2017-2020年湖南省省級中醫(yī)院次均住院費(fèi)用變化實證研究

曾衛(wèi)坪 寧德斌

〔摘要〕 目的 分析2017-2020年湖南省省級中醫(yī)院次均住院費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成及變化，為進(jìn)一步優(yōu)化次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療費(fèi)用膨脹提供參考，同時為促進(jìn)中醫(yī)院的發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢的相關(guān)政策提供實證支撐。方法 提取2017-2020年所有住院患者的病案首頁數(shù)據(jù)，采用灰色關(guān)聯(lián)分析法和結(jié)構(gòu)變動度分析法進(jìn)行評價。結(jié)果 2017-2020年湖南省省級中醫(yī)院次均住院費(fèi)用逐年增加，但增速放緩;各分項費(fèi)用中關(guān)聯(lián)度最大的是診斷費(fèi)（1.000 0），其次是西藥費(fèi)（0.979 8）、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（0.952 3），關(guān)聯(lián)度最低的是血液和血制品類（0.868 2）;在次均住院費(fèi)用中，診斷費(fèi)、治療費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、耗材費(fèi)所占比重在上升;4年間，次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度為13.57%，綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)、中藥費(fèi)是引起次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的主要因素，三者累計貢獻(xiàn)率為60.13%。結(jié)論 湖南省省級中醫(yī)院次均住院費(fèi)用逐年增加，但增速放緩，需繼續(xù)控制醫(yī)療費(fèi)用總量;中醫(yī)特色優(yōu)勢與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值未充分體現(xiàn)，需協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和付費(fèi)方式改革。

〔關(guān)鍵詞〕 省級中醫(yī)院;次均住院費(fèi)用;結(jié)構(gòu)變動度;灰色關(guān)聯(lián)分析

〔中圖分類號〕R2 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.018

〔Abstract〕 Objective To analyze the internal composition and changes of the average hospitalization expenses of provincial traditional Chinese medicine hospitals in Hunan Province from 2017 to 2020， to further optimize the average hospitalization expenses structure and control the expansion of medical expenses， and to provide empirical support for the formulation of relevant policies to promote the development of traditional Chinese medicine hospitals and give full play to the advantages of traditional Chinese medicine. Methods The first page data of medical records of all inpatients from 2017 to 2020 were extracted and evaluated by grey correlation analysis and structural change analysis. Results From 2017 to 2020， the average hospitalization expenses of provincial traditional Chinese medicine hospitals in Hunan Province increased year by year， but the growth rate slowed down; among the itemized expenses， the diagnosis fee （1.000 0） had the greatest relevance， followed by western medicine fee （0.979 8） and comprehensive medical service fee （0.952 3）， and the blood and blood products category （0.868 2） had the lowest correlation; in the average hospitalization expenses， the proportion of diagnosis expenses， treatment expenses， western medicine expenses， traditional Chinese medicine expenses and consumables expenses were increasing; in the past four years， the change degree of average hospitalization cost structure was 13.57%， comprehensive medical service fee， consumables fee and traditional Chinese medicine fee were the main factors causing the change of average hospitalization cost structure， and the cumulative contribution rate of the three was 60.13%. Conclusion The average hospitalization expenses of provincial traditional Chinese medicine hospitals in Hunan Province increase year by year， but the growth rate slows down， so it is necessary to continue to control the total amount of medical expenses; the characteristic advantages of traditional Chinese medicine and the labor value of medical personnel are not fully reflected， so it is necessary to promote the adjustment of medical service price and the reform of payment mode.

