中后期心痹（風心病）的中醫認識與證治思路

袁華 樸美虹 王小菊 王瑾茜 陳亞 吳彬才 胡國恒 王行寬

〔摘要〕 風濕性心瓣膜病簡稱風心病，屬中醫學心痹范疇。全國名中醫王行寬認為，其發病多與邪舍于心，扃牖畸變，阻礙心之氣血運行，損及心之臟真有關;其病位在“心之扃牖”;中后期風心病患者基本病機為氣營兩虛，痰瘀互結，水飲內停，心神不寧，搏動失序。治療上，除常規分型論治外，主張以間者并行為基本治則，以調和營衛為基本治法，同時輔以化痰通絡、溫陽利水、寧心復脈等方法，注重心肝并治，創立心痹強心方為本病基本方，臨床療效明顯。

〔關鍵詞〕 風心病;心痹;調和營衛;化痰通絡;溫陽利水;寧心復脈;心肝并治;心痹強心方;王行寬

〔中圖分類號〕R256.2 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.003

〔Abstract〕 Rheumatic heart valvular disease referred to as rheumatic heart disease， belongs to the category of Chinese medicine cardiac arthralgia. Wang Xingkuan， who is the national famous Chinese medicine practitioners in China， considers the most common cause of rheumatic heart disease is that the evil initially lodged in heart， and therefore malformed heart valve， blocked the circulation of Qi and blood， and damaged the essential of heart; the location of the disease is "heart valve"; the mechanism in middle and late stages of rheumatic heart disease could be the dual vacuity of Qi and blood， the cluster of phlegm and static blood， internal collection of water-rheum， disquieted heart spirit， and disturbed pulsation. Regarding treatment protocol， professor Wang Xingkuan suggests that the basic principle of treatment is treating main and compicated symptoms except routine classification and treatment. The basic protocols of treatment are harmonizing Ying and Wei， and companied with eliminating phlegm and freeing channels， warming Yang and disinhibiting water， and quieting the heart and restoring the pulse etc. As well as focuing on treating heart and liver simultaneously. Professor Wang Xingkuan created a novel formula， named cardiac arthralgia with heart-strengthen formula， which showed a significant clinical effort.

〔Keywords〕 rheumatic heart disease; cardiac arthralgia; harmonizing Ying and Wei; eliminating phlegm and freeing channels; warming Yang and disinhibiting water; quieting the heart and restoring the pulse; treating heart and liver simultaneously; cardiac arthralgia with heart-strengthen formula; Wang Xingkuan

王行寬教授，首屆全國名中醫，全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家，第二、三、四、五、六、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖南中醫藥大學第一附屬醫院首屆終身教授。王行寬教授熟讀經典，旁通西醫，臨床診病主張中醫四診合參與病脈證治相結合，由此形成了獨特的學術觀點，尤倡“雜病治肝，微觀辨證，多臟調燮”[1]。王教授認為風心病與邪舍于心，扃牖畸變有關，治療上主張調和營衛，臨床療效明顯。

風濕性心瓣膜病，簡稱風心病，常因鏈球菌感染導致的風濕熱進一步發展而來。因鏈球菌莢膜與人體心肌和心瓣膜有共同抗原，鏈球菌感染后體內產生的抗鏈球菌抗體與這些共同抗原形成循環免疫復合物，沉積于心肌和心瓣膜，引發心肌炎和心內膜炎，進而侵犯心瓣膜，反復多次后導致心瓣膜永久性瘢痕形成，從而發為風心病。2019年，全球有風心病患者4050萬例，發病率呈逐漸上升趨勢，男性和女性風心病患者的例數在15歲之前相同，此后女性患者居多。而不同于全球趨勢，我國由于生活水平的提高，發病率和死亡率均呈明顯下降趨勢，2020年，我國約有風心病250萬例，與1990年相比，風心病死亡人數減少6.6萬，下降47.9%[2]。風心病易并發心律失常、血栓栓塞、感染性心內膜炎、心力衰竭及肺部感染，西醫首選瓣膜置換手術治療，但手術治療難度較大，費用及風險均較高;亦可選擇內科保守治療，但療效較差，且易反復發作[3]。中醫藥在配合西藥緩解癥狀，延緩預后方面有較好效果[4]。因心痹的病因、病機及臨床表現與風心病高度相似，故近來中醫界已形成共識，將心痹與西醫的風心病相對應[5]。全國名中醫王行寬對風心病中后期的辨治有獨到體會，筆者有幸跟師侍診，漸有所得，系統梳理總結后，現對王教授治療該病中后期的臨床經驗簡述如下。

