認知衰弱增加老年人群5年后的跌倒風險

袁景林，馬雅軍，李曉東，蔣曉燕，王笑峰，李淑娟，周曉梅*

(1.北京市大興區人民醫院 神經內科, 北京 102600； 2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 神經內科， 北京 100020；3.同濟大學醫學院 病理學與病理生理學系 心律失常教育部重點實驗室, 上海 200092；4.復旦大學 人類表型組研究院 現代人類學教育部重點實驗室, 上海 200433)

跌倒是一個重要公共衛生問題，是對老年人健康和獨立的主要威脅，也是老年人受傷和死亡的重要原因[1]。2014年全國損傷監測系統(National Injury Surveillance System, NISS)顯示，中國60歲以上人群跌倒發生占人群意外傷害總數的52.81%[2]。因此，老年人的跌倒預防十分重要。

目前，跌倒發生的危險因素及干預措施研究廣泛，身體衰弱及認知障礙均為跌倒的高危因素[3]。2013年國際共識報告提出了“認知衰弱(cognitive frailty, CF)”的概念，即同時存在身體衰弱及認知障礙并排除癡呆可能[4]。然而，認知衰弱對跌倒的影響鮮有報道。因此，本研究利用如皋長壽與衰老隊列數據，首先探索了衰弱者5年后跌倒風險，然后在衰弱基礎上加入對認知的評估，即認知衰弱對跌倒風險的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象來自“如皋衰老縱向研究”，采用2014年11至12月基線調查數據與2019年12月的5年隨訪調查數據[5]。2014年，在中國著名長壽之鄉——江蘇省如皋市的江安鎮31個村，采用分層隨機抽樣法，選取符合納入標準的70～84歲老人,均為漢族，后1.5年、3年和5年進行了3次隨訪調查，最終1 219人同時參與基線和5年隨訪調查，962例具有完整的跌倒和認知衰弱數據被納入本研究。本研究通過了復旦大學倫理委員會的審查(倫研批第278號)。所有參與者均簽署了書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集：現場測量參與者身高、體質量、血壓、血糖等信息，問卷調查收集參與者姓名、性別、年齡、職業、教育水平、婚姻狀況、生活方式(吸煙、飲酒)、疾病史(高血壓、糖尿病)，進行ADL量表(Activity of Daily Living Scale, ADL)、抑郁量表等篩查。

1.2.2 評估衰弱：采用Fried衰弱表型[6]評估參與者身體衰弱情況，包括：1)體質量降低(過去一年體質量減少超過9斤或者每年減少5%)；2)精疲力竭[是否經常(一周內有3～4 d或者更多)感覺精疲力盡]；3)活力下降(步行半里路是否需要幫助)；4)力量減少(最大握力占全部研究人群最低的20%)和5)步速減慢(性別分層的6 m起立行走測試步速最慢的20%)。在Fried衰弱表型5項中符合≥3項者定義為衰弱，1～2項者為衰弱前期，均不符合者為強健[6]。

1.2.3 評估認知功能：采用改良長谷川癡呆量表(Revised Hasegawa Dementia Scale, HDS-R)評估參與者的認知功能[7]。HDS-R對受檢人群的定向力、記憶力、近記憶力、計算力及常識5個維度進行評價，總分32.5分。本研究中，得分最低的四分位數被定義為認知障礙。根據認知衰弱概念，排除嚴重認知功能障礙(HDS-R≤10分),將同時存在認知障礙和衰弱者定義為認知衰弱[4]。

1.2.4 定義跌倒事件：跌倒數據來源于調查問卷：近1年跌倒發生的次數。考慮到跌倒發生情況存在偶然性及受到基線已有跌倒史的影響，排除了基線時近1年已經發生過跌倒的參與者，將5年隨訪調查時近1年發生過1次及以上跌倒定義為跌倒組，未發生過跌倒的定義為非跌倒組。

1.2.5 其他協變量及分組的方法：年齡(70～74歲、75～79歲、80～84歲)、教育水平(文盲、受過教育)、婚姻狀況(在婚、其他=離婚、喪偶、未婚)、吸煙狀況(目前吸煙=吸煙1支/天且超過半年，曾經吸煙=曾連續吸煙6個月以上，不吸煙)、飲酒狀況(目前飲酒=飲酒1兩/天且超過半年，曾經飲酒=曾連續飲酒6個月以上，不飲酒)。糖尿病定義為空腹血糖≥7 mmol/L，或糖尿病病史，或正在服用降糖藥物。高血壓定義為收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或有高血壓病史，或正在服用降壓藥物。體質指數(BMI，kg/m2)分為<18.5, 18.5～23.99及≥24三組。抑郁應用老年抑郁量表(GDS-15)評估，包含15個條目，共15分，大于等于6分即定義為抑郁表現[8]。日常活動能力(ADL)采用Katz指數評估，共6項，6項之中有任意一項以上需要幫助則定義為ADL失能。自我評價健康狀況數據來自問卷調查：主要是與同齡人比較目前的健康狀況。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 跌倒人群的基本信息

