低切跡微型接骨板加可折斷式帶孔克氏針?shù)摾|髓內(nèi)外固定治療Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折臨床療效觀察

李剛，賈勝洪

（無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇無(wú)錫 214000）

尺骨鷹嘴位于肘關(guān)節(jié)后方[1]，與肱骨滑車(chē)構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)，參與肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)等。尺骨鷹嘴大部分位于皮下，受外力易骨折，成年人多見(jiàn)，大多數(shù)病例是骨折線波及半月型關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為直接暴力損傷，由于肱三頭肌的牽拉及肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)等，骨折易分離移位，臨床采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，MayoⅡA 型尺骨鷹嘴骨折手術(shù)中常用普通克氏針?shù)摻z張力帶固定[2]，但克氏針易松動(dòng)、脫出，甚至頂破皮膚，造成局部感染，且鋼絲的強(qiáng)度相對(duì)較低，在肘關(guān)節(jié)功能鍛煉過(guò)程中易斷裂，導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，甚至骨不連。而MayoⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折多為高能量損傷，骨折粉碎，常需采用解剖型尺骨鷹嘴接骨板[3]內(nèi)固定，但尺骨鷹嘴處皮膚軟組織較薄弱，常規(guī)接骨板相對(duì)較厚、較寬大，內(nèi)固定容積大，易導(dǎo)致創(chuàng)口延遲愈合、裂開(kāi)、感染及接骨板外露；同時(shí)，因骨折涉及關(guān)節(jié)面，而關(guān)節(jié)面常粉碎移位，單純接骨板螺釘固定在功能鍛煉過(guò)程中易導(dǎo)致骨折關(guān)節(jié)面移位等。基于此，本研究以2017 年1 月—2022 年2 月我院骨傷科收治的尺骨鷹嘴骨折MayoⅡB、Ⅲ型患者21 例為對(duì)象，探討低切跡微型接骨板加可折斷式帶孔克氏針?shù)摾|髓內(nèi)外固定治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨傷科收治的尺骨鷹嘴骨折MayoⅡB、Ⅲ型患者21 例為研究對(duì)象，其中男性患者8 例，女性患者13 例；年齡23～81 歲，平均年齡61 歲；大部分為自行摔傷，均為閉合性損傷，3 例合并其他部位骨折，1 例合并尺神經(jīng)損傷。患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢血運(yùn)均正常，行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片、肘關(guān)節(jié)CT 等檢查，提示尺骨鷹嘴骨折，骨折涉及尺骨鷹嘴半月型關(guān)節(jié)面，骨折近段在肱三頭肌的牽拉下分離移位，為MayoⅡB、Ⅲ型。完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。該研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

采用臂叢或全身麻醉，麻醉起效后，協(xié)助患者取俯臥位，在上臂近段預(yù)置氣囊充氣環(huán)形止血帶，安爾碘消毒手術(shù)區(qū)域15 cm 以上皮膚，鋪無(wú)菌單。取肘后正中切口，自尺骨鷹嘴頂點(diǎn)上方沿尺骨脊向下延伸，長(zhǎng)約6～8 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，鈍性分離肌層，顯露骨折斷端。清理骨折斷端、關(guān)節(jié)內(nèi)的血凝塊及卡入的筋膜組織等，生理鹽水沖洗，復(fù)位骨折，伸肘位用點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗夾臨時(shí)固定骨塊，從尺骨鷹嘴近端打入2 枚直徑2.0 mm 長(zhǎng)70 mm 的可折斷式帶孔克氏針[4]，克氏針的遠(yuǎn)端直接穿入尺骨遠(yuǎn)端髓腔，再取螺釘直徑為2.7 mm 系統(tǒng)的8 孔至10 孔低切跡微型重建接骨板，在接骨板近端第2 孔處折彎向掌側(cè)約70°弧度以貼合尺骨鷹嘴最遠(yuǎn)端，在接骨板近段第5 孔處折彎向掌側(cè)約6°弧度，在接骨板近段第4 孔處折彎向橈側(cè)約10°弧度，以貼合尺骨近段向橈側(cè)約10°、向背側(cè)約6°的解剖弧度，在合適位置放置鋼板，遠(yuǎn)近端各1 枚克氏針臨時(shí)固定接骨板。再在尺骨鷹嘴骨折遠(yuǎn)端3～4 cm 左右尺骨脊的兩側(cè)用直徑2.0 mm 克氏針鉆孔，將鋼纜穿入帶孔克氏針的孔及遠(yuǎn)端鉆好的孔，在接骨板表面8 字固定，將帶孔克氏針的圓孔處慢慢敲入到尺骨鷹嘴骨皮質(zhì)表面，避免摩擦肘后部軟組織，用鋼纜收緊器逐漸收緊鋼纜[5]，在合適張力下用加壓鋼纜卡扣固定，再依據(jù)骨折關(guān)節(jié)面粉碎程度，分別置入接骨板遠(yuǎn)近端螺釘。屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，見(jiàn)骨折斷端穩(wěn)定，無(wú)異常活動(dòng)，接骨板、克氏針及鋼纜牢固無(wú)松動(dòng)，C 臂機(jī)透視見(jiàn)尺骨鷹嘴骨折對(duì)位對(duì)線可，關(guān)節(jié)面平整，接骨板、克氏針位于位置合適，即可折斷帶孔克氏針的尾部桿，反復(fù)以稀碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)口，再以3-0 可吸收線縫合創(chuàng)口，創(chuàng)口內(nèi)置負(fù)壓引流管1個(gè)，松止血帶，局部無(wú)菌敷料加壓包扎。

