曲美他嗪：營養心肌，讓心臟更強健

近年來，心血管疾病是我國居民主要的死亡原因。心臟是機體能量需求和消耗最多的器官，一旦心肌代謝和能量供應出現障礙，就會引發多種心血管疾病。因此，“營養心肌”成為藥物治療心血管疾病的重要策略，由此，曲美他嗪應運而生。

作為一種改善心肌代謝的藥物，曲美他嗪通過調節心肌代謝底物，抑制脂肪酸的代謝途徑，促進葡萄糖有氧氧化，從而改善心肌細胞代謝及心肌缺血，加強心臟功能，具有抗氧化、抗凋亡等多種細胞保護作用。其作用機制有別于傳統抗心肌缺血藥物，不影響冠狀動脈血流、心率和血壓，不減弱心肌收縮，較少引起血流動力學變化，因此可用于傳統抗心肌缺血藥物不耐受的患者，還被認為可用于冠狀動脈微循環障礙導致的心絞痛。

實際上，營養心肌的藥物還有很多，如輔酶Q10、左卡尼汀等也是改善心肌代謝的藥物，另有一類心肌細胞能量藥物如磷酸肌酸、三磷酸腺苷等。

輔酶Q10直接參與氧化磷酸化及能量的生成，并具有抗氧自由基及膜穩定作用。適用于病毒性心肌炎或慢性心衰的輔助治療。輔酶Ql0還可顯著降低抗腫瘤藥物阿霉素對心臟及肝的毒性。此外，HMG-CoA還原酶抑制劑（即他汀類藥物）可抑制輔酶Q10的體內合成，故服用他汀類藥物時推薦每日補充一定量的輔酶Q10。

左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，屬維生素類生理活性物質，是哺乳動物能量代謝中必需的體內天然物質。其適用于慢性腎功能衰竭患者長期血液透析繼發左卡尼汀缺乏；原發性卡尼汀缺乏癥；先天性代謝異常導致的繼發性卡尼汀缺乏癥。

磷酸肌酸可改善線粒體功能，發揮心臟保護作用，常被用于心臟手術術中和圍手術期，適用于心臟手術時加入心臟停搏液中保護心肌，以及缺血狀態下的心肌代謝異常；禁忌癥為對肌酸或磷酸肌酸活性成分過敏和腎功能不全者。

環磷腺苷是由三磷酸腺苷在腺苷環化酶催化下生成，能調節細胞的多種功能活動，可增強心肌收縮，改善心肌缺氧。其可用于心絞痛、心肌梗死、心肌炎、心源性休克的輔助治療。

2014年11月25日，國家體育總局反興奮劑中心在其官方網站公布：中國游泳運動員孫楊在5月17日尿檢中被查出使用違禁藥物曲美他嗪（商品名萬爽力），遭禁賽3個月等處罰。該事件引發眾多媒體的報道和網絡熱議。

原來在體育界，曲美他嗪是一種興奮劑，大劑量使用能起到提高運動表現作用。因其潛在的增加運動能力的作用，有被濫用的可能，2014年1月被列入世界反興奮劑機構的“禁用清單”，屬于賽內禁用藥物。

消息公布后，孫楊馬上在微博上對此次事件作出解釋——“因長期從事高強度訓練，我的心臟經常出現不適情況，經醫院診斷是病毒感染心肌造成缺血，并遵醫囑開具處方服用‘萬爽力’，這是一種治療心臟病的常用藥”。

曲美他嗪于2000年在我國上市，目前有20mg（片劑/膠囊劑）和35mg（緩釋片劑）兩種規格。它最初被用于心絞痛發作的預防性治療和眩暈、耳鳴的輔助性對癥治療，但隨著臨床廣泛應用，其引起的運動功能障礙等安全性風險引發關注，目前臨床不再用于耳鳴、眩暈的治療，更多的是作為心內科常用藥物，主要用于冠心病的治療。

曲美他嗪的作用機制和一般理解的“興奮劑”也不同，它沒有中樞神經興奮作用。曲美他嗪通過優化心肌能量代謝，提高機體對氧的利用效率，以產生更多的能量供應。近年研究顯示，在作用于缺血心肌的同時，曲美他嗪對骨骼肌也有潛在的代謝改善作用，從心臟和骨骼肌兩個方面提高患者的運動耐量。運動耐量的提高可以有助于患者改善生活質量，恢復社會功能，甚至改善預后。