本研究納入962例為研究對象。表1顯示了基線衰弱分組的人群特征，表2顯示了根據5年隨訪是否發生跌倒結局分組的研究對象基本信息。研究對象在基線時平均年齡為(74.7±3.7)歲，其中女性526例，占總人數的54.7%。大多數為文盲、農民、在婚狀態、不吸煙、不飲酒、自我評價身體健康狀況良好。ADL量表評估超過90%以上無日常活動能力障礙。抑郁量表評估超過90%的人無抑郁表現。2.9%的人存在衰弱表現。

表1 基線衰弱分組的人群基本特征Table 1 Basic characteristics of the population in the baseline frailty subgroup

續表1

表2 5年隨訪時跌倒事件分組的一般特征Table 2 General characteristics of people with falls during 5-year follow-up

續表2

2.2 二元Logistic回歸分析預測5年后跌倒發生

經過5年隨訪，有134例(13.9%)最近1年經歷了跌倒事件。衰弱組、衰弱前期、強健組跌倒發生率分別為39.3%、13.5%、12.9%。在未經調整的Logistic回歸中，基線時的衰弱者5年后的跌倒風險為強健者的4.4倍(OR=4.360,95%CI=1.955～9.722)，而認知衰弱參與者的未經調整的跌倒風險是無認知障礙的強健個體的6倍(OR=6.000,95%CI=1.935～18.603)。在調整了上述所有協變量后，衰弱、認知衰弱參與者仍具有較高的風險，且認知衰弱參與者的跌倒風險是無認知障礙的強健個體的6.7倍(OR=6.736,95%CI=1.897～23.922,P<0.01)，衰弱者跌倒風險為強健參與者的約6.0倍(OR=5.956，95%CI=2.359～15.037)(表3)。

表3 衰弱、認知衰弱和5年隨訪跌倒的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of frailty/cognitive frailty and falls during 5-year follow-up

3 討論

本研究探索了70～84歲農村老年人群衰弱、認知衰弱對跌倒的影響。研究發現，衰弱和認知衰弱均是5年隨訪跌倒的獨立危險因素，認知衰弱的跌倒風險高于僅考慮衰弱因素時的跌倒風險，且在調整了多變量后，認知衰弱的較高跌倒風險仍具有統計學意義。

跌倒是指一種非自愿的失去平衡的事件，可造成骨折、殘疾、跌倒恐懼、社會孤立，甚至死亡等結局。在美國，約30%的65歲及以上社區居民經歷過跌倒，其中10%受傷嚴重[9]。在中國的城市和農村，1年內跌倒的發生率分別為14.0%和17.0%[10]。在本研究中，隨訪5年后跌倒事件發生率為13.9%，稍低于以往報道。這可能與研究人群的特征相關，本研究人群來自著名的中國長壽之鄉——江蘇如皋，大多數參與者自我評價的身體健康狀況良好、無日常生活活動能力障礙、無抑郁表現，無衰弱表現。另一方面，可能與高齡組死亡或患病等失訪造成的偏倚相關。

既往文獻報道的跌倒與多種風險因素相關。本研究發現，女性、文盲、非在婚狀態與跌倒相關，與既往研究一致[11-12]。非在婚狀態包括離婚、喪偶、未婚等，其和跌倒的相關可能與社會孤立有關，有文獻表明跌倒發生的概率隨著社會孤立結構分數的增加而增加[13]。

研究表明，衰弱增加跌倒風險[14-15]，認知障礙是跌倒的危險因素[3-16]。然而，關于認知衰弱和跌倒的研究少有報道。在橫斷面研究中，認知衰弱和跌倒顯著相關[17]。認知衰弱可增加老年人3年后跌倒風險[18]。本研究中基線衰弱使5年后的跌倒風險增加了4倍，而認知衰弱的跌倒風險是強健且非認知障礙者的6倍。在調整了多個變量后，該差異仍顯著，提示認知衰弱是跌倒的獨立危險因素。

本文存在一定的局限性。首先，沒有量化跌倒發生的次數，偶發1次跌倒與2次及以上的復發性跌倒的特征可能不同[19]。其次，本研究未考慮跌倒發生的環境，據觀察室內跌倒與室外跌倒存在不同的模式和結果[9]。

綜上所述，女性、文盲、非在婚狀態與跌倒相關。認知衰弱的參與者具有跌倒高風險，衰弱和認知功能的共同評估對于評估老年人跌倒風險具有重要意義。