術(shù)中所用克氏針?shù)摾|名稱(chēng)為可折斷式帶孔克氏針及單頭彎針纜索（浙江廣慈醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20143132094），克氏針直徑有1.5、2.0 及2.5 mm規(guī)格，長(zhǎng)度有3、5 及7 cm 規(guī)格，單頭彎針纜索直徑為1.3 mm，長(zhǎng)度為400 mm。術(shù)中所用金屬重建鎖定接骨板釘系統(tǒng)（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153461024），螺釘直徑為2.7 mm，相對(duì)3.5 系統(tǒng)的重建接骨板薄，螺釘孔距短。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予患者抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、止痛等治療，頸腕吊帶固定上肢，手術(shù)后48 h 內(nèi)進(jìn)行創(chuàng)口換藥并拔除負(fù)壓引流管。手術(shù)麻醉消退后即指導(dǎo)患者行手指、手腕屈伸主動(dòng)肌肉收縮等訓(xùn)練，待2～3 d后局部腫脹、患肢疼痛減輕，囑患者行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉，逐漸加大活動(dòng)范圍。創(chuàng)口愈合拆線后出院。術(shù)后1 個(gè)月，患肢去除頸腕吊帶，自行下垂活動(dòng)，但患肢禁提重物，術(shù)后1、2、3、6 個(gè)月門(mén)診復(fù)查，常規(guī)復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片以明確尺骨鷹嘴骨折愈合狀況，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。

1.4 療效評(píng)估

術(shù)后3 個(gè)月，采用Mayo 系統(tǒng)評(píng)定患者的肘關(guān)節(jié)功能[6]。Mayo 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分100 分，疼痛占45 分，活動(dòng)范圍占20 分，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性占10 分，日常生活功能占25 分，大于89 分為優(yōu)，75～89 分為良，60～74 分為中，60 分以下為差。

2 結(jié)果

分別于術(shù)后第3 天及1、2、3、6 個(gè)月復(fù)查X 片。術(shù)后第3 天，尺骨鷹嘴骨折對(duì)位對(duì)線好，接骨板、帶孔克氏針及鋼纜在位，尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面平整（見(jiàn)圖1、圖2）。術(shù)后2～3 個(gè)月左右，骨折周?chē)?jiàn)骨痂生長(zhǎng)，通過(guò)骨折線，骨折線模糊。術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月，患者骨折均一期愈合，無(wú)軟組織、關(guān)節(jié)感染，無(wú)接骨板、帶孔克氏針及鋼纜的退出、松動(dòng)、移位。術(shù)后3 個(gè)月，采用肘關(guān)節(jié)Mayo 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：優(yōu)20 例，良1 例，中0 例，差0例，優(yōu)秀率為95.2%。