由于曲美他嗪獨特的作用機制及安全性，它的臨床應用已從單純穩定型心絞痛擴展到對多種心肌缺血及心功能障礙的保護治療，具有越來越重要的臨床應用價值。

曲美他嗪屬于抗心肌缺血藥物，傳統的抗心肌缺血的藥物在治療心絞痛過程中都有一些副作用，如氨氯地平等鈣通道阻滯劑在擴張冠脈的同時，會引起不同程度的反射性心率增加，還會降低血壓，抑制心肌收縮力；硝酸酯類藥物在使用過程中同樣會引起血壓下降和反射性心率過快。而曲美他嗪在改善心肌細胞能量供應，緩解心絞痛的同時，不影響冠脈血流，對心率、血壓和心肌收縮力均無影響。

曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統治療藥物不能耐受時的替代治療，用于緩解心絞痛、心肌缺血等癥狀，根據患者的并發癥和耐受性，必要時甚至可以將其用作一線治療藥物。但曲美他嗪不作為心絞痛發作時的對癥治療用藥，也不適用于對不穩定型心絞痛或心肌梗死的初始治療。心絞痛發作時，應對冠狀動脈病況重新評估，并考慮調整治療方式（藥物治療和可能的血運重建）。

曲美他嗪可提高心衰患者的能量代謝效率，改善心肌細胞的能量代謝。對缺血性心衰患者，曲美他嗪可通過恢復血管內皮依賴性舒張功能、下調血漿炎性反應及心肌肌鈣蛋白水平以減輕心肌損傷。冠心病合并心衰患者應用曲美他嗪，有助于改善其LVEF、NYHA心功能分級、運動耐量及生活質量，降低心血管再入院和遠期死亡風險，故曲美他嗪可用于合并冠心病的慢性心衰患者。

需注意的是，曲美他嗪不能代替冠心病或者心衰患者的基礎藥物治療，作為輔助用藥，可以起到錦上添花的作用。比如冠心病的治療，常用的是阿司匹林、他汀類藥物、β受體阻滯劑、“普利類”或者“沙坦類”等藥物。如效果不佳可以加用曲美他嗪，觀察是否能夠起到有效控制冠心病的作用。換句話說，曲美他嗪是冠心病治療的補充用藥！

截至2013年12月31日，國家藥品不良反應數據庫中共收到曲美他嗪不良反應（事件）報告1609例，其中嚴重報告21 例（1.3%），無死亡病例。不良反應報告中，用于治療心腦血管疾病的有1367例（占84.9%），治療耳鳴、眩暈的有143 例（占8.88%）。不良反應主要表現為惡心、嘔吐、皮疹、胃腸道不適、瘙癢、頭暈、頭痛、心悸等。其中有20例運動功能障礙，表現為震顫（14例次）、步幅減小（3例次）、運動障礙（2例次）和舌麻痹（1例次）；2例次肝功能異常；未收到血小板減少癥、粒細胞缺乏癥的不良反應（事件）報道。

根據國家藥品不良反應監測數據信息評價情況，結合歐盟藥品管理局（EMA）發布的監管措施，國家食品藥品監督管理總局于2014年8月4日發布第62期藥品不良反應信息通報，根據國家藥品不良反應監測系統數據庫信息分析情況及歐盟評估結果，國家食品藥品監督管理總局建議內容如下：

1.曲美他嗪僅用于對一線抗心絞痛療法控制不佳或無法耐受的穩定型心絞痛患者的對癥治療，不再用于耳鳴、眩暈的治療。

2.帕金森病、帕金森綜合征、震顫、不安腿綜合征以及其他相關的運動障礙禁用；嚴重腎功能損害（肌酐清除率<30ml/min）者禁用；中度腎功能損害（肌酐清除率30～60ml/ min）患者和老年患者，用藥劑量需適度調整。孕期及哺乳期通常不推薦使用。

