成人腫瘤住院病人醫源性皮膚損傷的現狀調查與分析

吳珍明，羅寶嘉，蔣夢笑，王 纖，侯兵兵，吳劍輝

醫源性皮膚損傷是指在醫療上由于某些儀器故障、操作不當或使用某些醫療材料造成的與原發病無關的皮膚損傷(不包括外科手術造成的手術部位皮膚破損、皮瓣壞死等并發癥)[1]，可表現為皮膚發紅、表皮破損、角質層缺失、壓力性損傷等。據相關數據顯示，國外的發生率約為16.5%[2]。腫瘤病人由于機體本身的營養狀況差和抗腫瘤治療的副反應，導致皮膚易發生破損和皮損后難以愈合[3]。因此，了解腫瘤外科病人醫源性皮膚損傷的現況和原因十分必要。目前，國內的醫源性研究主要集中在危重癥病人[4]、老年人群[5]，少見腫瘤病人醫源性皮膚損傷的報道。本研究通過對腫瘤病人醫源性皮膚損傷的現況進行調查，進一步分析其影響因素，為后續有效的預防和針對性的干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2020年6月—2020年12月采用便利抽樣方法，選取廣州市某三級甲等腫瘤專科醫院的成人住院病人為研究對象。納入標準：年齡≥18歲、可正常溝通和交流、同意參加調查。排除標準：入院前已發生皮膚破損、先天性皮膚疾病、與腫瘤治療無關的皮膚損傷、精神或認知障礙。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 研究者自行設計一般資料調查表，包括年齡、性別、住院時間、護理級別、科室、治療方式、進食方式、最近一次白蛋白和血紅蛋白指標等。

1.2.2 腫瘤病人醫源性皮膚損傷調查問卷 該問卷由研究者參考國內外文獻[3,6-7]，咨詢傷口護理專家后自行設計。該問卷的內容包括皮膚損傷的類型、皮膚損傷可能的原因、皮膚損傷處理的情況3部分。該問卷已經過有豐富的相關研究經驗的科研專家及臨床專業人員(1名高校護理學院的研究方向為腫瘤治療的教授、1 名腫瘤外科教授、1名腫瘤內科教授、1 名腫瘤外科副主任護師、1名腫瘤外科主任護師) 審核、修改并進行了內容效度評定，專家評定內容效度為0.81，Cronbach′s α系數為 0.87。①皮膚損傷的類型：機械性皮膚損傷，即經皮血氧飽和度探頭、膠布或敷料撕除、各類管道壓迫、壓力性損傷；藥物性皮膚損傷，即藥物外滲、藥物引致的皮膚改變(痤瘡樣皮損)；化學性皮膚損傷，即消毒液(碘酒、碘伏、過氧化氫等)引起的皮膚損傷。②皮膚損傷的評估：包括皮膚損傷累及的范圍大小、組織情況、顏色、嚴重程度、周圍皮膚情況等。③皮膚損傷可能的原因：病人自身營養狀況差，存在壓力性損傷發生的風險(使用Waterlow風險評估量表評估判斷是否存在壓力性損傷發生風險)，使用黏性膠布或敷料，黏性膠布或敷料不恰當移除，醫護人員意識薄弱等。④皮膚損傷處理：皮膚損傷的處理措施、轉介、上報等具體情況。

1.3 調查方法與質量控制 研究開展前由研究者對研究小組成員統一進行醫源性皮膚損傷相關知識和判別、問卷填寫等事項的培訓。研究小組成員由各科的壓瘡小組聯絡員組成，按不同的年資和層級3人組成1個調查小組。對符合納入排除條件的病人在進行皮膚檢查前，由經過統一培訓的調查員采用統一語言對病人進行解釋，并簽署知情同意書。皮膚檢查的地點為病人所在的病房，清除陪人后床簾遮擋，確保病人隱私和無外界干擾。病人皮膚狀況的判定需調查小組3位成員一致通過方可確認，如出現皮膚損傷類型判斷有歧義、混淆的，需報告研究者，由研究者進行確認。本研究的研究者為獲得專業資質且從事腫瘤護理7年的造口治療師，對腫瘤治療相關皮膚損傷的判別和處理經驗豐富，可準確判斷腫瘤病人皮膚損傷的類型。

本研究嚴格遵循知情同意原則、保密原則和自愿原則。問卷填寫完成后當場收回，當場檢查填寫質量并補充。本研究共調查了736例病人，回收有效問卷 736份，有效回收率為100%。

