住院患者擇期手術當日取消原因分析

陳 雯，張圣潔，張越倫，申 樂*

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1.麻醉科；2.醫學科學研究中心， 北京 100730)

隨著手術管理理念和外科醫療技術的不斷進步，綜合醫院手術患者的數量呈持續性增長，患者住院平均日逐漸縮短。手術數量快速增長的同時，不可避免的會出現手術取消的問題。擇期手術取消問題是困擾大多數綜合性醫院的主要問題，不僅造成對醫療資源、 人力物力經濟的浪費[1-2]， 還會延長患者的住院時間，對患者心理上和經濟上造成負擔[3]，甚至可能延誤治療[4]。

隨著醫院信息系統的建設和手術麻醉信息系統的完善，手術科室醫生均通過手術預約系統預約或取消手術，麻醉科手術室醫護人員也已實現了不良事件上報信息化、麻醉記錄單電子化以及手術例數月報系統并建立相應的數據庫。本文通過回顧性研究上述數據庫，分析北京協和醫院住院患者擇期手術當日取消手術的發生率和原因，分析討論可以避免的原因并提出可行的干預措施，為提高手術資源利用率并縮短住院時間實施有效的防范措施。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過手術預約系統回顧性納入北京協和醫院2019年1月1日至2020年7月31日所有預約手術數據, 并根據系統上當日手術取消記錄收集了所有取消病例信息，入手術室后取消手術病例信息通過麻醉科不良事件上報系統查詢收集。納入標準：1)住院患者，2)擇期手術；排除標準：1)急診手術，2)非住院患者。所有數據均與手術室月報系統數據進行雙人核對；并通過醫院信息系統(hospital information system, HIS)、手術麻醉信息系統及不良事件上報數據庫分析取消手術原因，研究討論可能改進的措施。本研究已通過北京協和醫院倫理審查委員會審批(倫理號S-K1498)。

1.2 數據收集

住院患者擇期手術例數及相關科室信息的獲取來自醫院手術預約系統與手術室手術例數月報系統，手術日當日安排手術后臨時通知取消手術例數及相關信息來自手術室手術取消記錄系統，入手術室后取消手術例數及相關信息來自麻醉科不良事件上報數據庫。獲取取消手術患者相應病例的麻醉記錄單、術前術后訪視單及外科記錄的完整病例資料及檢查結果。采集患者美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、Mallampati分級、取消手術3個月后是否再次手術等數據。

1.3 統計學分析

依據獲取的所有手術預約例數、入手術室前當日臨時通知取消手術例數以及入手術室后取消手術例數計算住院患者擇期手術取消率。根據手術取消的原因，分為疾病因素、手術相關因素、患者因素、麻醉相關因素；并對取消手術的不同原因進行分析比較，討論可能改進的措施。采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，數據用頻率和百分比進行描述。

2 結果

2.1 一般情況

通過數據庫共查詢到手術科室通過手術申請系統預約住院患者擇期手術例數66 090例。當日取消手術343例(0.52%)，其中安排手術后手術醫生臨時通知取消手術309例(0.47%)、入手術室后取消手術34例(0.05%)。

2.2 取消手術的主要原因

取消手術原因受諸多因素的影響，入手術室前取消手術309例，占取消手術總例數90.1%，取消原因主要分為疾病因素、手術相關因素及患者因素。疾病因素包括內科疾病66例(19.2%)和外科疾病7例(2.04%)，內科疾病排前3位的是有合并癥需要術前會診、術前檢查結果異常以及月經來潮，外科疾病中主要是病情進展無手術適應證或治療方式改變。手術相關因素主要是術者重復預約或手術已經完成、變更手術信息或手術量過大無法完成。患者因素主要是患者意愿改變(表1)。

入手術室后取消手術原因主要為麻醉相關因素，其中麻醉前取消的16例(4.66%)，取消手術原因主要是內科合并癥控制不佳；麻醉開始后取消的共18例(5.24%)，取消原因主要是困難氣道、過敏、發生心腦血管等并發癥(表1)。

表1 住院患者擇期手術取消原因分析Table 1 Causes for cancellation of inpatients elective operations

所有取消手術中46.6%的患者最終成功接受了手術治療。非麻醉相關因素取消手術患者中46.3%的患者完善準備后再次接受手術或已經完成手術，疾病因素和手術相關因素最高(表2)。手術相關因素中因為手術方式/時間變更、重復預約或已做完、手術接臺時間過晚而取消手術的患者中最終再次接受手術率為100%。