3.使用曲美他嗪治療，應密切關注曲美他嗪導致的帕金森綜合征（震顫、運動不能、張力亢進）、步態不穩、不安腿綜合征，其他相關運動障礙以及粒細胞缺少癥、血小板減少癥、血小板減少性紫癜、肝炎等不良反應。

4.相關藥品生產企業應將用藥風險及時告知醫務人員和患者，加強藥品不良反應監測工作，采取有效措施最大限度地保障患者的用藥安全。

總之，曲美他嗪是一種心肌細胞營養藥，可作為輔助治療或作為傳統治療藥物不能耐受時的替代治療，用于緩解心絞痛、心肌缺血等癥狀。作為處方藥物，其使用應在專業醫生的處方和指導下進行，不能自行用藥，使用期間應密切關注不良反應的發生。曲美他嗪會影響腎功能，因此使用期限要反復監測腎功能變化。該藥物說明書已包含“運動員慎用”內容，但根據病情，運動員也可以處方曲美他嗪，只是在比賽期間是不能使用的，應該注意。對于有癥狀的冠心病患者，醫生處方曲美他嗪是合理的，而且該藥的安全性良好，患者無需擔心。

很多人看到“興奮劑”，首先會聯想到禁毒宣傳上的“搖頭丸”“冰毒”等使人亢奮的被明令禁止的東西。但體育比賽指的興奮劑更為嚴格，凡能影響到體育成績的藥物都被列為運動員禁止使用藥物名錄中，這其中有很多甚至是家庭常見的藥物。

洛爾類藥物

比如普萘洛爾、美托洛爾等，在藥理學上屬于β受體阻滯劑，也是人們常用的一種降壓藥物、抗心絞痛藥，有抗心衰等功效，它還可以起到降低心率的作用。所以曾經就有射擊類運動員利用它的作用來穩定情緒，后被錄入運動員禁用的目錄。

如果濫用此類藥物，會引起頭暈、失眠、抑郁、幻覺、心動過緩、低血壓，嚴重者可誘發支氣管哮喘。若長期使用后突然停藥，則會引發心動過速、心肌梗死，甚至有生命危險。

利尿劑

這是臨床常用的降壓藥物，也可以用于治療心衰。被列為運動員禁用主要是因為利尿劑可以短時間內增加尿量，一方面可以加速其他違禁藥物排泄以此躲避尿檢；另一方面，短時間的利尿脫水會減輕體重，要知道一些舉重項目的評分可是跟運動員的體重掛鉤的。比如某屆奧運會男子舉重77公斤級比賽，中國的呂小軍成績與冠軍相同但體重略高而遺憾只拿到了銀牌。所以利尿劑大多都被列為運動員禁藥。而濫用利尿劑在短時間內急速降低體重，易造成人體嚴重脫水、腎衰竭等。

冠心病治療藥物究竟要何時服用，需要根據藥物的藥代動力學、人體的生物節律、機體對藥物有無耐受性等綜合考慮確定。

1.清晨服用的藥物

通常，清晨醒來是人體縮血管物質如兒茶酚胺釋放的高峰期，而此時冠狀動脈張力也最高，心臟需氧量增加，易發生心肌缺血、心肌梗死、室性心律失常。上午6～9點，人體抗凝物質如纖維蛋白溶酶原的活性恰恰最低，易發生心絞痛、心肌梗死或猝死。

因此，早晨建議使用改善缺血的藥物，如硝酸酯類藥物（消心痛、單硝酸異山梨酯）、β-受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片、阿替洛爾）、血管緊張素轉化酶抑制劑（如培哚普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如替米沙坦）及長效地平類。

2.夜間服用的藥物

人體夜間膽固醇合成比較活躍，故建議他汀類藥物晚上或睡前服用。但是，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀因半衰期較長，可在一天中的任何時間服用。

此外，睡前服用抗血小板藥物如小劑量阿司匹林最為理想，因服藥后直到次日上午仍可存在抗凝作用，對預防夜間發生腦血栓形成及清晨發生心肌梗死具有重要意義。

3.其他需多次服用的藥物

曲美他嗪、美托洛爾普通片等需每日用藥2～3次，可在三餐時服用。

當然，具體服藥可能因為廠家劑型不同而稍有差異，應在專業醫生指導下進行。