圖1、2 術(shù)后第3 天患者肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片

3 討論

尺骨鷹嘴骨折是一種成年人常見(jiàn)骨折，約占全身骨折的1%，大部分屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于肱三頭肌的牽拉，骨折近端易分離；對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床大多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中要求解剖復(fù)位骨折，保持關(guān)節(jié)面平整，堅(jiān)強(qiáng)固定，便于早期康復(fù)鍛煉。針對(duì)Mayo IIA 型尺骨鷹嘴骨折，臨床常采用普通克氏針加張力帶8 字固定[7]，克氏針為直型，尾端不帶孔，通常使用2 根直徑2.0 mm 的克氏針，針尾彎成90°以上的彎鉤，以減少鋼絲滑脫，再用8 字鋼絲穿過(guò)克氏針尾部彎鉤及尺骨鷹嘴的遠(yuǎn)端預(yù)鉆孔，張力帶固定收緊后，旋轉(zhuǎn)彎鉤朝向骨面方向，再敲擊針尾到尺骨鷹嘴骨表面。克氏針一般要求固定到尺骨前方，穿透兩層皮質(zhì)，或者在髓腔內(nèi)至少10 cm 以上，以增強(qiáng)把持力，但在肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中，由于克氏針比較圓滑，固定力不夠，或者部分患者骨質(zhì)疏松，容易導(dǎo)致針體在尺骨內(nèi)旋轉(zhuǎn)、后移，尾部的彎鉤可能頂住肘后部皮膚，引起局部疼痛，甚至穿透皮膚，導(dǎo)致內(nèi)固定外露感染、患者局部疼痛等情況，延后功能鍛煉時(shí)間，造成肘關(guān)節(jié)功能不佳。由于克氏針的后移退出，鋼絲與克氏針之間沒(méi)有強(qiáng)力的鎖扣機(jī)制，常見(jiàn)鋼絲從克氏針尾部彎鉤處滑脫，降低骨折端張力帶內(nèi)固定的強(qiáng)度，骨折容易不穩(wěn)定，導(dǎo)致骨折的延遲愈合或不愈合。此外，由于鋼絲的強(qiáng)度及韌性不夠，張力帶依靠鋼絲尾部的結(jié)扭轉(zhuǎn)來(lái)調(diào)整張力的大小，但收緊力量的控制不易掌握，太大的扭轉(zhuǎn)會(huì)導(dǎo)致鋼絲斷裂，太小的力量對(duì)骨折斷端的加壓又不夠，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)程中，鋼絲易因慢性疲勞而斷裂。

而Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折多為高能量損傷，有時(shí)為局部直接擊打暴力所致，可能合并肘關(guān)節(jié)其余部位骨折，骨折關(guān)節(jié)面粉碎，臨床常應(yīng)用解剖型尺骨鷹嘴接骨板內(nèi)固定[8]，但該解剖型尺骨鷹嘴接骨板設(shè)計(jì)對(duì)象為歐美人種，歐美人高大粗壯，尺骨鷹嘴骨骼較粗大，故接骨板設(shè)計(jì)得比較厚及寬大，螺釘直徑為3.5 mm，而國(guó)人相對(duì)苗條，骨骼較小，直接使用該接骨板太寬且太厚。同時(shí)，尺骨鷹嘴處皮膚及皮下軟組織較少[9]，皮下即骨骼，解剖型尺骨鷹嘴接骨板內(nèi)固定容積大，接骨板直接位于創(chuàng)口下方，易導(dǎo)致創(chuàng)口縫合張力大，創(chuàng)口愈合時(shí)間沿長(zhǎng)，還可能出現(xiàn)創(chuàng)口裂開(kāi)、感染及接骨板外露，常需較長(zhǎng)時(shí)間換藥，甚至感染后需等待骨折愈合后去除內(nèi)固定才能創(chuàng)口愈合，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者負(fù)擔(dān)重。Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折均涉及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面常粉碎移位，需較牢固固定關(guān)節(jié)面，單純應(yīng)用解剖型接骨板螺釘可以固定近端關(guān)節(jié)面[10]，但固定數(shù)量不一定足夠，螺釘長(zhǎng)度也不一定足夠，導(dǎo)致固定強(qiáng)度也就不一定足夠，而肘關(guān)節(jié)骨折患者需較早進(jìn)行康復(fù)鍛煉才能減少關(guān)節(jié)僵硬，若在肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉過(guò)程中因固定不牢導(dǎo)致患者疼痛，使其不愿進(jìn)行早期鍛煉，也易導(dǎo)致骨折關(guān)節(jié)面移位等。

