Wiltse入路及Kambin三角微創(chuàng)減壓術(shù)治療上腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷臨床療效研究

周鳳金，郭群峰，陳金水

(1.西安市紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054；2.海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003；3.聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院骨一科，福建 福州 350025)

胸腰段爆裂性骨折在臨床上非常常見，多為高能量損傷，如高處墜落傷、交通傷及運動傷等[1-2]，對其診斷多數(shù)不難，但目前對其治療存在較多分歧，有保守治療與手術(shù)治療[3-4]。而對合并有脊髓神經(jīng)損傷的胸腰段爆裂骨折的治療，則多數(shù)建議手術(shù)治療[5-7]，后路手術(shù)入路是最為常見的方法，對多數(shù)病例來說，臨床療效較為確切[6-7]，但傳統(tǒng)的后正中入路需要做較為廣泛的椎旁肌剝離顯露，以利于椎弓根螺釘?shù)闹萌爰白倒軠p壓，對脊柱的后方結(jié)構(gòu)復合體造成進一步破壞，容易導致術(shù)后腰背部疼痛。為了減少對椎旁肌肉的損害，各種微創(chuàng)技術(shù)不斷推陳出新。對于無神經(jīng)癥狀的爆裂骨折，無需進行椎管減壓，采用經(jīng)Wiltse入路進行骨折復位固定，不僅出血少，對椎旁肌侵擾少，還可以獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相當?shù)膹臀恍Ч鸞8]。經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復位固定，雖然復位效果沒能達到傳統(tǒng)手術(shù)效果，但創(chuàng)傷小、恢復快、療效顯著[9]。而對合并輕度神經(jīng)損傷的椎體爆裂性骨折，也有學者認為可以利用釘棒系統(tǒng)的撐開進行間接復位，亦取得不錯的臨床效果[10]，但尚缺乏高等級的循證醫(yī)學證據(jù)。Kambin三角是脊柱側(cè)路內(nèi)鏡最常用的操作途徑窗口，通過該三角可以在鏡下進行椎管內(nèi)減壓操作，其安全性得到證實[11-12]。為此，我們設計出經(jīng)Wiltse入路及Kambin三角進行減壓治療上腰椎爆裂骨折合并神經(jīng)損傷的新型術(shù)式，現(xiàn)將其方法及療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2020年1月收治的符合納入標準的上腰椎爆裂骨折患者共124例，分別采用經(jīng)后正中切口椎旁肌剝離全椎板切除椎管減壓(傳統(tǒng)減壓組)和經(jīng)椎旁Wiltse入路及Kambin三角行椎管減壓(新型減壓組)治療。傳統(tǒng)減壓組64例，男37例，女27例；年齡18～60歲，中位年齡37.2歲。致傷原因：交通傷23例，高處墜落傷30例，重物砸壓傷11例。術(shù)前按美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)分級：A級3例，B級12例，C級26例，D級23例。骨折部位：Ll椎體36例，L2椎體28例；按照AO骨折分型：A3型24例，A4型23例，B2型7例，C1型5例，C2型5例。按照Vaccaro等[13]提出的胸腰椎損傷嚴重程度分級系統(tǒng)(Thoraco Lumbar Injury Classification and Severity，TLICS)評分平均為6.7分。新型減壓組60例，男34例，女26例；年齡19～58歲，中位年齡35.8歲。致傷原因：交通傷18例，高處墜落傷28例，重物砸壓傷14例。術(shù)前按ASIA分級：B級11例，C級28例，D級21例。骨折部位：Ll椎體33例，L2椎體27例；按照AO骨折分型：A3型18例，A4型25例，B2型6例，C1型7例，C2型4例。TLICS評分平均為6.3分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。病例納入標準：①年齡18～60歲；②受傷時間：傷后7 d以內(nèi)；③CT和MR提示單節(jié)段上腰椎(L1、L2)爆裂骨折,AO骨折類型[12]:A3、A4或B、C合并A3或A4型；④伴有不全性神經(jīng)損傷并有骨折塊明顯侵占椎管者。排除標準：①既往有腰椎外傷病史；②合并嚴重創(chuàng)傷；③上腰椎陳舊性骨折；④骨質(zhì)疏松性骨折或其他病理性骨折；⑤全身情況：凝血異常、急性心梗及急性腦血管意外等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 新型減壓組。Wiltse入路顯露：采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，C型臂進行傷椎及上下椎體定位，以傷椎為中心取后正中切口切開皮膚及皮下組織，顯露腰背筋膜，探查棘上及棘間韌帶的完整性。采用Wiltse入路[14]，即取后中線各旁開2 cm縱向切開腰背筋膜，于內(nèi)側(cè)多裂肌和外側(cè)最長肌之間做鈍性分離，顯露雙側(cè)的小關節(jié)突外側(cè)及橫突基底部，采用橫突中線與上關節(jié)突外側(cè)緣交叉點作為進針點，根據(jù)椎體大小在上下椎體置入合適長度的椎弓根螺釘(直徑6.0～6.5 mm，長度40～50 mm)，傷椎根據(jù)椎弓根的完整情況采取單側(cè)或雙側(cè)置釘(直徑6.0～6.5 mm，長度30～35 mm)，透視確認螺釘位置良好后，將縱向連接棒預彎成輕度前凸，置入雙側(cè)連接棒，鎖緊下位螺釘，撐開器撐開復位，并鎖緊上位及傷椎螺釘尾帽。經(jīng)Kambin三角行椎管減壓：根據(jù)術(shù)前癥狀、體征及CT重建的骨塊侵占椎管的位置，選擇癥狀較重的一側(cè)，取出連接棒，細剝離器沿傷椎上關節(jié)突外側(cè)分離至橫突根部，并潛行分離至上關節(jié)突前側(cè)，將軟組織向外側(cè)分離并用腦棉片保護好，用細的探子和細剝離器沿小關節(jié)突外側(cè)置入椎管進行探查，沿著椎弓根上內(nèi)側(cè)壁及椎體后壁探查，了解骨折塊突入椎管的程度和范圍，并將骨折塊與硬脊膜腹側(cè)進行分離，利于復位器的置入，將“L”型的復位器小心置入，自外側(cè)向中間逐漸用力向前推頂，并旋轉(zhuǎn)復位器向頭側(cè)和尾側(cè)，并逐漸加力推頂進行復位，并確認骨折塊無反彈。可側(cè)位拍攝以確認骨折塊已復位，將連接棒置入固定鎖緊。若雙側(cè)均有癥狀，可以在對側(cè)進行同樣操作。神經(jīng)根管成形術(shù)：對部分神經(jīng)根管相對狹小或骨折塊突入椎管嚴重者，則可以利用槍式椎板咬骨鉗咬除傷椎的上關節(jié)突前外側(cè)緣，進行神經(jīng)根管成形擴大，從而更方便進行減壓，并減少對出口的神經(jīng)根的刺激。無需行椎板切除或植骨融合。后結(jié)構(gòu)的修復及傷口關閉：沖洗傷口，徹底止血后，于減壓側(cè)放置負壓引流管。連續(xù)縫合關閉腰背筋膜，對棘上韌帶及棘間韌帶損傷者，可以在復位固定后進行縫合修復。逐層縫合關閉傷口。