〔Keywords〕 provincial hospital of traditional Chinese medicine; average hospitalization expenses; structural variability; grey correlation analysis

根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國衛(wèi)生總費(fèi)用由2009年的17 541.92億元增長到2019年的65 841.39億元，增長了3.75倍，不斷膨脹的醫(yī)療費(fèi)用對健康公平帶來了嚴(yán)重沖擊[1]。住院費(fèi)用作為醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，了解住院費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其變化對于優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長有重要作用[2]。中醫(yī)具有防治慢性病的優(yōu)勢，切中了慢性病已經(jīng)成為人類最大健康威脅的時代關(guān)切，中醫(yī)的公共衛(wèi)生韌性有助于提高人民健康網(wǎng)的風(fēng)險應(yīng)對能力，中醫(yī)簡便廉驗的特點使消除醫(yī)療費(fèi)用膨脹成為可能的路徑，這對于健康中國戰(zhàn)略的實施和全民健康目標(biāo)的實現(xiàn)，彌足珍貴[3]。因此，本研究采用灰色關(guān)聯(lián)分析法和結(jié)構(gòu)變動度分析法旨在探索2017-2020年湖南省省級中醫(yī)院次均住院費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成和變化情況，找出影響其變動的主要因素，為進(jìn)一步優(yōu)化次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療費(fèi)用膨脹提供參考，同時為促進(jìn)中醫(yī)院的發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢的相關(guān)政策提供實證支撐。

1 資料與方法

1.1 ?資料來源

數(shù)據(jù)來源于湖南省衛(wèi)生健康委員會信息統(tǒng)計中心，提取2017年1月1日-2020年12月31日出院患者病案首頁的相關(guān)內(nèi)容，依據(jù)中醫(yī)院病案首頁內(nèi)容，將住院總費(fèi)用分為以下10類費(fèi)用明細(xì)：綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、血液和血制品費(fèi)、耗材費(fèi)和其他費(fèi)用。對收集到的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行清洗、脫敏，剔除關(guān)鍵指標(biāo)缺失、實際住院天數(shù)<1以及住院費(fèi)用出現(xiàn)極端值（x±3s）的病例[4]。

1.2 ?研究方法

已有研究結(jié)果顯示，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)灰色特性[5]，需要選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行綜合分析。灰色關(guān)聯(lián)分析法可以確定參考序列和比較序列之間的關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度，對系統(tǒng)內(nèi)部各個影響因素進(jìn)行排序，確定主次關(guān)系，找出影響行為主體的主要因素[6]。結(jié)構(gòu)變動度分析法可以反映出住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)總體的變化趨勢及其內(nèi)部的變化情況[7]。上述兩種方法的計算分析步驟如下。

1.2.1 ?灰色關(guān)聯(lián)分析法 ?（1）確定參考數(shù)列和比較數(shù)列，計算差數(shù)列[8]。以次均住院費(fèi)用為參考數(shù)列X0（M），住院費(fèi)用中的各項費(fèi)用作為比較數(shù)列Xj（M）。計算差序數(shù)列，Δj（M）=|Xj（M）-X0（M）|，j=1，2，3，…，10。找到絕對值差的Δmax和Δmin。

（2）計算關(guān)聯(lián)系數(shù)和關(guān)聯(lián)度：①計算關(guān)聯(lián)系數(shù)Kj（M），分辨系數(shù)α=0.5，M，j取值同上[9]。

1.2.2 ?結(jié)構(gòu)變動度分析法[10] ?（1）結(jié)構(gòu)變動值（value of structure variation， VAV）：VAV是指在一定時期內(nèi)某事物組成部分期末的構(gòu)成比值與期初構(gòu)成比值之差，反映的是期間內(nèi)部各構(gòu)成比變動的程度和方向。

VSV=|Xi0-Xi1|

（2）結(jié)構(gòu)變動度（degree of structure variation， DSV）：DSV指一定時期內(nèi)各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值差值的絕對值總和，反應(yīng)在一定時期各組成部分的變化情況。DSV值越大，表示該時期內(nèi)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動程度越大。

DSV=∑|Xi0-Xi1|

（3）結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率：結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率是指每個費(fèi)用項目的結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在VSV中所占的比重。表示該項費(fèi)用的變化引起總收入變動的程度。 結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率=|Xi0-Xi1|/DSV×100%

