有主觀抑郁癥狀的孕產(chǎn)婦精神障礙的發(fā)生率

趙明喆，魏 鏡*，段艷平，趙 月，馬良坤

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.心理醫(yī)學(xué)科； 2.婦產(chǎn)科，北京 100730)

懷孕和分娩對育齡期女性來說是應(yīng)激性生活事件。在這一特殊時期，女性在生理的急劇變化和精神壓力的持續(xù)刺激下，易發(fā)生精神障礙[1]。有精神障礙病史的女性在生育的過程中要面臨病情的轉(zhuǎn)變和復(fù)發(fā)等問題。孕產(chǎn)婦精神障礙不僅危害母親的身心健康，而且增加新生兒不良結(jié)局及子代心理生理發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前的研究較多關(guān)注的是孕產(chǎn)婦抑郁和焦慮，且多聚焦在產(chǎn)后，而很少提及其他可能發(fā)生于孕產(chǎn)婦的精神障礙。針對孕產(chǎn)婦精神障礙的流行病學(xué)研究也較少，且由于工具、方法、樣本選取等不同，得出的結(jié)果差異大，研究和數(shù)據(jù)多來源于發(fā)達(dá)國家，與中國國情存在差異。目前研究使用的工具大多為自評篩查工具，患者主觀性較強(qiáng)，缺乏精神心理科專業(yè)客觀的評估。因此采用診斷性訪談工具對孕期及產(chǎn)后女性進(jìn)行準(zhǔn)確全面的評估具有重要意義。本研究利用簡明國際精神神經(jīng)訪談對處于不同階段的孕產(chǎn)婦精神情況進(jìn)行評估，以確認(rèn)有主觀抑郁癥狀的孕產(chǎn)婦精神障礙的發(fā)生狀況，以期為孕產(chǎn)婦的精神心理健康研究提供數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2020年3月1日至2021年2月28日于某三甲醫(yī)院產(chǎn)科建檔并自愿完成心理篩查的孕產(chǎn)婦。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：ZS-2865)，并取得所有研究對象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 工具:9項(xiàng)患者健康問卷(Patient Health Questionnaire-9 items, PHQ-9)，用于評估患者在過去2周內(nèi)抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。每個條目采取0～3的4級評分：0(完全沒有)、1(幾天)、2(一半以上的日子)、3(幾乎每天)，總分0～27分，分?jǐn)?shù)越高提示抑郁程度越嚴(yán)重。對于中文版PHQ-9[3]在綜合醫(yī)院普通門診患者中應(yīng)用的研究結(jié)果為：內(nèi)部一致性系數(shù)α為0.857，重測信度為0.947,漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)評定的平行效度為0.811，靈敏度為91%，特異度為97%，Kappa=0.884。

愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS)，共10條目，每個條目采用0(從來沒有)～3(經(jīng)常這樣)4級評定，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越大。有研究[4]建議將9/10分作為篩查一般產(chǎn)后人群抑郁癥的分值，和以精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition，DSM-Ⅳ)軸Ⅰ障礙的臨床定式檢查(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ, SCID)得出的抑郁障礙的診斷比較，靈敏性為0.82，特異性為0.86。

簡明國際精神神經(jīng)訪談(Mini-International Neuropsychiatric Interview, MINI)是為精神障礙的診斷而設(shè)計(jì)的一個簡短結(jié)構(gòu)式診斷交談問卷。該問卷的條目均用是/否作答，以篩查性問題開始，以核對是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷方塊結(jié)束。有研究認(rèn)為MINI中文版有較高的信效度。本研究選用的模塊為[5]A節(jié)重性抑郁障礙；B節(jié)惡劣心境；C節(jié)自殺傾向；D節(jié)躁狂狀態(tài)；E節(jié)驚恐障礙；F節(jié)場所恐怖癥；G節(jié)社交恐怖癥；H節(jié)強(qiáng)迫癥；I節(jié)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；J節(jié)、酒精濫用和依賴；M節(jié)神經(jīng)性厭食癥；N節(jié)神經(jīng)性貪食癥；O節(jié)廣泛性焦慮障礙。

1.2.2 過程:對2020年3月1日至2021年2月28日于某三甲綜合醫(yī)院產(chǎn)科建檔并自愿參與心理測評的孕婦和產(chǎn)婦分別使用PHQ-9和EPDS進(jìn)行篩查，對PHQ-9≥5分或EPDS≥9分的孕產(chǎn)婦進(jìn)行簡明國際精神神經(jīng)訪談(圖1)。

