基于體質(zhì)學(xué)說的小兒時疫辨治規(guī)律探析

張亞同 張霞 任獻(xiàn)青

〔摘要〕 小兒時疫的發(fā)病與體質(zhì)類型密切相關(guān)，基于歷代醫(yī)家對小兒體質(zhì)及時疫的論述，探討小兒時疫的病因病機(jī)及相應(yīng)治法。正虛為本，時邪疫毒為標(biāo)是小兒時疫發(fā)病的核心病機(jī)，素體氣虛者，衛(wèi)外不固發(fā)為風(fēng)疫;陽多陰少者，溫?zé)釢岫就馇职l(fā)為溫疫;陰多陽少者，寒濕疫毒侵襲發(fā)為寒濕疫。治療當(dāng)以祛邪為要，扶正為本，相應(yīng)予消風(fēng)、清熱、祛濕之法，使正氣得復(fù)，邪去自安。

〔關(guān)鍵詞〕 小兒時疫;體質(zhì);病因病機(jī);治療原則;風(fēng)疫;溫疫;寒濕疫

〔中圖分類號〕R272 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.017

〔Abstract〕 The incidence of children's epidemic is closely related to the type of physique. Based on the discussion of children's physique and epidemic by doctors of the past dynasties， the etiology， pathogenesis and corresponding treatment methods of children's epidemic are discussed. Deficiency is the root， and the seasonal pathogens and epidemic toxin as treetop of the disease is the core pathogenesis of the children's epidemic. Those with deficiency of Qi in the body will cause wind epidemic; those with excess Yang and less Yin will cause fever epidemic; those with more Yin and less Yang， the infection of cold and damp disease virus will cause cold and damp epidemic. The treatment should be based on eliminating the evils and strengthening vital Qi， and correspondingly give the methods of eliminating wind， clearing heat， and eliminating dampness， so that the vital Qi can be restored and the evils can be calmed down.

〔Keywords〕 children's epidemic; physique; etiology and pathogenesis; principles of treatment; wind epidemic; fever epidemic; cold and damp epidemic

2020年至今，新型冠狀病毒肺炎（corona virus

disease 2019， COVID-19）疫情在全球大流行。與成人COVID-19病例相比，兒童COVID-19患者癥狀相對輕、病例數(shù)相對少，這可能與疫情后學(xué)校封閉、癥狀輕微或無癥狀者未行病原學(xué)檢測有關(guān)。截至2021年4月23日，美國報道兒童病例超450萬[1]，12 306例實(shí)驗(yàn)室確診患兒中，18.8% 出現(xiàn)非特異癥狀，16.5%有呼吸道癥狀，13.9%有消化道癥狀，8.1%有皮膚癥狀，4.8%有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，5.3%（652例）住院，其中115例入住重癥監(jiān)護(hù)病房，26例行機(jī)械通氣[2]。兒童COVID-19有兩個不同于成人的特點(diǎn)，其一是少數(shù)兒童出現(xiàn)川崎病樣表現(xiàn)，稱為多系統(tǒng)炎癥綜合征（multisystem inflammatory syndrome in children， MIS-C）[3]，這是COVID-19 相關(guān)的嚴(yán)重疾病，多為7歲以上兒童，非洲裔和西班牙裔更常見;二是兒童的排毒時間尤其消化道排毒明顯更長[4]。隨著世界繼續(xù)應(yīng)對COVID-19的挑戰(zhàn)，挖掘中醫(yī)藥關(guān)于小兒時疫的辨治規(guī)律，具有重要的現(xiàn)實(shí)價值和指導(dǎo)意義[5]。小兒時疫是發(fā)生于兒童的一類急性流行性傳染病的統(tǒng)稱，最早見于《溫疫論·小兒時疫》：“凡小兒感冒風(fēng)寒瘧痢等證，人所易知，一染時疫，人所難窺，所以耽誤者良多”。由于小兒時期的各項(xiàng)生理功能均未發(fā)育完善和成熟，對疾病的免疫能力較弱，是時疫發(fā)生時的高危人群。但臨床顯示，時疫流行時并非所有小兒均有較強(qiáng)的發(fā)病率[6]，時疫的發(fā)生與小兒體質(zhì)密切相關(guān)，小兒自身體質(zhì)特點(diǎn)決定了其正氣的盛衰與抗邪能力的強(qiáng)弱。本文以體質(zhì)學(xué)說為基礎(chǔ)，結(jié)合歷代醫(yī)家有關(guān)時疫論述，探討小兒時疫的辨治規(guī)律。

