希望水平在晚期肺癌患者抑郁狀態與心理韌性中的中介效應

潘瑞麗，馬千惠，徐 燕，王孟昭，王素娥，關玉霞

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 呼吸與危重癥醫學科， 北京 100730)

肺癌是起源于支氣管上皮的惡性腫瘤，早期無明顯癥狀，約70%患者確診時已是晚期，失去手術根治機會[1]。2020年中國新增肺癌患者近82萬，死亡患者近71萬，位列癌新發病例及癌死因第一位[2]。罹患晚期肺癌、接受放射治療和化學治療等非手術治療引起的不良反應會給患者帶來許多困擾，患者普遍存在嚴重的身心應激反應和明顯的負性影響。研究顯示，晚期肺癌患者的抑郁發病率高達57.50%[3]，抑郁是以情緒低落、悲傷失望、思維遲緩、生活及工作能力減退為主要特征的神經癥，抑郁情緒對肺癌患者生理、心理和疾病治療產生消極影響, 嚴重者可出現自殘、自殺等極端不良行為[4]。心理韌性的定義為個體面對逆境、創傷等負性事件時，通過激發潛在認知、心理特質，運用內外資源進行積極修補，不斷調適，以達到正向適應的能力、歷程或結果[5]。積極心理學認為，部分患者在面對罹患癌事件中，可通過調動內外資源逐漸尋找內在平衡點并積極應對，這種特質被稱為心理韌性。Snyder希望理論指出，希望不僅是一種情感，亦是個體后天學習所形成的個人思維或行為傾向，同時，希望包含個體對自己有能力達到某種目標途徑的認知與信念[6]。研究表明，腫瘤患者的抑郁水平和心理韌性水平呈負相關[7]，患者的抑郁狀態會影響希望水平，完好的心理狀態、較強的心理韌性可使腫瘤患者采取積極的應對方式。同時，希望水平是心理韌性的重要影響因素[6]，希望水平高的患者可調動患者主觀能動性，促使其積極尋求情緒支持，改善心理韌性，有助于其更好地實現個人價值。

基于此，本研究將從積極心理學的角度出發，探討希望水平在晚期肺癌患者抑郁與心理韌性水平的中介效應，為臨床醫護人員開展心理韌性相關干預提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為橫斷面研究，采用便利抽樣法，選取2019年10月至2020年12月在北京協和醫院肺癌診治中心接受規律治療的202例肺癌患者為研究對象。納入標準包括：1)根據美國癌癥聯合會AJCC第八版肺癌指南，病理診斷符合肺癌；2)患者語言表達能力良好；3)取得知情同意，自愿參加本研究。排除標準包括：1)患有精神疾病或存在認知障礙；2)病情不穩或急劇惡化者不能配合調查者；3)拒絕參加本研究者。本研究方案獲得醫院倫理審查委員會倫理認證(倫理審查編號：S-K1196)。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具：1)一般資料調查表：由研究者自行設計，內容包括患者的性別、年齡、居住情況、確診時間、就診次數等信息。2)抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)：包括20個條目，根據最近1周的感受每個條目分為1～4分[8]。本研究根據Broah提出的評分標準：以抑郁嚴重程度指數進行統計，抑郁嚴重程度指數=SDS粗分/80，抑郁嚴重程度指數在0.50以下者為無抑郁，0.50～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，0.70以上為重度抑郁。3)Herth希望量表，由Herth于1991年提出，1999年引入中國[9]，包括對未來的積極態度(T)(條目1、2、6、11)、采取的積極行動(P)(條目4、7、10、12)及與他人保持親密關系(I)(條目3、5、8、9)3個維度，共計12個條目。采用Likert 4級評分法，總分12～48分，條目3和6反向計分，其余正向計分，得分越高表明希望水平越高。總得分12～23分代表低希望水平，24～35分代表中等希望水平，36～48 分代表高希望水平。中文版量表的Cronbach’s α系數為0.85，本研究中量表Cronbach’s α系數為0.79。4)心理韌性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC)該量表用于評估個體對困難經歷的反彈能力。該量表已由香港學者調整[10]、改進，總體 Cronbach’s α系數為 0.949；內容效度為 0.955。該量表分為3個維度：堅韌性(13個條目)、力量性(8個條目)和樂觀性(4個條目)，共25個條目。采用Likert 5級評分法，得分越高，表示患者心理韌性水平越高。本研究中該量表Cronbach’s α系數為0.95。

1.2.2 資料收集方法

首先取得倫理委員會審批(編號2020-ZS-2417)和患者的同意，對符合納入標準的患者進行問卷調查。 研究者采用統一指導語指導患者獨立填寫問卷，確保問卷填寫過程不受外界因素影響，患者客觀、真實且全部填寫完后現場回收。最終符合納入標準的患者205例，共發放問卷205 份，回收無效問卷3份，回收率98.53%。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 患者一般情況和疾病資料分析(表1)

表1 不同人口學和疾病特征的晚期肺癌患者情況分析Table 1 Analysis of advanced lung cancer patients with different demographic and disease characteristics(n=202)

