二次諧波造影與X線造影檢查診斷輸卵管通暢性對比研究

劉忍飛，譚虹珺，李 明

(1.安康市中心醫院放射科,陜西 安康 725099;2.安康市中心醫院超聲科,陜西 安康 725099)

輸卵管具有運送卵子、拾卵等功能，其作用效應與輸卵管通暢性有關。當前女性患不孕癥的比例呈逐年上升的趨勢，輸卵管源性不孕占1/3左右[1]。當輸卵管因受內外在各種因素侵襲后，可導致輸卵管管腔扭曲、僵硬、梗阻、蠕動不協調、粘連等形態及功能的改變時，從而導致不孕的發生[2-3]。因此準確評價輸卵管的狀態，不僅有助于不孕的病因，而且為臨床提供了重要的依據[4]。腹腔鏡檢查是診斷輸卵管通暢性的金標準，其是在局部麻醉或全身麻醉下進行的手術，通過腹腔鏡可直接觀察子宮、卵巢和輸卵管的形態，同時進行通液，直觀地觀察輸卵管是否通暢[5]。但腹腔鏡檢查為一種有創性檢查，檢查的費用比較高，操作也比較復雜，很難進行大規模篩查[6]。隨著醫學技術的發展，當前多種影像學技術開始應用于輸卵管通暢性的檢查，其中二次諧波造影采用低彌散性、高分子量、低溶解度的氣體代替造影劑微泡中的空氣，使造影劑在血液或組織內保持更長時間，也可有效增加微泡的穩定性，從而可提高造影效果[7-8]。本文探討二次諧波造影與X線造影檢查診斷輸卵管通暢性的價值。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年1月至2021年5月選擇在本院進行診治的不孕女性患者65例(共130條輸卵管)作為研究對象，在65例患者，年齡21～44歲，平均(30.47±1.48)歲；平均體重指數(22.87±1.21)kg/m2；平均不孕年限(4.33±0.28)年。病例納入標準：不孕患者其丈夫精液檢查無異常；患者基礎體溫為雙相且黃體功能良好已連續3個月經周期，仍未能受孕者；年齡20～45歲，處于正常婚姻狀態；懷疑有輸卵管阻塞者；具有放射造影與腹腔鏡檢查的指征。排除標準：有嚴重疾病不能忍受檢查者；合并盆腔炎的患者；男方伴侶不育者；生殖系統惡性腫瘤者；急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發作；有全身性感染患者；有傳染性疾病患者。本研究夫妻雙方自愿簽署了知情同意書；醫院倫理委員會批準了此次研究。

1.2 研究方法

1.2.1 二次諧波造影檢查：采用荷蘭飛利浦公司HD11型超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz(C5-2 凸陣探頭)。超聲造影劑為聲諾維(國藥準字J20080052)，使用前取1.6 ml聲諾維加入到20 ml 0.9%氯化鈉溶液中稀釋后配制成為造影液。患者于月經干凈后3～7 d進行，取仰臥位與膀胱截石位，消毒外陰及周圍皮膚、鋪巾，在無菌操作下，向宮腔內插入子宮通液管，先阻塞宮頸內口，然后注入0.9%氯化鈉溶液，充盈子宮腔，行腹部超聲檢查，找到最佳暴露子宮角的切面，了解子宮、雙卵巢情況。然后將超聲調整到造影模式，機械指數0.06，清晰顯示超聲圖像，注射造影劑后，并觀察雙側輸卵管顯影和造影劑的充盈程度。

1.2.2 X線輸卵管造影檢查：檢查前告知患者排空膀胱，指導其處于截石體位，將雙腔導管插入子宮，注入適量氣體，固定導管，于檢查前、注入造影劑后不同階段分別拍攝盆腔正位片，對造影劑彌散情況、X線片進行觀察。

1.2.3 腹腔鏡檢查：所有患者在二次諧波造影檢查后2～30 d內進行腹腔鏡檢查，患者進行全身麻醉下，腹腔充氣成功后置入腹腔鏡檢查腹腔、盆腔及內生殖器情況，再經宮頸注入美藍液20～50 ml，觀察雙側輸卵管的形態改變，判斷輸卵管通暢程度。