1 小兒體質(zhì)特點(diǎn)

小兒體質(zhì)是在先天稟賦和后天各種外在因素及自身調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，形成的陰陽消長的特殊狀態(tài)，其論述首見于《靈樞·逆順肥瘦》：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”。書中明確提出了小兒體質(zhì)與成人不同的特點(diǎn)，而后為歷代醫(yī)家所重視，論述精詳。《顱囟經(jīng)·脈法》云：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元?dú)馕瓷ⅰ！薄稖夭l辨·解兒難·俗傳兒科為純陽辨》云：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)話·答胡某某問小兒暑天水瀉及由瀉變痢由瘧轉(zhuǎn)痢之治法》言：“小兒少陽之體。”葉天士《臨證指南醫(yī)案·幼科要略·痘》云：“再論幼稚，陽常有余，陰未充長。”萬全指出：“肝常有余，脾常不足;心常有余，肺常不足，腎常虛。”

這五種說法均指出了小兒時期有別于成人的體質(zhì)特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，結(jié)合小兒生長環(huán)境及臨床特征，對小兒體質(zhì)進(jìn)行了詳細(xì)分型。如汪受傳[7]在氣血陰陽、五臟有余不足的基礎(chǔ)上，將兒童體質(zhì)分為均衡質(zhì)和不均衡質(zhì)兩大類，不均衡質(zhì)進(jìn)而詳細(xì)分為和平質(zhì)、特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)、血虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽熱質(zhì)八種類型。其中，不均衡質(zhì)往往相兼出現(xiàn)，形成氣血兩虛質(zhì)、陰虛兼陽熱質(zhì)、氣虛兼特稟質(zhì)等。

2 時疫分類

時疫乃是時氣成疫，單發(fā)者為時氣之病，多發(fā)而傳染者為時疫。相關(guān)論述最早見于《素問·刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”并從五運(yùn)六氣的角度將時疫明確分為“木疫”“火疫”“土疫”“金疫”“水疫”五疫，其中“木疫”后又提出了“病狀如風(fēng)疫”[8]。醫(yī)圣張仲景認(rèn)為時行之氣，為疫病之源[9]。后世醫(yī)家中，《世醫(yī)得效方》將疫病與病因相結(jié)合，分為風(fēng)、寒、濕、燥、溫五邪疫。《松峰說疫》中分為寒疫、濕疫、雜疫三類;吳鞠通《溫病條辨·上焦·補(bǔ)秋燥勝氣論》云：“蓋風(fēng)火暑三者為陽邪，與穢濁異氣相參，則為溫癘，濕燥寒三者為陰邪，與穢濁異氣相參，則為寒癘”。因此，根據(jù)所感時疫的陰陽屬性，可將小兒時疫分為“風(fēng)疫”“溫疫”“寒濕疫”三類。

3 小兒時疫的發(fā)生與體質(zhì)密切相關(guān)

基于小兒生長發(fā)育時期特殊的生理狀態(tài)，小兒體質(zhì)的差異決定了其感邪之后發(fā)病與否及發(fā)病后是否傳變或傳變于何臟腑、經(jīng)絡(luò)。《溫疫論·傳變不常》中有：“傳變不常，皆因人而使。”氣虛質(zhì)、氣血兩虛質(zhì)、氣虛兼特稟質(zhì)的兒童因正氣虧虛，衛(wèi)外功能不足，對各種時疫均易感，風(fēng)疫尤甚;陰虛質(zhì)、陽熱質(zhì)的兒童易感溫疫，陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)的兒童易感寒濕疫，和平質(zhì)的兒童對時行之氣有一定的抗病能力，染邪之后癥狀較輕，或可自愈。體質(zhì)的不同也決定了感邪之后發(fā)病的不同證候類型，《醫(yī)宗金鑒·傷寒雜病心法要訣·傷寒傳經(jīng)從陽化熱從陰化寒原委》言：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實(shí)化，故多端不齊也”。如感受溫?zé)嵝皻猓枱狍w質(zhì)兒童得之，濕從陽化熱，則為溫?zé)幔幒w得之，則從陰化寒，為寒濕。然《溫疫論·小兒時疫》云：“小兒神氣嬌怯，筋骨柔脆，一染時疫，延挨失治，即便二目上吊、不時驚搐、肢體發(fā)痙、十指鉤曲、甚則角弓反張。”小兒整體的體質(zhì)特點(diǎn)為臟腑嬌嫩，形氣未充，抗病能力低下，因此，時疫發(fā)生時較成人更易相染，且傳變較快，延治、失治、誤治均可造成危重后果。

