淺析天癸與睪酮的相關性

寧港 吳悔 周興

〔摘要〕 比較天癸及睪酮二者在分泌節律、生理功能上的相似性，論述二者的臨床相關性，探討現代男性生殖系統疾病從天癸論治的機制，可以為男科疾病的治療提供新的思路和方法。天癸包含了現代醫學中的睪酮的功能，但又要遠大于它。中西醫針對天癸竭與睪酮水平低下這兩個關于遲發性性腺功能減退癥的不同概念，運用各自的治療手段，取長補短，可以起到更佳的療效。

〔關鍵詞〕 天癸;睪酮;男性;生殖;遲發性性腺功能減退

〔中圖分類號〕R268 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.014

〔Abstract〕 To compare the similarity of secretion rhythm and physiological function of Tiangui and testosterone， discuss the clinical correlation between them， and discuss the mechanism of treatment of modern male reproductive system diseases from Tiangui， which can provide new ideas and methods for the treatment of andrological diseases. Tiangui contains the function of testosterone in modern medicine， but it is much greater than it. In view of the two different concepts of Tiangui exhaustion and low testosterone level， traditional Chinese and western medicine can play a better effect by using their own treatment methods and learning from each other.

〔Keywords〕 Tiangui; testosterone; male; reproduction; delayed hypogonadism

《素問·上古天真論》曰：“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更;二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，指出男子在16歲左右，天癸受先天之精而化生，受后天水谷精微充養而成熟，促進男性生殖系統及第二性征等的發育，男子精子成熟，出現遺精，具有生殖能力，此時若男女交合，便能有子，隨著年齡增長，天癸逐漸衰退，五臟形體也隨之退化。現代醫學認為，男性正常性分化、第二性征發育與維持、生殖功能促進等，均與體內睪酮的分泌水平密切相關[1]。青春期之后，男性體內睪酮水平逐漸升高，在性成熟期達到峰值，40歲以后開始下降[2]。中醫學與西醫學雖然屬于不同的學科，各自的理論體系也不同，但天癸和睪酮卻有著相似的分泌節律與功能，臨床上也經常使用補腎填精、滋陰瀉火等方法來治療睪酮分泌異常所引起的各種男科疾病，如性早熟、弱精癥、早泄、陽痿等[3-6]。故本文將從天癸與睪酮的分泌節律及生理功能等方面，來論述天癸與睪酮之間的相關性，進而論述二者的臨床相關性。

1 天癸

1.1 ?天癸的來源

中醫學中的“天癸”一詞最早見于《素問·上古天真論》[7]。長期以來人們對“天癸”的認識眾說紛紜，天癸雖有其名與用，但對于其本質卻沒有定論。古代醫家大致持以下觀點：（1）精氣說。《黃帝內經太素·卷第二·壽限》曰：“天癸，精氣也。”（2）腎間動氣說。《醫宗金鑒·卷四十四·調經門·天癸月經之原》曰：“先天天癸，謂腎間之動氣。”（3）天一之陰氣說。《類經·三卷·藏象類十三》曰：“夫癸者，天之水，干名也。干者支之陽，陽所以言氣;癸者壬之偶，偶所以言陰。故天癸者，言天一之陰氣耳，化氣為水，因名天癸。”（4）男精女血說。《保命歌括·血病》：“在男子則為精，女子則為血，皆曰天癸。”（5）腎水本體說。《陳素庵婦科補解·調經門·天癸總論》曰：“癸，北方之水。足太陽膀胱屬壬，足少陰腎屬癸。七歲腎氣盛，二七即天癸至，是天癸乃腎水也。”

上述說法所指雖異，但皆承認天癸的物質屬性，即天癸在人體有其相應的物質基礎。

1.2 ?天癸的時間節律

男子到了二八，天癸在腎氣以及后天水谷精微的滋養下變得充盛，此時開始產生精液，若男女和合，則能有子。天癸作用于臟腑經絡，使全身的氣血、肌肉、筋骨進一步生長發育。四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯，此時天癸隨男性身體各項機能發展到頂峰。男子五八腎氣開始衰退，天癸亦隨之減弱，直至八八，天癸竭盡，精液稀少，形體衰老。因此，天癸在男子體內的變化過程，以“八”為期，從“至”“平均”“衰”到“竭”，表現出明顯的時間節律性。

1.3 ?天癸的生理作用

從《黃帝內經》原文及其命名可以看出，天癸與生俱來，具有生生之機，能推動人的發育與生殖活動，尤其對男性生殖功能的發展起著重要作用。

1.3.1 ?激發、維持生育能力 ?《素問·上古天真論》曰：“二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，指出天癸隨腎氣充盛而壯大，并在青春期開始發生作用。天癸是控制和維持精液溢瀉的物質基礎。天癸“至”，促進產生生殖之精，出現遺精、晨勃等，具有生殖能力。《素問·上古天真論》曰：“七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，說明男子天癸隨年齡增長而衰少乃至竭盡后，其生精即生育能力也隨之下降。