1.3 觀察指標 ①二次諧波造影判斷標準。完全通暢：雙側輸卵管顯影好，5～10 min后盆腔對比劑彌散均勻、量多；通而不暢：對比劑部分進入盆腔，伴輸卵管內對比劑殘留，5～10 min后盆腔對比劑彌散少，雙側輸卵管粗細不均或間斷顯影；阻塞：雙側或單側輸卵管未顯影或部分顯影，5～10 min后盆腔無對比劑彌散或因單側通暢時盆腔少許對比劑彌散，可擴張呈囊狀。②X線造影判斷標準。完全通暢：輸卵管顯影良好，邊緣光滑，造影劑能夠快速進入盆腔，彌散良好；阻塞：輸卵管阻塞，輸卵管未見顯影，或壺腹部、峽部呈擴大征象，造影劑潴留輸卵管內；通而不暢：輸卵管全程顯影，官腔膨大或纖細，管壁邊緣毛糙，造影劑通過緩慢，盆腔造影劑彌散不均勻，呈團片狀。③腹腔鏡檢查判斷標準(此為金標準)。完全通暢：注射美藍液10～20 ml無阻力，輸卵管不膨脹或稍有膨脹，鏡下見美藍液自輸卵管傘端溢出；通而不暢：注射美藍液稍有阻力，加壓后傘端見少量溢出；阻塞：注射美藍液阻力大，有反流，傘端未見造影劑溢出，部分宮角或輸卵管局部膨大。④觀察與記錄造影劑盆腔彌散情況。

2 結 果

2.1 二次諧波造影、X線造影與腹腔鏡檢查對比 以腹腔鏡檢查結果為金標準，判斷為完全通暢44條，阻塞46條，通而不暢40條。二次諧波造影判斷為完全通暢44條，阻塞42條，通而不暢44條。X線造影判斷為完全通暢46條，阻塞40條，通而不暢44條，經對比發現二次諧波造影與腹腔鏡檢查結果更接近。見表1。

表1 二次諧波造影、X線造影與腹腔鏡造影對比(條)

2.2 造影劑盆腔彌散情況與通暢度關聯性分析 以腹腔鏡檢查為金標準，經X線造影和二次諧波造影檢查發現造影劑盆腔彌散與輸卵管通暢度有關聯性(P<0.05)，見表2。

2.3 診斷效果對比 以腹腔鏡檢查結果為金標準，X線造影評估輸卵管通暢性的靈敏度為86.4%(38/44)、特異度為90.7%(78/86)、準確率為89.2%(116/130)；二次諧波造影評估輸卵管通暢性的靈敏度為90.9%(40/44)、特異度為95.3%(82/86)、準確率為93.8%(122/130)，對比差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

2.4 一致性分析 Kappa一致性分析顯示X線造影、二次諧波造影與腹腔鏡檢查診斷輸卵管通暢都具有高度一致性(P<0.05)，且二次諧波造影一致性稍高于X線造影，見表4。