1 邪舍于心，扃牖畸變

心痹，最早見于《素問·痹論》。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……脈痹不已，復感于邪，內舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐。”王教授認為，該病的病因為反復感受風寒濕（熱）之邪。這類邪氣襲居人之五體（筋、脈、肉、皮、骨）后，客于血脈之中，日久侵襲心脈，內舍于心。邪客于心，一則耗損心之氣營，二則阻礙氣血運行。心氣不暢則推動無力，津液留阻則為痰為飲;血行不利則血流遲緩，滯于窠臼，化而為瘀。痰瘀互結，客于心之扃牖，日久則致其畸變，啟閉失常。所謂扃牖，在《說文解字》中釋為門窗之意，與現代醫學中瓣膜的概念接近，心之扃牖為心主血脈功能的重要結構基礎。故扃牖之啟閉失常會進一步阻礙心之氣血運行。同時，“勞則氣耗”，若加之勞累、情志不悅或外感則可愈加耗損氣營，使心之氣營愈加虧損。臟真者[6]，首見于《素問·平人氣象論》，即臟之真元也，氣營大傷日久，則進一步損及心之臟真。日久陰損及陽，心陽受損，陽不化氣，水氣凌心，心神不寧，搏動失序而發為心痹諸癥。綜上所述，王行寬教授認為，本病根本病因為邪舍于心，扃牖畸變，病位當在“心之扃牖”。故其針對該病用藥，常以人參、麥冬、桂枝、丹參、桃仁、柏子仁、遠志、甘草等入心經藥物為主。

2 四診合參，條分縷析

風心病患者前來就診時，常已進入中后期心衰狀態，臨床上常表現為呼吸困難、咳嗽、咯血、水腫、腹脹、心悸、脈象結代促等。王教授據其癥狀及脈象，條分縷析，明辨其中后期癥因脈理如下。

2.1 ?氣營虧耗，損及臟真

該病中后期常以心衰的臨床表現為特征，主要因為心主血脈，心之氣營虧耗既久，心之臟真虛衰，則血脈瘀阻，而肺朝百脈，心氣虛衰，則肺氣不足，故常致肺絡瘀阻，而見心肺并病[7-8]。王教授認為，肺不僅為貯痰之器，亦是生痰之源，肺氣不足，津液運行不暢，必為痰為飲，痰飲內阻更可加重肺氣不利，導致肺臟肅降失調，故見呼吸困難、咳嗽、痰多、難以平臥;絡脈瘀阻，故見舌質暗淡，邊有瘀點瘀斑;肺瘀血日久，肺絡破張則可出現咯血或發為左心衰。因此，王教授診治該病，人參、麥冬等益氣養營藥物常為必用之品，取治病求本之意。

心五行屬火，為人身君火，氣營虧耗日久，累及心陽，則心之陽氣虛衰;心火不及，則水襲火位，腎水每多上泛，水氣凌心則為心悸。陽不化氣，水濕不化，濕困脾胃則為腹脹;水停四肢及內臟，則為肢腫、痰飲或臌脹（腹水）;水停外周，回心過少，則成右心衰或全心衰。基于以上病機，故王教授常于處方中加入桂枝甘草湯以振奮心陽，溫化水飲，臨床療效滿意。

2.2 ?心神不寧，搏動失序

該病中后期的特異體征表現為脈律不勻。其形成原因主要有虛實兩端：實者為邪氣擾心及痰濁瘀阻脈道，血脈不暢;虛者則為心營不足，心主神明功能受損，心神不寧則調節血脈節律功能失常，導致心之搏動紊亂。二者相合，故常見脈象結代不齊，甚者可見乍大乍小、乍疏乍密、乍短乍長、參伍不調，臨床表現為脈象結、代或促，猶如雀啄，或如屋漏，類似于西醫的房性早搏、聯律、房顫或房撲等心律失常。一般而言，該病合并心律失常時，虛者脈率可快可慢，實者脈率則多表現為快速型。特別需要注意的是，合并房顫的患者，常有心內血栓形成，若瘀血脫落，阻于腦絡，則可發生缺血性中風，需要提前預防。

中后期風心病患者基本病機為氣營兩虛，痰瘀互結，水飲內停，心神不寧，搏動失序。常在人參、麥冬等益氣養營藥中，加用活血化瘀通絡之品，以暢其脈道;對心陽不足、水飲內停者，常加大桂枝及甘草用量，以溫陽定悸;同時也可溫通血脈，溫化水飲，使血行則瘀化。