4 正氣不足，疫毒外侵是小兒時疫發(fā)病的核心病機(jī)

《靈樞·百病始生》言：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人。”小兒時疫的發(fā)病皆以正虛為本，時邪疫毒為標(biāo)。素體氣虛者，易受時風(fēng)侵襲，發(fā)為風(fēng)疫;陽多陰少者，同類相召，易感溫?zé)嵝岸就馇郑l(fā)為溫疫;陰多陽少者，脾虛不運(yùn)，易感寒濕濁毒，發(fā)為寒濕疫。

4.1 ?素體氣虛，衛(wèi)外不固

患兒素體氣虛，衛(wèi)外不固，易感受外邪，歸為肺脾氣虛型，多為氣虛質(zhì)、氣血兩虛質(zhì)。常表現(xiàn)為面色淡白或萎黃，肌肉松軟，納少腹脹，自汗乏力，舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕，苔薄白。肺為五臟六腑之華蓋，開竅于鼻，時疫由口鼻而入，首先犯肺。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛則五臟六腑之氣皆虛，腠理疏松則衛(wèi)外功能不固。此類患兒素體肺脾氣虛，易受風(fēng)疫侵襲，《醫(yī)方考·中風(fēng)門》云：“風(fēng)者，百病之長，得天之象，故其發(fā)也暴”。風(fēng)疫致病，風(fēng)邪最為常見，風(fēng)性開泄，善行數(shù)變，且易于兼夾寒邪、濕邪、熱邪等，更為耗氣。如流行性感冒可歸為風(fēng)疫之屬，氣虛質(zhì)兒童為流行性感冒的高危人群，易于相染，易于傳變，發(fā)病后可迅速化火化熱，耗傷肺之氣津，見全身性中毒癥狀或合并肺炎等[10-11]。

特稟質(zhì)兒童又可稱為過敏性體質(zhì)，多為先天稟賦異常，不耐風(fēng)邪，易發(fā)生過敏反應(yīng)，見瘙癢、鼻塞、噴嚏、水腫、紫癜、哮喘等。此類兒童易為風(fēng)疫侵襲。林麗麗等[12]認(rèn)為特稟質(zhì)兒童多因胎稟有異，內(nèi)有伏風(fēng)，加之外風(fēng)誘發(fā)，兩風(fēng)相合而發(fā)病。

4.2 ?陰虛陽亢，內(nèi)外合邪

患兒陰虛陽亢，易內(nèi)外合邪，多為陽熱質(zhì)、陰虛質(zhì)。陽熱質(zhì)的兒童多表現(xiàn)為面赤唇紅，好動少靜，喜食喜冷，小便短黃，大便干結(jié)，苔薄黃，脈滑數(shù)，易于外感熱病。陰虛質(zhì)的兒童多表現(xiàn)為顴紅，五心煩熱，可有盜汗，形體偏瘦，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。此類患兒可歸為陽多陰少質(zhì)，感邪后易于化火化熱，同類相召，易受溫?zé)釢岫就馇郑瑑?nèi)外相合而發(fā)為溫疫，出現(xiàn)發(fā)熱口渴，面紅目赤，甚則發(fā)斑出疹、瘡瘍潰爛等一派火熱之象。小兒時疫中，以溫?zé)嵝再|(zhì)的時疫最為常見，如麻疹、風(fēng)疹、水痘、疫喉痧等均屬于此類范疇。或許與小兒體質(zhì)陽偏盛者較多有關(guān)，有研究表明兒童體質(zhì)以陽多陰少為主[13]，符合小兒“純陽之體”的特征。溫疫屬陽病，以從陽化熱為主，易于傷陰，多傷于手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)，進(jìn)展易出現(xiàn)耗氣傷陰的表現(xiàn)。