2 結果

2.1 病人一般資料 本研究共調查736例腫瘤住院病人，年齡(53.46±13.30)歲，住院時間2～76(8.48±7.24)d，最近一次白蛋白(39.78±6.16)g/L，最近一次血紅蛋白(120.75±21.80)g/L，其他一般資料見表1。

表1 病人一般資料(n=736)

2.2 病人醫源性皮膚損傷發生情況 本研究736例腫瘤住院病人中，30例發生醫源性皮膚損傷，發生率4.08%，其中23例為機械性損傷，5例為藥物性損傷，2例為化學性損傷。手術治療的病人中13例(3.07%)發生醫源性皮膚損傷，化療病人中9例(4.25%)發生醫源性皮膚損傷；接受放療的病人中，8例(8.00%)發生醫源性皮膚損傷。

2.3 腫瘤住院病人醫源性皮膚損傷的原因 本研究中23例發生醫源性機械性皮膚損傷的腫瘤住院病人，12例(52.17%)為不恰當的撕除膠布導致的皮膚撕脫。其他醫源性機械性皮膚損傷的原因見表2。

表2 腫瘤住院病人醫源性機械性皮膚損傷的原因分析(n=23)

2.4 腫瘤住院病人醫源性皮膚損傷的因素分析

2.4.1 單因素分析 單因素分析只顯示有統計學意義的結果，結果顯示腫瘤住院病人發生醫源性皮膚損傷與治療方式、有無壓力性損傷風險、住院時間有關(P<0.05)。見表3。

表3 腫瘤住院病人醫源性皮膚損傷的單因素分析 單位：例

2.4.2 多因素分析 以發生醫源性皮膚損傷為因變量，將單因素分析中具有統計學意義的3個變量作為自變量進行Logistic回歸分析。自變量賦值見表4。結果顯示，有壓力性損傷風險、手術治療、住院時間≥15 d是腫瘤住院病人發生醫源性皮膚損傷的獨立風險(P<0.05)。詳見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 腫瘤住院病人醫源性皮膚損傷的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 膠布撕除、固定帶固定過緊、骨突處和醫療器械壓迫是導致腫瘤住院病人醫源性皮膚損傷的主要原因 本研究結果顯示，736例病人中30例發生醫源性皮膚損傷，發生率為4.08%。高于葛海嬌[8]報道的非腫瘤住院病人0.85%的發生率。導致腫瘤住院病人醫源性皮膚損傷的主要原因包括膠布撕除、局部皮膚受壓(壓力性損傷)、管道壓迫、呼吸面罩壓迫、經皮血氧飽和度探頭壓迫固定帶過緊，與楊童玲等[7]針對新生兒的研究結果類似。研究指出，住院病人院內發生皮膚撕脫傷最常見的發生原因為不恰當的撕除黏性膠布或敷料[9-10]。腫瘤病人由于疾病原因，皮膚彈性差，尤其是接受放化療后機體抵抗力減退，皮膚變薄，屏障作用降低，敏感性升高與正常人群的皮膚相比，腫瘤病人的皮膚更易于受損或破損后不容易愈合[6]。此外，本研究中57.61%(424/736)的病人接受了手術治療，術后傷口通常需要每日或數日更換敷料，滲液量較多的傷口甚至需要每日更換多次敷料，同一部位重復撕除膠布或敷料會對皮膚造成損傷[10]。敷料更換過程涉及原有固定膠布的撕除、敷料移除、干潔膠布的粘貼。有研究指出，換藥過程被認為是最痛苦的操作之一，在換藥時若缺乏必要的皮膚保護技巧，皮膚表層會因敷料及固定膠布的移除而受損，導致病人疼痛、傷口感染風險增加[11]。研究指出，對皮膚脆弱的病人，在撕除膠布前用生理鹽水浸濕黏膠或使用專用溶解黏膠的液體敷料如剝離劑協助去除膠布，粘貼時從中間向兩側無張力撫平[12-13]，可有效減少醫源性皮膚損傷的發生。

本研究中5例(21.74%)病人因腹帶固定過緊導致醫源性皮膚損傷的發生。術后固定帶如胸帶、腹帶等的加壓而造成傷口周圍皮膚的末梢循環不良。而經過放療、化療后再手術的病人更因放射線和化療藥物對局部皮膚的成纖維細胞及血管內皮細胞再生能力有抑制、損傷作用,導致皮膚微血管損害、營養障礙而容易發生損傷[14]。提示使用胸帶、腹帶等固定的病人應關注其皮膚的狀態，在保證固定有效性的前提下建議適當進行減張處理，盡早解除受壓局部皮膚的壓力，以減輕緩解受傷局部皮膚的壓力，胸帶、腹帶捆綁過緊對局部皮膚造成損害。