3 明辨病機，法隨證立

3.1 ?標本兼治，間者并行

王教授臨床實踐中發現，中后期風心病在臨床上雖常表現為西醫的心衰發作，但有輕癥和重癥之分，急性和慢性之別，臨床需首辨病情的輕重緩急，以免貽誤病情。輕者多為慢性心衰，僅表現為氣促、乏力、水腫、活動耐量下降;重者可發為急性心衰，表現為咳喘、難以平臥、心悸、尿少、肢腫、口唇發紺，甚則出現端坐呼吸、汗出肢冷、血壓下降等厥脫危象。王教授認為本病病程較長，病情復雜，中后期常呈本虛標實之證，以心之氣營受損為本，以痰濁、瘀血和水飲為標，病程中病機演化復雜，累及臟腑較多，單一治法常無明顯效果。根據《素問·標本病傳論》“間者并行，甚者獨行”理論，王教授認為該病的治療原則應為“間者并行”[9]。所謂“間者并行”，是指治療時應當采取標本兼治的方法。具體到本病而言，即治療過程中需虛實、寒熱、多臟并調，尤重心肝并治，同時需明確痰濁、瘀血和水飲的有無和輕重。其中，病情輕者可緩治其本，病情重者則需急治其標。王教授診治該病，常補虛與瀉實同施，治標與治本并行。對于輕癥患者，人參、麥冬等扶正之品常用量更重、味數更多;而對于急性起病、實邪為甚者，則重用或多用葶藶子、桃仁、丹參、桑白皮、豬苓、澤瀉等瀉實之品。

3.2 ?調和營衛，心肝并治

針對該病中后期基本病機，王教授據《難經·十四難》“損其心者，調其營衛”的治心原則，制定了調和營衛的治療大法[10]，同時結合該病病程中的本虛標實特點，采用化痰通絡、溫陽利水、寧心復脈等輔助治法。

但是，王教授在多年臨床實踐中發現，單純使用上述方法，臨床療效依舊欠佳，遂根據個人“雜病治肝，微觀辨證，多臟調燮”的學術思想，于上述治法方藥中加入養肝、疏肝之品，驗之臨床，療效明顯提升[11]。細究其因，誠乃源于“肝藏血”之理，《素問·六節臟象論》曰：“肝者，罷極之本，以生血氣。”因此，肝與氣血生成關系密切。且肝又主疏泄，《明醫雜著·醫論》引《玉機微義》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”[12]。同時柯琴亦言“血道由肝”[13]，說明肝的疏泄功能與氣血運行關系亦密不可分。肝為心之母，心病既久，必將子病及母，心病及肝。心氣虛則肝氣滯，肝氣滯則疏泄失司，血脈運行失常，又加重心氣虛。因此，于心病方藥中加入養肝、疏肝之品以加強肝之藏血與疏泄功能，有助于發揮心病方藥的療效，王教授稱之為心肝并治之法[14]。臨床上其并非單獨多用或重用養肝疏肝之品，而是稍加柴胡、白芍等專入肝經之品，同時可選擇兼入心經與肝經之品，如當歸、桃仁、丹參等，臨床常獲佳效。綜上所述，王教授認為風心病的基本治法為調和營衛、化痰通絡、溫陽利水、寧心復脈，并注重心肝并治。

4 方隨法出，專病專治

根據風心病中后期的病因病機和治則治法，王教授創制心痹強心方。該方組成如下：人參10 g，麥冬15 g，五味子5 g，當歸10 g，白芍10 g，桃仁10 g，丹參10 g，桂枝10 g，白術10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，柴胡10 g，苦杏仁10 g，遠志10 g，柏子仁10 g，茯神15 g，炙甘草5 g。隨癥加減：喘促咳痰，或合并左心衰者，加炒葶藶子、旋覆花、桑白皮;水腫明顯者，合五皮飲（陳皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮），加豬苓、澤蘭。