2.2 晚期肺癌患者抑郁狀態、希望水平以及心理韌性水平得分情況分析

本研究共納入202例晚期肺癌患者，抑郁狀態高發為52.50%；66.30%的接受規律治療的晚期肺癌患者整體希望水平處于高水平狀態；患者心理韌性得分為73.89±19.23(表2)。

表2 晚期肺癌患者抑郁狀態、希望水平以及心理韌性得分情況分析Table 2 Analysis of depression, hope level and psychological resilience score in patients with advanced lung cancer(n=202)

2.3 晚期肺癌患者希望水平與抑郁狀態及心理韌性水平的相關性分析

將希望水平3個維度 (對未來的積極態度、采取的積極行動、與他人關系保持親密關系)、心理韌性3個維度(堅韌性、力量性、樂觀性)和抑郁嚴重程度指數進行Pearson相關分析。結果顯示，希望水平各維度與抑郁狀態呈負相關，與心理韌性呈正相關；抑郁狀態和心理韌性呈負相關(表3)。

表3 晚期肺癌患者希望水平與抑郁狀態及心理韌性的相關性分析Table 3 Correlation analysis of hope level, depression and psychological resilience in patients with advanced lung cancer(n=202，r)

2.4 晚期肺癌患者希望水平在抑郁狀態與心理韌性中的中介效應分析

本研究依據參考文獻[11]提出中介效應檢驗步驟，逐步進行線性回歸(表4)。晚期肺癌患者希望水平在抑郁狀態與心理韌性中的中介效應關系(圖1)。希望水平在抑郁狀態與心理韌性中存在中介效應。抑郁水平對希望水平作用顯著，部分效應值為-10.40；抑郁狀態對心理韌性直接作用顯著，總效應值為-83.26。中介效應Bootstrap檢驗中介效應值為-16.51，95%CI=-0.20～-0.03不包括0，則為部分中介作用。中介效應占比為19.83%(表5)。

*P<0.05圖1 希望水平在抑郁與心理韌性中的中介效應模型圖Fig 1 Diagram of the mediating model of hope level in depression and psychological resilience

表4 晚期肺癌患者抑郁狀態、希望水平與心理韌性之間的分步線性回歸分析Table 4 Linear regression analysis between depression, hope level and psychological resilience in patients with advanced lung cancer(n=202)

表5 晚期肺癌患者希望水平在抑郁狀態與心理韌性中的中介效應效應量Table 5 Mediating effect of Hope level of patients with advanced lung cancer on depression and psychological resilience(n=202)

3 討論

癌是威脅人類健康的重大負性生活事件，患者預后差。晚期肺癌患者抑郁高發，這與參考文獻[3]對80例化療期肺癌患者調查結果一致。其希望水平高于參考文獻[12]對急性心肌梗死患者的研究結果，心理韌性得分高于吳子敬對乳腺癌患者的調查研究[13]。隨著醫療科技水平的迅猛發展，以化學治療、放射治療聯合靶向藥物及免疫檢查點抑制劑等的非手術治療技術不斷發展，晚期肺癌患者的中位生存期顯著延長。因此，患者的整體希望水平和心理韌性得分較高。

癌患者的抑郁情緒會加重負性思維，在接受疾病的同時對治療過程及預后悲觀絕望，導致患者心理機能處于困境中，其勝任力和有效機能喪失，進而心理韌性下降[14]。晚期肺癌患者希望水平與心理韌性呈正相關， 與參考文獻[6]研究結論一致。希望在心理層面是動力因素。希望水平較高的患者會采取積極應對方式，主動尋找解決問題的辦法，從而促進心理韌性的提高，這與參考文獻[15]的結果一致。患者罹患腫瘤后，易孤立于家人和社會支持系統，這提示醫護人員應當協調患者家屬以及其他社會支持資源，使患者感受到被關愛和支持，從而提升患者希望水平，減輕抑郁情緒，促進心理健康。

希望在晚期肺癌患者的抑郁與心理韌性間起中介效應，占總效應的19.83%，說明希望能夠通過影響抑郁水平而間接影響晚期肺癌患者心理韌性水平。這與參考文獻[13]的研究結果一致。分析原因如下：1)希望水平能間接影響患者面對疾病時的心態，提升希望水平可以改善重大生活事件所引起的患者強烈、持久的不愉快的情感狀態。2)希望能夠間接促進患者的正向認知，使其更樂觀、主動地接受外部支持。面對困境更易發揮主觀能動性，融入社會支持網絡，促進其心態積極、樂觀和平靜，從而提高其心理韌性水平。

綜上所述，接受規律治療的晚期肺癌患者抑郁程度較高，希望在抑郁狀態和心理韌性之間起到部分中介作用。醫護人員可通過干預來提升患者與癌共存的信心和希望，改善悲觀情緒，增加其調動內外資源在治療中逐漸尋找平衡點并積極應對的能力，從而產生平和的心理狀態。