開腹子宮肌瘤剔除術后血紅蛋白下降值影響因素及其對下肢深靜脈血栓形成的預測價值

周海燕，單 莉，沈紅良，賈 亮

(1.西北婦女兒童醫院婦科，陜西 西安 710061;2.西安交通大學第一附屬醫院檢驗科，陜西 西安 710061)

開腹子宮肌瘤剔除術是傳統的子宮肌瘤治療方式之一，適用于有生育需求、月經異常及影響妊娠的患者[1]。難以控制的術中大出血是導致行開腹子宮肌瘤剔除術患者子宮切除的主要原因。由此可見，臨床急需明確開腹子宮肌瘤剔除術中出血相關因素，為采取預防措施提供依據。鑒于開腹子宮肌瘤剔除術中出血量難以測量，越來越多研究以手術前后血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)下降值作為評價術中出血量的指標[2-3]，而關于術后Hb下降值的影響因素如何，有待明確，相關研究鮮有報道。另外，下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis in the lower extremities,LDVT)形成被公認為開腹子宮肌瘤剔除術后的最常見并發癥，可影響下肢功能，甚至導致血栓致死性事件[4]。既往臨床主要依靠下肢靜脈彩超、D-二聚體(D-Dimer，D-D)結合臨床表現，用于診斷LDVT，存在早期漏診率高的缺點，下肢靜脈造影是診斷LDVT的“金標準”，屬于有創檢查，難以廣泛推廣。現階段，臨床急需尋找能用于預測子宮肌瘤剔除術后LDVT的實驗室指標。近年來，國外研究[5]顯示，開腹子宮肌瘤剔除術中出血多是術后LDVT的危險因素。術后Hb下降值能否用于預測LDVT，仍存在廣泛爭議。對此，本研究目的在于分析開腹子宮肌瘤剔除術后Hb下降值對LDVT的預測價值及其影響因素，期望為臨床制定診治方案、預防術中出血和減少LDVT提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院自2016年1月至2021年1月接診的148例行開腹子宮肌瘤剔除術患者作為研究對象，年齡29～46歲，平均(36.86±3.36)。經醫院倫理委員會批準通過，患者簽署知情同意書，配合治療和隨訪，根據術后Hb下降值是否≥15 g/L進行分組，其中≥15 g/L組(46例)、<15 g/L組(102例)。病例納入標準：①術中單純行開腹子宮肌瘤剔除術；②經術前彩超及術后病理活檢，確診為子宮平滑肌瘤；③重要臟器功能在耐受手術范圍內；④無附件區并發癥。排除標準：①合并嚴重內科基礎性疾病及可能影響Hb的疾病者；②存在血栓形成的高危因素；③有血栓病史或盆腔手術史者；④術中發生其他臟器損傷者。

1.2 研究方法 所有患者均行開腹子宮肌瘤剔除術，于患者下腹正中位置行切口，探查肌瘤在子宮內的位置、肌瘤大小、數量等情況，較大肌瘤者用止血帶阻斷供血，剔除肌瘤，用可吸收線縫合子宮肌層，檢查無出血后，進行關腹處理。在術前及術后1 d，抽取清晨空腹肘靜脈血5 ml，放置于抗凝管中，使用日本希森美康SYSMEX pocH-100i全自動血液分析儀及其配套試劑檢測Hb、血小板(PLT)、紅細胞壓積(PCV)水平，并計算手術前后差值。使用美國沃芬ACLTOP 300CTS全自動血凝分析儀及其配套試劑檢測血漿D-D水平。在術后隨訪監測期間，使用美國GE Voluson730彩色超聲診斷儀對患者下肢血管進行掃查，以顯示下肢各深靜脈的血管腔情況，以血管腔呈現擴張、壓縮不完全或形成陰影，結合臨床表現、凝血相關檢測，定義為血栓形成。

1.3 觀察指標 記錄術前盆腔超聲測量的子宮大小、最大肌瘤直徑，術中剔除肌瘤數、直徑≥5 cm肌瘤的數量、最大肌瘤生長部位(前壁、后壁、宮底、其他)、最大肌瘤位置(肌壁間、漿膜下、黏膜下)、術中進宮腔、手術時間、輸血、使用止血帶，術后住院時間、PLT及PCV下降值、血漿 D-D水平。使用單因素方差和多因素Logistic回歸分析術后Hb下降值的獨立影響因素。隨訪觀察LDVT發生情況，比較LDVT組與非LDVT組的血液相關指標，分析LDVT的獨立預測因素，通過受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)評價術后Hb下降值對LDVT的預測效能。

2 結 果

2.1 兩組圍術期各項指標比較 見表1。

由表1可見，≥15 g/L組術中剔除肌瘤數、直徑≥5 cm肌瘤的數量多于<15 g/L組，術中進宮腔率、輸血率、使用止血帶率、血漿D-D水平均高于<15 g/L組，手術時間長于<15 g/L組，PLT及PCV下降值均大于<15 g/L組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

2.2 術后Hb下降值的獨立影響因素分析 經多因素Logistic回歸分析，術中剔除肌瘤數、直徑≥5 cm肌瘤數量，術中進宮腔、使用止血帶均是術后Hb下降值的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

2.3 非LDVT組與LDVT組血液相關指標比較 在148例患者中，LDVT發生率為22.97%(34/148)；LDVT組術后Hb、PLT及PCV下降值均大于非LDVT組，血漿D-D水平高于非LDVT組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 非LDVT組與LDVT組血液相關指標比較

2.4 多因素Logistic回歸分析 經多因素Logistic回歸分析，Hb及PLT下降值、血漿D-D均是開腹子宮肌瘤剔除術后LDVT的獨立預測因素(均P<0.05)，見表4。

