術后康復進程，減輕術后疼痛，降低并發癥發生率，從而獲得較高的護理滿意度。