值得注意的是，本研究中5例病人因醫療器械壓迫(管道、呼吸面罩和經皮血氧飽和度探頭)所致醫源性皮膚損傷，占醫源性皮膚損傷原因的13.33%，與Jackson等[15]的一項系統評價所報道的14%接近。腫瘤病人因疾病代謝狀態和相關治療的影響，其皮膚對外源性壓力、摩擦力、潮濕等因素的耐受性下降，當局部持續受壓未及時緩解，組織持續缺血缺氧而出現壓力性損傷。研究認為，皮膚表面、皮下組織的溫度和濕度受皮膚與器械之間界面空氣流動的影響，器械的長時間持續作用將削弱局部皮膚組織的耐受性[16]。2019年壓力性損傷指南建議[17]，皮膚的評估和保護應作為壓力性損傷預防的優先考慮措施，對存在壓力性損傷風險的病人，建議使用記憶性充氣床墊。同時特別指出，在進行皮膚評估時應關注醫療器械和器械周圍的皮膚是否存在損傷的跡象并作為日常護理工作的組成部分。

3.2 接受手術治療、住院時間越長、有罹患壓力性損傷風險的腫瘤病人更傾向于發生醫源性皮膚損傷 本研究結果顯示，接受手術治療、住院時間≥15 d、有罹患壓力性損傷風險是導致腫瘤病人發生醫源性皮膚損傷的獨立風險因素。根治性的腫瘤外科手術后，大多數病人因手術傷口疼痛、活動受限導致體位變換和自主活動減少，同時機體營養失衡進一步導致組織的耐受性下降，皮膚發生壓力性損傷的風險較高。有研究顯示，皮膚和軟組織的耐受力是壓力性損傷的關鍵因素。皮膚和軟組織耐受性較差的病人，局部皮膚持續受壓較短時間即可出現壓力性損傷。此外，手術治療的病人因傷口或管道包扎固定、生命體征的監測等需要大量使用敷料或黏性膠布、黏性產品如電極片，局部皮膚極易因敷料、膠布等黏性材料的反復移除而導致破損，且已被證實是導致住院病人發生皮膚撕脫的重要原因[18]。此外，本研究的結果提示隨著病人住院時間的延長，發生醫源性皮膚損傷的風險增加，這可能與更長的住院時間內，病人的皮膚接受各類消毒劑、黏性產品和醫療護理操作更多，發生破損的潛在風險增加有關。

本研究還發現，有罹患壓力性損傷風險是導致住院腫瘤病人發生醫源性皮膚損傷的影響因素。從本研究中使用的壓力性損傷風險評估工具Waterlow量表的判別項目上看，住院腫瘤病人大多存在不同程度營養失衡、多種藥物使用(如抗生素、止痛藥、化療藥物)和活動受限，部分病人還伴有神經、感知覺障礙等問題，這些特點往往導致病人的皮膚耐受性、組織成分、氧合灌注、彈性發生改變而削弱防御功能，當皮膚遇到外界機械性、藥物、理化刺激時受損的屏障功能無法正常發揮抵御作用而導致醫源性皮膚損傷的發生[19-20]。提示對腫瘤住院病人進行準確、及時的壓力性損傷風險評估，明確病人的皮膚狀態、感知覺、組織關注等整體健康情況，分析可能存在的風險因素，通過針對性的預防措施，減少乃至避免壓力性損傷的發生，在一定程度上可降低病人皮膚發生醫源性損傷的風險，維持病人皮膚的完整性。

綜上所述，膠布撕除、固定帶固定過緊、骨突處和醫療器械壓迫是導致腫瘤住院病人醫源性皮膚損傷的主要原因，接受手術治療、住院時間越長、有罹患壓力性損傷風險的腫瘤病人更易發生醫源性皮膚損傷。臨床工作中應通過相關知識和技能的培訓規范醫護人員醫用膠布、醫療器械的使用，重點關注手術治療和住院時間較長的病人，加強病人骨突處和與固定帶、醫療器械等接觸皮膚的評估和護理，以期降低腫瘤住院病人醫源性皮膚損傷的發生。