1.2.2 傳統(tǒng)減壓組：采取后正中切口，剝離椎旁肌，顯露椎板，顯露傷椎及相鄰椎體的椎板及關節(jié)突關節(jié)。于傷椎上下1個椎體置入椎弓根釘，傷椎根據(jù)椎弓根完整性單側(cè)或雙側(cè)置釘，置入已預彎的連接棒，利用釘棒系統(tǒng)進行撐開復位，用槍式咬骨鉗咬去傷椎全椎板，顯露硬膜囊側(cè)緣，用神經(jīng)剝離子保護神經(jīng)根，顯露椎間盤及后移的骨折塊，先利用釘棒系統(tǒng)進行撐開復位，再用“L”型復位器將傷椎突入椎管的骨折塊推向前方[15]。沖洗傷口，放置負壓引流管，逐層關閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 按照脊柱外科術(shù)后常規(guī)處理，復查X片及CT重建了解復位情況。鼓勵患者于術(shù)后2～5 d佩戴支具下地功能鍛煉，建議支具佩戴2～3月，指導患者行腰背肌功能鍛煉，除1例外其他患者都獲得超過12月的隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床評價指標：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時間。

1.4.2 功能評分指標：按照ASIA神經(jīng)功能分級，評估術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后12月的脊髓神經(jīng)功能；利用視覺疼痛評分(Visual Analog Score，VAS)評估疼痛程度。根據(jù)日本骨科協(xié)會(JOA)神經(jīng)功能評分標準，采用恢復指數(shù)評估術(shù)后神經(jīng)功能改善情況，恢復指數(shù)=(末次隨訪JOA得分-術(shù)前JOA得分)/術(shù)前JOA得分×100%。