4.3 ?伏氣內(nèi)發(fā)，寒濕侵襲

陰多陽少者，脾虛不運(yùn)，易感寒濕濁毒，發(fā)為寒濕疫，此類多為陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)患兒。陽虛質(zhì)的兒童常表現(xiàn)為面色■白，氣短心悸，好靜少動，喜食熱飲，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)。痰濕質(zhì)的兒童常表現(xiàn)為體型偏胖，腹部肥滿，好靜懶動，喜食肥甘厚膩，入睡可有鼾聲，舌質(zhì)淡，苔膩，脈滑。陽虛則水濕無以運(yùn)化，濕滯脾胃則影響脾氣的生發(fā)，且小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，更易為濕邪所困。因此，陽虛質(zhì)與痰濕質(zhì)，氣虛質(zhì)與痰濕質(zhì)往往相兼出現(xiàn)。此類兒童素體脾虛濕盛，陽氣不足，易感陰邪，若感寒性疫毒之氣，便發(fā)為寒疫，寒疫易與穢濕之氣相兼，以寒濕疫毒為主，發(fā)為寒濕疫。濕邪困脾，清陽不升，濁陰不降，患兒除了肺系癥狀外還可見到惡心、嘔吐、便溏等消化道癥狀。陳津生[14]從五運(yùn)六氣的角度分析SARS屬寒疫，COVID-19屬寒濕疫[15]，小兒體質(zhì)中，痰濕質(zhì)及陽虛質(zhì)兒童占比最少[13]，因此，SARS與兒童COVID-19的發(fā)病率較低，研究表明全國20歲以下COVID-19患者占確診病例總數(shù)的2.1%[16]，10歲以下僅占0.9%且無死亡病例，發(fā)病患兒舌象多表現(xiàn)為膩苔[17]。

5 治療當(dāng)以祛邪為要，扶正為本

《素問·刺法論》云：“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣，天牝從來。”根據(jù)其體質(zhì)特點(diǎn)，治療仍當(dāng)以扶正為本，在此基礎(chǔ)上祛邪之實(shí)，相應(yīng)予消風(fēng)、清熱、祛濕之法，小兒體質(zhì)易虛易實(shí)，宜根據(jù)感邪之輕重用藥而有所偏重。《溫疫論》在小兒時疫方面提出的治法有：“務(wù)宜求邪以治，故用藥與大人仿佛。凡五六歲以上者，藥當(dāng)減半，二三歲往來者，四分之一可也。”指出小兒時疫用藥與成人基本相同，只是藥量酌減，可供臨床參考。

5.1 ?補(bǔ)氣消風(fēng)，宣肺解毒

《三因極一病證方論·凡例·桂枝黃芩湯》指出了風(fēng)疫為病的特點(diǎn)：“脈浮數(shù)而不弱，頭項(xiàng)疼，腰脊痛，發(fā)熱惡風(fēng)。其證皆如太陽傷風(fēng)，但脈陰不弱，相傳染為異耳”，且提出了“治風(fēng)用桂枝湯加黃芩”。 肺脾氣虛的兒童易染風(fēng)疫，風(fēng)疫為病，初起類似于外感表證，見發(fā)熱惡寒，乏力，肌肉酸痛等，但其傳染性強(qiáng)，危害性大，進(jìn)一步傳變可影響肺胃二經(jīng)，見惡心嘔吐，或下傳陽明，逆?zhèn)餍陌霈F(xiàn)危候。其發(fā)病迅速，易于傳變，變化較多，致病具有“風(fēng)”的特征，治療上應(yīng)補(bǔ)氣消風(fēng)，宣肺解毒。可對癥予消風(fēng)散、銀翹散、麻杏石甘湯等。此類患兒素體氣虛，祛邪的同時當(dāng)注重補(bǔ)氣，研究發(fā)現(xiàn)，《溫病大成》治療小兒時疫的處方中，以補(bǔ)氣藥使用居多[18]。張錫純認(rèn)為“肺主胸中大氣”，因此，補(bǔ)氣首要補(bǔ)肺氣，治療過程中可予甘草、黃芪等以補(bǔ)胸中大氣，愈后可予玉屏風(fēng)散以增強(qiáng)體質(zhì)。