2 結(jié)果

2.1 ?基本情況

總體來看，2017-2020年湖南省省級中醫(yī)院次均住院費(fèi)用逐年增加，但增速放緩。次均住院費(fèi)用從2017年的10 451.15元增加至2020年的11 335.80元，增長率為8.46%。從構(gòu)成比看，次均住院費(fèi)用構(gòu)成比前5位的依次是診斷費(fèi)、西藥費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)、治療費(fèi)。從構(gòu)成比的變化趨勢看，診斷費(fèi)、耗材費(fèi)、中藥費(fèi)逐年上升;西藥費(fèi)占比變化不大。其中，診斷費(fèi)2020年相較于2017年增長14.80%。見表1。

2.2 ?灰色關(guān)聯(lián)分析

總的來看，2017-2020年各分項費(fèi)用與次均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度排序由高到低依次是：診斷費(fèi)、西藥費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)、治療費(fèi)、中藥費(fèi)、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、其他費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、血液及血制品費(fèi)用。關(guān)聯(lián)度越大對次均住院費(fèi)用的影響越大，診斷費(fèi)、西藥費(fèi)和綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)關(guān)聯(lián)度均在95%以上，可見三者是次均住院費(fèi)用的主要影響因素。見表2。

2.3 ?結(jié)構(gòu)變動度分析

2.3.1 ?結(jié)構(gòu)變動度 ?從表3可以看出，2017-2020年次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度為13.57%。其中，2018-2019年結(jié)構(gòu)變動度最大（15.63%），2019-2020年結(jié)構(gòu)變動度最小（10.51%）。

2.3.2 ?各分項費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動方向 ?從結(jié)構(gòu)變動方向上來看，2017-2020年間，診斷費(fèi)、治療費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、耗材費(fèi)占比呈正向變動，說明在次均住院費(fèi)用中診斷費(fèi)、治療費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、耗材費(fèi)所占比重在上升。綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和其他費(fèi)用占比呈負(fù)向變動，說明其所占比重下降。見表3。

2.3.3 ?各分項費(fèi)用對費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)情況 ?不同時間段各分項的貢獻(xiàn)率存在著較大的差異。整體而言，2017-2020年期間綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比變動對住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最高，為24.69%;中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比變動對次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最低，為1.69%。結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率由高到低排名前3位的分別是：綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)、中藥費(fèi)。見表4。

3 討論與建議

3.1 ?次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化因素

為深化公立醫(yī)院綜合改革，推進(jìn)我國現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度建設(shè)，2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，隨后國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）》（以下簡稱《手冊》），以期通過績效考核來控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，不斷優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)[11]。《手冊》明確指出取消藥品加成和醫(yī)用耗材加成，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，門診和住院次均費(fèi)用降低，醫(yī)療服務(wù)收入占比主要引導(dǎo)以醫(yī)師的技術(shù)、服務(wù)定價[12]。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，2018-2019年次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動程度最大（15.63%）。這一變化產(chǎn)生的原因主要是2016年10月，湖南省14個市州全面啟動公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成，城市公立醫(yī)院銷售的所有藥品（除中藥飲片）實行零差率;同步調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格，在控制醫(yī)療費(fèi)用總量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)部結(jié)構(gòu)[13];2019-2020年綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率劇烈變動主要是因為湖南省在實現(xiàn)藥品零差率后，《湖南省全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的實施意見》明確指出2019年12月31日前全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)耗材加成[14]，改革補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)價格定價機(jī)制和醫(yī)保支付方式，在藥品費(fèi)用、大型醫(yī)學(xué)設(shè)備檢查費(fèi)用等降低的同時，相應(yīng)地提高了中醫(yī)特色以及其他體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格，優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保基金和患者共同受益。