心痹強心方由歸芍生脈散、丹參飲、苓桂術甘湯、春澤湯、茯苓杏仁甘草湯數方相合加減化裁而來。方中人參、麥冬、五味子為生脈散，補心肺之氣，保心肺之陰，守陰所以留陽，寓調和營衛之效。當歸、白芍滋陰和營，補血養肝，具化瘀生新之用，合炙甘草酸甘化陰，更可加強滋陰養血之功。桃仁、丹參入心肝血分，祛瘀生新，桃仁兼可止咳平喘，入肺絡化膠結之痰瘀。桂枝、白術、茯苓、炙甘草合用，為苓桂術甘湯，取張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”及“短氣有微飲，當從小便去之”之意，以茯苓利水，使水飲從小便而去;桂枝一味，更具奇功。《本經疏證》云：“桂枝……色赤屬心，縱橫通脈絡，故能利關節、溫經通脈，此其體也……辛以散結，甘可補虛，故能調和腠理，下氣散逆，止痛除煩，此其用也。蓋其用之之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補中。”[15]桂枝用于本病證最是合拍，用于本方中有溫陽通脈、和營化氣、補中利水、布化津液，兼有平沖降逆之妙用。白術健脾燥濕，杜絕痰飲生成之源。炙甘草合桂枝辛甘化陽，助化陽氣。風心病患者水飲較重，故加用澤瀉，以加強利水之效。上焦不通，則下焦難利，故于方中更加苦杏仁以宣降肺氣，開水之上源，有提壺揭蓋之妙，更兼有止咳平喘之功。柴胡疏肝行氣，升提清陽，合當歸、白芍能柔肝暢脈，通行氣血;合苦杏仁能辛開苦降，暢通氣機。遠志、柏子仁、茯神寧心復脈，養心安神。炙甘草兼有調和諸藥之效。經多年臨床實踐證明，該方對中后期風心病患者療效顯著。

5 分型論治，病證結合

上述理法方藥為王教授近年來針對風心病中后期患者的中醫辨證獨創理論，除此之外，風心病若處于其他階段或有其他變證，王教授常參考《中醫內科學·心衰》[16]進行辨證論治，其常見證型如下：

（1）氣虛血瘀證：臨床表現為心悸，氣短，胸悶痛，肢腫時作，喘息不得臥，常因活動誘發或于活動后加重，常伴神疲乏力、面色白、自汗、口唇發紺等氣虛血瘀癥狀，舌質淡或淡暗，邊有瘀點瘀斑，脈沉細或澀、結、代。治法：補益心肺，活血化瘀。常用方劑：保元湯合血府逐瘀湯。

（2）氣陰兩虛證：臨床表現為心悸，氣短，胸悶痛，肢腫時作，喘息不得臥，常因活動誘發或于活動后加重，常伴神疲乏力、口干、五心煩熱、兩顴潮紅、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等氣陰兩虛癥狀，舌質暗紅，少苔或少津，脈細數無力或結、代。治法：益氣養陰，活血化瘀。常用方劑：生脈散合血府逐瘀湯。

（3）陽虛水泛證：臨床表現為心悸，氣短，胸悶痛，肢腫時作，喘息不得臥，常因活動誘發或于活動后加重，常伴面浮肢腫少尿明顯、神疲乏力、畏寒肢冷、腹脹、便溏、口唇發紺、或脅下痞塊堅硬等陽虛水泛癥狀。舌淡胖有齒痕，或邊有瘀點、瘀斑，脈沉細或結、代、促。治法：益氣溫陽，化瘀利水。常用方劑：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯。

（4）喘脫危證：臨床表現為心悸，喘息不休，面色蒼白或晦暗，四肢濕冷，大汗淋漓，尿少肢腫等陽氣外脫癥狀。治法：回陽固脫。常用方劑：參附龍骨牡蠣湯。

此外，風心病辨治尚需病證結合，因該病患者常有風寒濕（熱）等邪氣留伏，故于常用方藥基礎上，常需酌加威靈仙、豨薟草、桑枝、桑寄生、青風藤、海風藤等祛風除濕方藥，可加強療效[17]。且因該病易伴發房顫，可酌情加用苦參[18]、甘松[19]、葶藶子[20]等現代藥理學證明具有定悸復律作用的藥物;因該病易于伴發血栓栓塞，可加用水蛭、土鱉蟲、九香蟲、僵蠶等蟲類藥物加強逐瘀通絡之效。