表2 取消手術患者再次接受手術情況分析Table 2 Analysis for reoperation of cancellation of inpatients elective operations

34例入手術室后取消手術的患者中17例患者ASA III級以上，17例患者取消手術后完善術前檢查、優化控制相關疾病后均在取消手術后3個月內成功完成手術。6例因困難氣道取消手術的患者中僅有1例小兒患者(5歲)通過纖支鏡插管成功，但是因為插管后持續的氣道高反應而取消手術；有1例困難氣道因為通氣困難緊急行氣管切開術同時發現有過敏癥狀；其中4例在隨后3個月內通過改變麻醉方式或充分的術前準備后成功麻醉并接受手術。入室后麻醉前取消手術主要因為高血壓、心律失常(心房顫動、頻發室早、心率過速或過慢且無法藥物改變)或呼吸功能不全；麻醉后取消手術主要原因是麻醉后發生心臟驟停、快速不可控的心房顫動、難控制高血壓、氣道痙攣低氧血癥、意識障礙(神經阻滯麻醉)，所有患者均回ICU觀察后蘇醒并順利脫機拔管。麻醉后因過敏取消手術的患者均發生了嚴重的過敏性休克(需要腎上腺素維持血壓)，考慮抗生素(頭孢類)或麻醉藥(羅庫溴銨、利多卡因)相關可能性大，但是需要進一步的過敏原試驗確定；其中只有1例因為過敏取消手術患者明確是抗生素頭孢美唑鈉過敏，經準備后成功接受手術治療。3例呼吸道因素中有2例會厭囊腫患者均先行會厭囊腫切除術后成功接受原定手術(表3)。

表3 入手術室后取消手術分析Table 3 Analysis for cancellation surgeries after entering the operating room

3 討論

本研究對北京協和醫院66 090例住院擇期手術患者當日取消手術情況進行回顧性分析，取消率為0.519%，與國外文獻報道的0.15%～40.8%[4]的擇期手術取消率相比處于較低水平。

手術相關因素是取消手術主要因素，可能因為外科醫生沒有充分估計到手術難度，部分手術時間延長導致沒有時間或過于疲勞而取消手術；或是外科醫生不確定是否能夠完成全部手術，為了保證第2天的手術室資源而再次預約手術；這些完全可以通過充分的術前評估、合理安排手術順序和手術量來避免[8]。管理層面上可以通過信息系統深入整合患者所有信息，加強提示和推送功能[6]。

患者因素取消手術比預期要更嚴重,術前絕大多數患者都會出現焦慮、緊張等情緒，甚至影響手術的正常進行，通過加強術前外科醫生和患者的溝通，大部分是可以避免的。國外已有報道患者術前在麻醉門診接受評估，可明顯降低擇期手術取消率[6]；合并明顯內科疾病的患者術前可以通過內科門診評估并控制內科疾病在最佳水平。非預計性的發熱和感染不可避免，但是否因為上呼吸道感染而取消手術仍存在爭議，研究表明輕度的上呼吸道感染患者圍手術期呼吸系統不良事件發生率較高，但是并不增加遠期并發癥的發生率[5]。

術前門診充分評估、完善各項檢查并由上級醫生會診以及手術預約前再次評估患者的外科疾病情況也可以降低相關因素取消率。本文所選病例為所有住院患者，非住院日間及門診手術患者尚未完全納入電子病例信息系統, 可能會存在少部分數據缺失；門診及日間手術患者病情較輕，其手術取消的首要原因是患者個人意愿[7]。

入手術室后取消手術對醫療資源的浪費及患者滿意度的影響更大，術前麻醉評估相當重要，包括合并癥的控制情況、可能出現的困難氣道并充分做好麻醉前準備。麻醉醫生的工作經驗對此影響很大，可通過麻醉醫生術前評估培訓學習和加強上級麻醉醫生的監督工作來降低手術取消率[1]。

綜上所述, 隨著手術量的逐年增長，為了提高醫療資源利用率降低手術取消率非常重要，很多非客觀性因素的有效控制可以有效的解決這一問題[8-10]。需要各科室相互協調配合，加強術前評估和溝通，在充分利用現有醫療資源的基礎上降低手術取消率、減少住院時間和醫療費用、提高患者滿意度[8-10]。