1.3.2 ?促進、維持第二性征 ?男子在16歲左右，天癸蓄積而盛，開始泌泄，作用于外生殖器、喉結等，出現睪丸增大，陰莖變長，陰毛生長，胡須生長以及喉結增大等第二性征表現。若天癸先天不足，后天失養，或者如《靈樞·五音五味》所言：“宦者去其宗筋，傷其沖脈，血瀉不復……故不生須”，因外生殖器損傷等原因導致天癸功能失常，則不會出現第二性征的表現。

1.3.3 ?維持性欲 ?正常的性欲是維持男性性生活的一個重要前提條件。《女科輯要·卷上·經水》曰：“孩提能悲能喜，能怒能思，而絕無欲念。其有情竇早開者，亦在腎氣將盛，天癸將至之年。可見腎氣未盛，癸水未足，則不生欲念也。迨腎氣衰，癸水絕，則欲念自除矣。”青春期之前，天癸未至，性欲亦不曾生起，年老天癸竭盡后，性欲隨之下降，乃至消失。由此可以推測出青壯年時期，天癸是維持正常性欲所必不可少的。

2 睪酮的分泌及功能

2.1 ?睪酮的分泌

正常男性的睪酮分泌量大約每天5 g，呈逐漸衰減、不規則、脈沖方式進行分泌，呈現出幾種類型的節律性：（1）季節性，按月份計算，春季時達到頂峰;（2）晝夜節律，清晨時睪酮水平更高;（3）脈沖節律，峰值每90～120 min出現一次;（4）年齡節律，在青春期之前，男性體內的睪酮穩定維持在低水平[8]，進入青春期，睪酮水平迅速升高，20～30歲達到峰值[9]，而后開始下降，多數80歲以上老年男子的血清睪酮水平已經降到青春期前的水平[10]。

2.2 ?睪酮生理的功能

睪酮對機體的主要作用：（1）刺激男性內、外生殖器官發育成熟，并維持其功能，促進男性第二性征的出現，同時維持其處于正常狀態;（2）促進精子的發生及成熟[11];（3）負反饋調節作用，促使雄激素的分泌相對穩定[12];（4）促進蛋白質的合成，特別是肌肉、骨骼以及生殖器官的蛋白質合成，還能刺激這些組織器官的細胞生成，可維持骨密度，減少骨質疏松、增加瘦體質量，增加肌肉力量、控制體內的脂肪量，尤其是腹腔脂肪的比例[13]。

3 天癸與睪酮的相關性

3.1 ?分泌節律上的相似性

如前文所述，天癸是與生俱來的。雖然《素問·上古天真論》言：“二八，腎氣盛，天癸至”，此處的“至”不應理解為出現，而是開始發揮功能的意思，即天癸在男性出生時就已經存在，只不過不足以發揮其功能。隨著腎氣的壯大，后天水谷的滋養，天癸化生、發展到了一定程度而開始發揮作用。從“二八”至“四八”，發展至頂峰，而后開始衰退，至“八八”而“竭”。現代醫學認為，睪酮自胎兒期就存在于男性體內，只不過含量較低且穩定，幾乎不對機體產生影響，進入青春期后，受各種因素作用下，睪丸間質細胞分泌睪酮量大幅增加，男性體內的睪酮含量峰值出現在20～30歲，隨后男性體內的睪酮水平會隨年齡的增長而逐漸下降;在39～70歲，游離睪酮每年下降1.2%，白蛋白結合睪酮每年下降1.0%[14-15]。30歲男性的平均血清總睪酮水平約為20.8 nmol/L（6000 ng/L），40～55歲以后的血清雄激素水平顯著低于其10年前的水平，60歲以上人群中約有20%的男性睪酮水平低于正常范圍，80歲男性的平均睪酮水平約為13.9 nmol/L（4000 ng/L），已降至20～50歲男性睪酮水平的60%，而多數80歲以上老年男子的血清睪酮水平已經降到青春期前的水平[10]。隨著睪酮水平的下降，生育能力逐漸減退，Du等[16]認為男性的生育能力可以維持至64歲左右，這正好與“八八”天癸竭相應。可以看出，前人對天癸的描述與現代醫學對睪酮的了解上，以及在睪酮對男性生理進程的時間節點上，存在著相似性，都是出生時即有，在青春期時開始發揮作用，發展到頂峰后維持一段時間便開始下降，直至降至青春期前的水平。