我科在2017 年1 月—2022 年2 月應(yīng)用低切跡微型接骨板加可折斷式帶孔克氏針?shù)摾|髓內(nèi)外固定治療Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折，取得了較好的臨床效果。低切跡微型重建接骨板系統(tǒng)的螺釘直徑為2.7 mm，相對(duì)3.5 系統(tǒng)的重建接骨板薄、窄[11]，但由于采用高強(qiáng)度合金材料設(shè)計(jì)，接骨板對(duì)于國(guó)人來(lái)說(shuō)強(qiáng)度足夠，同時(shí)螺釘孔距短，近端能至少植入4 枚螺釘，再加上2 枚在髓腔內(nèi)的長(zhǎng)帶孔克氏針，能牢固固定關(guān)節(jié)面，使得患者可早期活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。同時(shí)，該接骨板系統(tǒng)為低切跡設(shè)計(jì)，螺釘尾部不超過(guò)接骨板表面，能有效減少對(duì)軟組織的摩擦，經(jīng)折彎后符合尺骨鷹嘴的弧度，比較貼伏骨骼，較解剖型尺骨鷹嘴接骨板內(nèi)固定容積至少減少了一半以上，對(duì)軟組織的激惹較少，術(shù)后縫針張力小，創(chuàng)口愈合快，不易造成接骨板外露、感染等。可折斷帶孔克氏針一般采用直徑為2 mm、長(zhǎng)7 cm 的規(guī)格類(lèi)型，尾桿可直接裝在電鉆上，經(jīng)電鉆打入克氏針到髓腔內(nèi)，減少了既往克氏針打入到尺骨前方損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因?yàn)榭耸厢樦苯哟蛉胨枨粌?nèi)[12]，不需要克氏針遠(yuǎn)端打穿尺骨前方皮質(zhì)，植入的余地大，手術(shù)操作更加簡(jiǎn)潔方便。將鋼纜穿入帶孔克氏圓孔處，拉緊后形成鋼纜與克氏針的牢固鎖定，在肘關(guān)節(jié)功能鍛煉過(guò)程中克氏針不易松動(dòng)脫出翻轉(zhuǎn)；術(shù)后折斷帶孔克氏針的尾桿，只留一部分克氏針的圓孔，鋼纜及克氏針尾部的圓孔位于尺骨鷹嘴的肱三頭肌的軟組織內(nèi)，內(nèi)固定非常小巧，對(duì)皮膚刺激小，能減少對(duì)軟組織的干擾、皮膚的刺激。此外，鋼纜的強(qiáng)度高，可利用鋼纜收緊器調(diào)節(jié)骨折斷端加壓的力量，在合適的張力下鎖緊卡扣，加之低切跡微型接骨板及螺釘?shù)碾p重固定，在肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過(guò)程中非常牢固，對(duì)骨折斷端加壓明確。但在應(yīng)用過(guò)程中，低切跡微型接骨板、帶孔克氏針及鋼纜內(nèi)固定的費(fèi)用相對(duì)于單純應(yīng)用解剖型尺骨鷹嘴接骨板內(nèi)固定會(huì)增加，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，但隨著國(guó)家藥物及器械的集中采購(gòu)，費(fèi)用可進(jìn)一步降低，因此可考慮使用該法，以減少臨床并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折患者采用低切跡微型接骨板加可折斷式帶孔克氏針?shù)摾|髓內(nèi)外固定治療，能堅(jiān)強(qiáng)固定骨折，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，術(shù)后能早期行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，避免骨折在功能鍛煉中再移位，減少肘關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防單純克氏針?biāo)蓜?dòng)移位、鋼絲斷裂等并發(fā)癥，具有較好的治療效果，值得臨床推廣使用。