5.2 ?清瘟解毒，攻補(bǔ)兼施

溫疫致病，時氣以火為主，火易耗氣傷津，治宜清瘟解毒，攻補(bǔ)兼施。吳又可認(rèn)為，“大凡客邪，貴乎早逐”，“邪不去則病不愈”，在疾病初期或進(jìn)展期，以祛邪為主，可予清瘟敗毒飲、升降散。因小兒“臟腑薄”，吳鞠通指出“苦寒藥為兒科之大忌”，為避免伐其生氣，宜根據(jù)小兒體質(zhì)特點(diǎn)而用藥。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“形不足者，溫之以氣;精不足者，補(bǔ)之以味。”在治療小兒痘疹類時疫中，萬全[19]主張對于氣虛的患兒，可予人參、黃芪以益氣;對于陰虛的患兒，可予當(dāng)歸、山茱萸補(bǔ)其陰精。溫疫致病，發(fā)熱居多，對于陰虛陽亢的患兒，更易耗傷津液。吳又可言：“疫乃熱病也，邪氣內(nèi)郁，陽氣不得宣布，積陽為火，陰血每為熱搏，暴解之后，余焰尚在，陰血未復(fù)。”治療過程中應(yīng)時刻顧護(hù)陰液，到了疾病的后期，則以養(yǎng)陰為主，可予清燥養(yǎng)榮湯、養(yǎng)陰清肺湯做善后之治。

5.3 ?避穢化濁，解毒養(yǎng)陰

《傷寒論·傷寒例》云：“從春分以后，至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時行寒疫也。”《世醫(yī)得效方·大方脈雜醫(yī)科·傷暑·五苓散》云：“秋多淫雨，人患濕疫。”寒濕疫的發(fā)生多與季節(jié)相關(guān)，天氣寒冷時而易感，陽虛及痰濕質(zhì)的兒童素體濕盛，內(nèi)濕與外濕相合而發(fā)病，因此，治療上當(dāng)以祛濕為要，以避穢化濁，解毒養(yǎng)陰為法。初期寒濕襲肺礙脾，濕未化熱者可予藿香正氣散加減，吳鞠通言：“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”。方中當(dāng)加以解表宣散之藥開宣肺氣，進(jìn)而宣通三焦氣機(jī);中期寒濕穢毒入里化熱，濕熱膠著，可用宣上、暢中、滲下之法，使?jié)駨娜狗窒咝梗甾綐阆能邷⑷蕼取！稘駸岵∑吩疲骸靶笣裥昂螅錈崦繜耄^宣之不愈，必待其熱而后清，清而后愈也。”末期寒濕疫毒侵犯三陰，可予溫陽化濕解毒之法[20]。小兒脾常不足，寒濕最易困脾，因此，治療中可加麥芽、神曲、雞內(nèi)金等健脾消積之品，以助脾運(yùn)。疫毒易損正氣，后期伴見陰傷，可予竹葉石膏湯、沙參麥冬湯等清解余邪。

6 結(jié)語

小兒體質(zhì)有厚薄之別，時疫有陰陽屬性之分，小兒時期不同的體質(zhì)特點(diǎn)決定了其對風(fēng)疫、溫疫、寒濕疫不同的易感性，以及發(fā)病之后的傳變方式和預(yù)后。小兒時疫的治療當(dāng)兼顧體質(zhì)和時疫二者的共同特點(diǎn)，從而施以相應(yīng)治法。如《素問·三部九候論》中言：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。”然而小兒體質(zhì)是在一段時期內(nèi)陰陽消長的狀態(tài)，隨著生長發(fā)育其體質(zhì)特點(diǎn)亦可隨之變化，因此，在遣方用藥時不可拘泥一種體質(zhì)或一種時疫，當(dāng)隨證而變，方能治不為逆。

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