3.2 ?生理功能上的相似性

如上所述，天癸對于男性的生理進程具有以下幾個作用：激發、維持生育能力的功能;促進、維持第二性征;維持性欲。相似的，睪酮能刺激男性內、外生殖器官發育成熟，促進精子的發生及成熟，并維持其功能;促進肌肉、骨骼以及生殖器官的蛋白質合成進而引發男性第二性征的出現。當男性體內的睪酮由于各種原因低于正常水平或缺乏時，可能出現無精癥、第二性征缺乏、勃起功能障礙、晨勃頻率減少、性欲低下，以及難以達到性高潮和性高潮強度降低等[17-19]。以上這些癥狀可以理解為天癸因先天不足或后天失養而發育不良，進而導致形體功能紊亂。研究表明，男性勃起功能障礙患者進行睪酮補充治療3周后可出現性功能改善，晨勃明顯增加，每周射精次數開始逐步增加;治療9周后陰莖勃起達最佳狀態;治療12周后平均每周射精次數達最高值，其性生活滿意度也呈類似變化，睪酮補充治療還可以增加肌肉容積和肌力[20-21]。中醫學認為天癸的先天不足或逐漸衰竭，會導致男性出現性與生殖功能的異常，臨床常用補腎益天癸的方法來治療。臨床試驗表明，予以自擬補腎生精湯結合中藥灌洗治療腎虛型糖尿病勃起功能障礙患者，能明顯改善勃起功能，升高血清睪酮水平，促進其恢復到正常水平[22]。實驗研究證明，中藥雄蠶益腎方能提升遲發性性腺功能減退癥（late onset hypogonadism， LOH）模型大鼠睪酮水平、縮短懸尾不動時間、上調大鼠睪丸組織膽固醇轉運蛋白（StAR、TSPO）、睪酮合成酶（CYP11A1、HSD3B7、HSD17B4）以及上游轉錄因子SF-1表達水平、減輕肝郁腎虛型陰莖勃起功能障礙大鼠的抑郁癥狀，增加其交配次數[23-25]。而當體內睪酮分泌水平過高時，可能會導致性早熟等，臨床上經過辨證后多采用滋陰瀉火的方法治療[3]，說明中醫學對于天癸在維持男性生殖功能、促進第二性征發育等方面的理解與現代醫學中的睪酮的生理功能的確存在相似性。

4 天癸與睪酮的臨床互補性

男性LOH是指隨著中老年男性年齡的增長，血清睪酮水平逐漸下降，較正常青年男性血清睪酮水平范圍低，由于雄激素的缺乏，機體出現一系列與之相關的癥狀或體征，其發病率隨著老年男性人口增長而升高，這種狀態嚴重影響患者生活質量，并對機體多種器官、系統的功能有不利影響，對男性患者身心造成困擾，外源性睪酮補充療法（testosterone supplementation therapy， TRT）被廣泛用于提高LOH男性的血清睪酮水平，從而治療性腺功能減退的癥狀[26]。然而，最近的證據表明，進行TRT的男性可能面臨各種不良反應，并有以下禁忌癥：（1）乳腺癌;（2）轉移性前列腺癌;（3）未經評估的前列腺結節或硬結，或未經評估的前列腺特異抗原>4 ng/mL（前列腺癌高危人群>3 ng/mL）;（4）近期有生育要求;（5）與良性前列腺增生癥相關的嚴重下尿路癥狀;（6）近期的心肌梗死或中風;（7）無法控制或控制的心力衰竭;（8）未經治療的嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停癥;（9）超過正常上限的紅細胞壓積（基線值>48%）;（10）有血栓形成傾向[27-28]。

從中醫學的角度來看，LOH相當于男子“六八”至“八八”年齡階段，腎氣衰、天癸竭是其致病之本[29]，李曰慶認為其核心病機是“腎精日損，天癸漸衰”并兼夾心、肝、脾等臟腑功能的異常病理變化[30]。據一項納入739例患者的Meta分析顯示，中醫藥在治療LOH的功效方面與睪酮替代治療相當，且在改善患者體能/心血管評分以及精神心理評分方面優于西藥;若患者的體能/心血管、精神心理癥狀較為嚴重時，可優先考慮中醫藥治療，并且需要長期服用（如3個月）;若患者的血清總睪酮水平較低（<8 nmol/L），性功能方面癥狀較為突出，無其他禁忌癥時，可選用睪酮替代治療，并嚴格檢測不良反應，若采用中醫藥治療，療程可設置在兩個月左右，這時中藥療效高于西藥;在患者血清睪酮水平達不到使用睪酮替代治療條件的情況下，或者有上述指南提到的禁忌癥時，可采用中醫藥辨證論治，療效顯著，且不良反應的發生率低，安全性好[26]。中西醫針對天癸竭與睪酮水平低下這兩個關于LOH的不同概念，運用各自的治療手段，取長補短，可以起到更佳的療效。

5 結語

天癸是在生產力、科技水平相對低下的環境下形成的一個樸素的概念，它不僅涵蓋了中醫理論，更包含了中國傳統文化的精髓。天癸是無形、難以被量化的，從現代醫學的角度很難完全解釋清楚，但又能感到它的存在，且其與男性生殖有密切的關系，應當明確的是，天癸包含了現代醫學中的睪酮的功能，但又要遠大于它。中醫學發展，除了繼承前人的經典，更要與時俱進，充分結合現代醫學的知識充實發展自身。本文將現代醫學中的睪酮與天癸相比較，不是為了論證兩者的同一性，而是總結其相似之處，以拓展傳統中醫內涵，進而指導臨床，為男科疾病的治療提供新的思路和方法。

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