3.2 ?繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用總量控制

總體上看，2017-2020年湖南省省級中醫(yī)院次均住院費(fèi)用呈現(xiàn)上漲趨勢，從2017年的10 423.15元增加至2020年的11 335.80元，但增速放緩。可見，新醫(yī)改以來的系列政策在一定程度上遏制了醫(yī)療費(fèi)用的膨脹，公立醫(yī)院改革中全面取消藥品加成、績效考核等政策成效不斷顯現(xiàn)，已達(dá)到“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中要求的藥占比控制在30%以下的目標(biāo)[15]。灰色關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果顯示，在次均住院費(fèi)用的各分項費(fèi)用中，診斷費(fèi)的關(guān)聯(lián)度最大（1.000 0），2017-2020年每年的關(guān)聯(lián)系數(shù)均達(dá)到1.000。因此，診斷費(fèi)將會成為影響湖南省省級中醫(yī)院次均住院費(fèi)用下降的一個重要因素，這與張妍等的研究結(jié)果一致[16]。這一現(xiàn)象產(chǎn)生的原因是公立醫(yī)院改革中全面取消藥品加成等相關(guān)措施所帶來的連鎖反應(yīng)以及近年來新的儀器設(shè)備、實驗室診斷方法的引進(jìn)及應(yīng)用[17]。為進(jìn)一步控制住院費(fèi)用的增長，需要繼續(xù)落實分級診療政策與臨床路徑管理，采取有效措施對就醫(yī)行為全過程進(jìn)行監(jiān)督管理，嚴(yán)格控制不合理的檢查與用藥，降低醫(yī)療成本， 減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 ?同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和付費(fèi)方式改革

綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)是體現(xiàn)中醫(yī)特色與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的重要指標(biāo)。數(shù)據(jù)分析結(jié)果可以看出，2017-2020年間綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)之和在2018年達(dá)到峰值后，呈現(xiàn)下降趨勢，綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最高（24.69%）。這一結(jié)果的原因主要有以下兩點：第一，黨和國家對中醫(yī)藥的高度重視，為中醫(yī)藥的發(fā)展提供了優(yōu)良的外部環(huán)境。十八大以來，黨和國家把發(fā)展中醫(yī)藥擺在極其重要的地位，提出“扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展”和“堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”;習(xí)近平總書記將中醫(yī)藥定位為“中國古代文明的瑰寶，打開中華文明寶庫的鑰匙”，也肯定了其在實踐層面的重要作用，即“不良反應(yīng)小、療效好”，在諸多場合對中醫(yī)藥給予了高度評價[18]。第二，公立醫(yī)院改革相關(guān)政策所帶來的連鎖反應(yīng)。首先，取消藥品加成后，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整是醫(yī)院彌補(bǔ)虧損的重要手段[16]。其次，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》等指出取消藥品加成和醫(yī)用耗材加成，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)定價側(cè)重醫(yī)師的技術(shù)和服務(wù)[12]。

但中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)的數(shù)據(jù)分析結(jié)果不容樂觀，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的構(gòu)成比均在10%及以下，治療費(fèi)在15%以下;中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的關(guān)聯(lián)序為第7，結(jié)構(gòu)變動值為負(fù)值;治療費(fèi)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)累計結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率4.93%。由此可見，中醫(yī)特色優(yōu)勢未得到充分的體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入與技術(shù)價值不完全對等，這將影響醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，也不利于中醫(yī)藥的發(fā)展。因此，首先要構(gòu)建與中醫(yī)服務(wù)相適應(yīng)的成本管理體系，建立和完善價格動態(tài)調(diào)價機(jī)制，突出中醫(yī)的成本優(yōu)勢，將體現(xiàn)中醫(yī)特色與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值項目的價格合理上調(diào)[19]，逐步理順醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。同時，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保差異化補(bǔ)償政策，以醫(yī)保支付方式為抓手，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)作用，逐步推行“同病同效同價”付費(fèi)方式改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢降低醫(yī)療成本以獲得三方受益的利益空間。協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和付費(fèi)方式改革，從而控制醫(yī)療費(fèi)用總量，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

通過研究湖南省省級中醫(yī)院次均住院費(fèi)用，了解近4年間住院費(fèi)用與各分項費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度及結(jié)構(gòu)變動情況，為今后優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長提供實證支撐，為促進(jìn)中醫(yī)院發(fā)展、充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢提供依據(jù)。

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