圖1 研究過程流程圖Fig 1 Flow chart of research process

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 社會人口信息資料(表1)

表1 社會人口學(xué)資料Table 1 Descriptive characteristics of study participants

2.2 MINI結(jié)果

342名女性中抑郁癥現(xiàn)患24例(7.0%)，既往抑郁癥17例，其中有3例孕前有抑郁癥病史，其余14例在此次妊娠發(fā)生后首發(fā)抑郁癥。孕中期抑郁癥的發(fā)生率較孕早期、孕晚期及產(chǎn)后高。有自殺風(fēng)險(xiǎn)者5例，占抑郁癥現(xiàn)患總數(shù)的20.8%，且均發(fā)生于產(chǎn)后。(輕)躁狂發(fā)作目前發(fā)作9例(2.6%)，既往發(fā)作21例(6.1%)，共計(jì)22例(6.4%)。焦慮障礙共計(jì)28例(8.2%)，其中驚恐障礙(1.8%)、廣場恐怖癥(3.8%)、社交恐懼癥(0.9%)、廣泛性焦慮障礙(4.4%)均有發(fā)生。與產(chǎn)前相比，產(chǎn)后抑郁癥、廣場恐怖癥、強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮障礙的發(fā)生率更高。患有兩種及以上精神障礙的共18例，占確診精神障礙總?cè)藬?shù)的29.0%(18/62)。其中有一名女性共病創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、場所恐怖癥、社交恐懼癥、強(qiáng)迫癥及廣泛性焦慮(表2,3)。

表2 MINI結(jié)果Table 2 Result of MINI

表3 各時期MINI隨訪結(jié)果Table 3 Result of MINI of different stages[n(%)]

3 討論

本研究中孕產(chǎn)婦抑郁癥現(xiàn)患的發(fā)生率低于同期在北京地區(qū)使用自評量表的抑郁檢出率[6]。臨床上鑒別圍產(chǎn)期憂郁與圍產(chǎn)期抑郁癥是非常必要的。患抑郁癥的孕產(chǎn)婦在妊娠期和產(chǎn)后可能會出現(xiàn)兩次及以上抑郁發(fā)作。與既往研究結(jié)果不同[7]，本研究中孕中期抑郁癥發(fā)生率高于孕早、晚期。孕早期的軀體不適和孕晚期分娩臨近的壓力都會讓孕婦產(chǎn)生抑郁情緒，易被大眾理解并引起家人的重視從而給予孕婦更多的關(guān)心，外界的支持在一定程度上阻礙了抑郁情緒向抑郁癥演變的進(jìn)程。孕中期恰恰是孕婦最易被忽視的階段，從而使這個階段的孕婦抑郁癥的發(fā)生率更高。

有主觀抑郁癥狀的孕產(chǎn)婦會發(fā)生各類精神障礙，共病現(xiàn)象常見。產(chǎn)后是雙相障礙女性復(fù)發(fā)的高發(fā)期[8]，也有一部分女性產(chǎn)后首次出現(xiàn)躁狂發(fā)作，其發(fā)作僅限于產(chǎn)后時期[9]。雙相障礙會帶來母親自殺和對嬰兒傷害風(fēng)險(xiǎn)增加的嚴(yán)重后果[10]，避免雙相障礙的漏診非常重要。本研究中焦慮障礙的發(fā)生率與國外研究相近[11]，焦慮障礙容易被忽視，被認(rèn)為是產(chǎn)后隨著母親因需要照料嬰兒和適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的正常現(xiàn)象，其常常與抑郁癥共病[12]。抑郁癥患者伴強(qiáng)迫癥狀也很常見。孕期的創(chuàng)傷經(jīng)歷及創(chuàng)傷性分娩經(jīng)歷均可造成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。共病患者病情復(fù)雜而嚴(yán)重，給診斷和治療都帶來挑戰(zhàn)，需要高度重視。

本研究存在局限性和不足。因新冠疫情原因，本研究采用的是電話訪談方式；未納入MINI中精神病性障礙和伴有精神病性癥狀的心境障礙模塊；僅納入了有主觀抑郁癥狀的孕產(chǎn)婦。期待后續(xù)更全面的研究進(jìn)行完善。