表4 不同檢查方法的一致性對比

3 討 論

不孕是臨床婦產科中的多發病和常見病，輸卵管源性不孕占30.0%左右，多數原因跟輸卵管結構及通暢性異常有關[9]。為此評估輸卵管通暢性對于明確不孕原因，促進患者生育功能恢復具有重要價值。X線是診斷輸卵管通暢性的主要方法之一，其能有效觀察子宮腔和輸卵管腔的形態，從而可對輸卵管的通暢度進行判斷[10]。不過傳統的輸卵管X線造影所用造影劑為對輸卵管黏膜有一定的刺激性，且顯影時不會抑制周圍組織，導致準確率有待提高。本研究使用的二次諧波造影劑氣泡穩定性較高，其利用磷脂作為微泡包膜，給藥時無需行過敏試驗，不會刺激黏膜不會傷害人體，使用的安全性比較高[11-12]。本研究顯示以腹腔鏡檢查結果為金標準，判斷為完全通暢44條，阻塞46條，通而不暢40條。二次諧波造影判斷為完全通暢44條，阻塞42條，通而不暢44條。X線造影判斷為完全通暢46條，阻塞40條，通而不暢44條，經對比發現二次諧波造影與腹腔鏡檢查結果更接近。經X線造影和二次諧波造影檢查發現造影劑盆腔彌散情況均與輸卵管通暢度有關聯性。從機制上分析，二次諧波造影可利用造影劑微泡的非線性特征，當造影劑溶入0.9%氯化鈉溶液注入宮腔、輸卵管后產生微泡，當微泡受聲波作用時，既反射基波也產生并反射諧波[13]。二次諧波造影也可接收這些諧波信號，增強了宮腔、輸卵管與其它組織的對比度，可清晰顯示輸卵管[14]。傳統X線造影中，組織諧波很少存在，提供的組織信號極少，很難觀察到組織結構，且對機體也有比較多的不良反應[15]。而二次諧波造影對微泡破壞小，避免了間歇成像，實時性較好，可延長造影劑顯影時間，可多切面觀察輸卵管的灌注狀況，從而可提高效果[16]。同時造影劑具有能安全通過肺，所使用的氣體對人體無毒性，具有高分子量、低溶解度等特點，在體內具有與紅細胞相似的血流動力學表現，所以在臨床上的應用具有很好的安全性[17]。

腹腔鏡檢查仍是診斷輸卵管通暢性的金標準，可在直視下全面地觀察盆腔及內生殖器情況，鏡下通水能直接觀察美藍液通入的情況，從而可直接判斷輸卵管病變的范圍和程度[18]。腹腔鏡檢查還能通過活檢了解病理性質及卵巢功能，從而獲得可靠的診斷信息。本研究所有患者都完成腹腔鏡檢查，顯示完全通暢44條，阻塞46條，通而不暢40條。不過腹腔鏡檢查對于操作環境、技術、設備的要求比較高，且檢查后恢復期較長。同時在檢查中患者需要住院，耗費的費用比較高，在操作中也有一定的危險性。

X線造影雖然能夠顯示輸卵管走形及形態，但是有時無法具體顯示輸卵管狀態的細節，從而影響診斷效果。二次諧波造影有效避免了宮旁及肌層逆流的干擾，可實時動態地顯示造影劑進入宮腔及輸卵管的全過程，重建輸卵管立體走形及三維立體形態，還具有無創、安全快捷、費用低廉等優點[19]。本研究顯示X線造影評估輸卵管通暢性的靈敏度為86.4%(38/44)、特異度為90.7%(78/86)、準確率為89.2%(116/130)；二次諧波造影評估輸卵管通暢性的靈敏度為90.9%(40/44)、特異度為95.3%(82/86)、準確率為93.8%(122/130)，對比差異均無統計學意義。Kappa一致性分析顯示X線造影、二次諧波造影與腹腔鏡檢查診斷輸卵管通暢都具有高度一致性，且二次諧波造影一致性稍高于X線造影。從機制上分析，二次諧波造影能觀察整個輸卵管的顯影過程，可獲得整個輸卵管的圖像，可避免因輸卵管造影劑充盈不足或者走行迂曲盤旋難以判斷通暢性[20]。不過本研究也存在一定的不足，未納入非不孕女性進行對比，且觀察的患者數量比較少，將在后續研究中進行分析。

總之，二次諧波造影、X線造影與腹腔鏡檢查診斷輸卵管通暢具有很好的一致性，其能有效反映輸卵管通暢情況，有很好的應用價值。