6 驗案舉隅

姚某某，男，68歲。初診：2019年10月10日。患者罹患風心病數十年，曾于湖南某大型三甲醫院行主動脈瓣及二尖瓣置換術，既往有房顫、2型糖尿病、慢性腎功能不全病史。術前心臟彩超示：LA 60 mm×76 mm、LV 38 mm、RA 87 mm×126 mm、RV 56 mm，心功能：FS 27%、EF 50%、肺動脈壓約57 mmHg。影像診斷結果為風心病聯合瓣膜病變：（1）二尖瓣重度狹窄并輕度關閉不全;（2）主動脈瓣重度狹窄并輕度關閉不全;（3）左心房、右心室擴大，左心室壁運動欠協調、運動稍減弱;（4）三尖瓣重度反流（相對性關閉不全），肺動脈瓣輕度反流，肺動脈增寬：估計肺動脈高壓（輕度-中度）;（5）右室肌小梁增多;（6）主動脈彈性稍減退;（7）左心室順應性減退、收縮功能測值正常低值、右心功能減退;（8）房顫心律;（9）心包少量積液。刻下癥見：胸悶痛，心悸，氣短，雙下肢間歇性水腫，神疲乏力，胃脹，納差，口干，口苦，夜夢多，夜尿1～2次，大便干結;舌淡暗紅，苔薄黃，脈細弦，乍大乍小、乍數乍緩、參伍不調。診斷：心痹（風心病）。辨證：氣營兩虛，瘀阻心絡，水氣凌心，心神不寧，搏動失序。治法：調和營衛，化瘀通脈，溫陽利水，寧心定悸，心肝并治。方用心痹強心方加減：人參10 g，黃芪30 g，當歸10 g，白芍10 g，麥冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，苦杏仁10 g，茯苓20 g，桂枝10 g，白術10 g，炙甘草5 g，澤瀉10 g，遠志5 g，丹參10 g，葶藶子10 g，柏子仁10 g，茯神15 g。14劑，水煎服，日1劑，分2～3次溫服。服藥后患者自覺胸悶、心悸、氣短等癥狀均明顯緩解，自行堅持服用原方近3個月。二診：2020年1月3日。自訴初診癥狀除胃脹、納差、神疲乏力、夜寐較差緩解不明顯外，余癥均明顯減輕，舌脈同前無明顯變化。繼以原方加砂仁6 g，谷芽10 g，麥芽10 g，合歡皮15 g，以加強行氣、和胃、安神之功。服藥3個月后隨訪，患者訴諸癥緩解，日常生活已無明顯受限。

按：本案患者素體氣營不足，青年時期即易感受風寒濕（熱）之邪，初起邪氣侵襲體表五體，繼而從其合而內舍于心，發為心痹。邪居日久，根深蒂固，雖行手術治療，開通心之門戶，但心之氣營久傷，心之臟真已損，難以復原，故心衰、房顫等癥反復發作。患者就診時處于慢性心衰期，以本虛為重，瘀阻、水飲為輕，心神不寧、脈動失序為重要兼癥，痰象不顯，與心痹強心方極為合拍，故以原方加減治之。方中藥用黃芪、人參補益心氣;麥冬、五味子養營斂陰;當歸、白芍補血和營;丹參化瘀通脈;桂枝、白術溫陽健脾，化氣利水;苦杏仁、葶藶子瀉肺平喘，開水之上源;茯苓、澤瀉利水消腫，開水之下源;柏子仁、茯神、遠志養心安神，寧心定悸;柴胡疏肝行氣;炙甘草調和諸藥。諸藥合用，使心之氣營漸復，瘀血、水飲漸消，使心扃牗啟閉之職漸復如常，諸癥漸退。然患者久病，病邪深居臟腑，傷及后天之本，阻礙脾胃運化之功，阻礙氣血生化，心之病邪雖漸消，然他臟之邪尚未安，故仍見胃脹、納差、神疲乏力、夜寐較差等癥。二診時在原方中加入砂仁、谷芽、麥芽、合歡皮，加強行氣、和胃、安神之功。因理法方藥，絲絲入扣，加之患者堅持長期服用，故終能久久見功，隨訪病情控制理想。

7 討論

因我國風心病的發病率逐年下降，故近年來關于該病的經驗報道相對較少，但仍有不少醫家提出了自己的真知灼見，可與王行寬教授的經驗互參。如顧仁樾[21]認為，風心病初期多為風寒濕熱毒侵入人體，留于關節，內舍于心;中期可見心脈痹阻，血運不暢，不通則痛;后期陰損及陽，陰陽俱虛，痰瘀互結，水飲停滯，甚則出現虛陽欲脫，危及生命。在整個病程中，都應重視血瘀這一病機特點，并應重視顧護脾胃。仝小林[22]根據“臟腑風濕”理論，認為風寒濕邪是發病重要外因，治療上注重透邪外出，擬定祛風散寒，化濕通絡;清熱涼血，除濕透邪;益氣活血，利濕除痰;溫陽散寒，利水活血等治法。由此可見，王行寬教授與眾多名家在對風心病的認識基本達成共識，如均認風寒濕熱之邪為發病之因，應從氣血陰陽的變化角度來予以施治，均認為痰、瘀、水飲為重要病理產物，但在病機轉化、具體證型及治療側重方面仍各有偏重，值得我們認真對比思考，不斷提高。

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