2.5 術后Hb下降值預測LDVT的ROC曲線分析 經ROC曲線分析，術后Hb下降值預測LDVT的特異性為92.68%、敏感性為91.47%，最佳診斷截值為19.86 g/L，AUC為0.912(SB：0.018，95%CI：0.256～0.967)，大于術后PLT下降值的0.634(SB：0.425，95%CI：0.258～0.724)和血漿D-D的0.714(SB：1.425，95%CI：0.561～8.178)，差異均有統計學意義(Z=2.153、2.678，P=0.016、0.012)，見圖1。

3 討 論

開腹子宮肌瘤剔除術是可靠、有效的子宮肌瘤術式之一，常用于治療肌瘤數目多、直徑大及位于黏膜下的患者，減少術中大出血是避免子宮切除的關鍵所在。國外研究表明，開腹子宮肌瘤剔除術前患者陰道出血量大及術中出血量超過500 ml均與術后嚴重并發癥存在密切關聯，以術后Hb下降值可有效評估術中出血情況[6]。本研究以術后Hb下降值評價術中出血量，結果提示術中剔除肌瘤數、直徑≥5 cm肌瘤的數量，術中進宮腔、使用止血帶均是術后Hb下降值的獨立影響因素，與駱文香等[7]的研究結果相似，究其原因，考慮在于肌瘤生長不可避免地引起血管增生、剔除肌瘤對瘤腔損傷引起的出血，多個肌瘤，尤其是直徑≥5 cm肌瘤的剔除，均明顯增加了術中出血量，導致術后Hb下降值較大。本研究結果證實，≥15 g/L組術中進宮腔率為41.30%，明顯高于<15 g/L組的22.55%，與Liu等[8]研究證實開腹子宮肌瘤剔除術中進宮腔患者術后Hb下降明顯的這一觀點相吻合，原因可能在于需進入宮腔剔除肌瘤，說明肌瘤體積較大并侵及黏膜，或肌瘤位置較深，近黏膜下，延長手術時間，勢必增加出血量，繼發Hb下降。

本研究結果表明術前查體、盆腔彩超評估肌瘤數目、大小，預計是否要進宮腔和使用止血帶，及時制定預防措施，以控制術中出血量，有助于減小術后Hb下降值。對于術中剔除肌瘤數和直徑≥5 cm肌瘤的數量較多者，應預先考慮到術中進宮腔的可能性較大，積極做好止血準確，如注射垂體后葉素、備自體血回輸、使用止血帶等，以預防術后貧血[9-10]。國內外文獻對開腹子宮肌瘤剔除術中止血方法的應用仍存在廣泛爭議，如術前應用米索前列醇、促性腺激素釋放激素和術中輸血能否減小術后Hb下降值，尚未明確[11-12]。本研究結果表明，使用止血帶是術后Hb下降值的保護性因素，對于減少術中出血量具有重要意義。有研究認為，開腹子宮肌瘤剔除術中使用止血帶并不必然減小術后Hb下降值[13]，與本研究結果不同，可能與兩項研究病例的肌瘤病情嚴重程度不同有關。當然，也有研究證實了在開腹子宮肌瘤剔除術中結扎雙側子宮動脈，在減小術后Hb下降值上優于使用止血帶[14]。但后者可環扎子宮血管，僅暫時阻斷子宮血流，具有操作簡便、安全，手術時間較短，無需特殊器械和手術技巧，一方面可快速控制術中出血，還為下一步處理爭取最佳時間，另一方面術野清晰，可實現準確地縫合創面的目的，最終有效止血，減小術后Hb下降值。

LDVT是開腹子宮肌瘤剔除術后典型且嚴重的并發癥之一，早期癥狀多不明顯，易被術后狀態所掩蓋，急需尋找有效易行的監測指標[15]。既往研究認為，血液高凝狀態、血流異常和靜脈壁損傷均可能導致LDVT，然而常規凝血指標并不能反映開腹子宮肌瘤剔除術后初期的真實情況，難以早期預測LDVT[16]。新近研究表明，開腹子宮肌瘤剔除術LDVT的主要原因是手術對血管損傷引起的術中大出血，不僅形成微小血栓使血液處于高凝狀態，還激活高凝及纖溶系統[17]。由此可見，能反映術中出血量的Hb下降值較血漿D-D更能預測術后早期的LDVT。本研究發現Hb及PLT下降值，血漿D-D均是開腹子宮肌瘤剔除術后LDVT的獨立預測因素；表明開腹子宮肌瘤剔除術LDVT可能是多機制共同作用的結果，主要原因在于術中出血多，需輸血、注射垂體后葉素，激活了凝血系統，造成了血液高凝狀態，增加血液黏稠度。為定量評價術后Hb下降值對LDVT的預測效能，本研究通過ROC曲線分析，結果顯示，術后Hb下降值預測LDVT的最佳診斷截值為19.86 g/L，AUC為0.912，大于術后PLT下降值的0.634和血漿D-D的0.714；提示術后Hb下降值對LDVT的預測效能較好。由此可見，根據關于LDVT防治的研究報道[18-20]，對于術后Hb下降值≥19.86 g/L，應及時使用抗凝藥物治療，預防LDVT的效果如何，是今后需要進一步研究的重要課題。

綜上所述，開腹子宮肌瘤剔除術后Hb下降值受剔除肌瘤數、肌瘤直徑≥5 cm數量、術中進宮腔的影響，術中使用止血帶是保護性因素，其預測LDVT的效能較好，值得臨床予以重視。當然，本研究尚存在一些不足，如樣本量不多，未動態監測術后Hb的變化，缺乏長期隨訪數據，有待日后優化研究設計，增加樣本統計量，以深入分析手術前后Hb變化的機制及對LDVT發生風險的影響，以探討減少術中出血量及LDVT的防治方案。