1.4.3 影像學評價指標：利用CT評估椎管侵占率；利用X片評估矢狀位后凸角度和傷椎椎體前緣高度，傳統(tǒng)方法組由于椎板及棘突被切除，術(shù)后傷椎椎管侵占率的計算利用術(shù)前測量的最長矢狀徑來代表術(shù)后矢狀徑的長度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生深部感染、神經(jīng)功能加重、內(nèi)固定失敗等手術(shù)并發(fā)癥，傳統(tǒng)減壓組中1例術(shù)后失訪，與傳統(tǒng)減壓組相比，新型減壓組手術(shù)用時更短、術(shù)后引流量更少、住院時間更短(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量、引流量及平均住院天數(shù)比較

2.2 兩組影像參數(shù)比較 兩組術(shù)前椎管侵占率、后凸角度、椎體前緣高度等影像學參數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。術(shù)后兩組以上參數(shù)較術(shù)前明顯改善，在椎管侵占率術(shù)后改善方面，新型減壓組較傳統(tǒng)減壓組效果更好(P<0.001)。見表2。

表2 兩組影像參數(shù)比較

2.3 兩組VAS評分、ASIA分級及恢復指數(shù)比較 術(shù)后12個月隨訪，兩組VAS評分及ASIA分級、神經(jīng)功能恢復上均較術(shù)前明顯改善(均P<0.05)。術(shù)后12個月新型減壓組在疼痛緩解上優(yōu)于傳統(tǒng)減壓組[(1.5±0.8)與(2.3±0.7) ，P<0.001]，ASIA分級及在神經(jīng)功能恢復上，兩組比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分、ASIA分級及恢復指數(shù)比較

3 討 論

雖然胸腰段爆裂骨折十分常見，但對其的治療仍存在爭議。對無神經(jīng)損傷不伴有脊柱不穩(wěn)者，短時間的臥床休息及佩戴支具等保守治療，就可以獲得良好的效果[16]。Vaccaro等[13]提出的TLICS評分系統(tǒng)已經(jīng)被廣泛應用以指導胸腰椎骨折的治療。該評分系統(tǒng)參考三個參數(shù)的得分獲得總分來分析脊柱的穩(wěn)定性及治療方案的選擇，包括骨折的形態(tài)、神經(jīng)功能狀態(tài)及后方韌帶復合體的完整性。按照評分系統(tǒng)，小于4分者，建議選擇保守治療，但有文獻報道，大約有25%的初期選擇保守治療病人因難以忍受的疼痛而選擇外科干預[17]。同時，即使初期利用支具保護等保守治療，但仍有部分病例因創(chuàng)傷性后凸畸形或背痛持續(xù)加重。對合并神經(jīng)功能損傷的胸腰段爆裂骨折，TLICS評分達到4分以上，建議手術(shù)干預[12]。并根據(jù)具體情況，選擇不同的手術(shù)入路及方法，但即便如此，至今仍無法達到統(tǒng)一的治療共識。

前路手術(shù)可以一期進行傷椎部分切除后，在直視下進行減壓，同時進行植骨固定，恢復前中柱的椎體高度及脊柱的穩(wěn)定性，與其他入路相比，該方法減壓較為徹底，為神經(jīng)恢復創(chuàng)造良好條件[18]，由于整個操作不進入椎管內(nèi)，因此對脊髓及神經(jīng)刺激較少，不傷及后柱結(jié)構(gòu)。但前路手術(shù)無法進行后方結(jié)構(gòu)修復，且復位不如后路理想，手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時由于需要融合，將融合兩個節(jié)段，對于L1椎體需要顯露更高才能完成手術(shù)。再者，新鮮骨折行椎體切除，出血較多，對胸腹腔刺激較大，術(shù)后胃腸道功能恢復較慢。

后路手術(shù)由于椎弓根釘棒系統(tǒng)可以提供三柱堅強固定，對骨折畸形矯正效果優(yōu)于前路，因此成為目前胸腰椎骨折最為廣泛應用方法。但傳統(tǒng)的后路手術(shù)需要對椎旁肌肉的廣泛剝離顯露，行短節(jié)段(傷椎上下各固定1個椎節(jié))或長節(jié)段(傷椎上方固定2個椎節(jié)，下方固定1個椎節(jié))固定，對合并神經(jīng)損傷的患者需要將傷椎椎板切除進行減壓。而椎旁肌肉的廣泛剝離可以導致肌肉缺血、壞死及失神經(jīng)支配，導致肌肉萎縮，而同時行棘突及椎板切除，則對已經(jīng)損傷的后柱結(jié)構(gòu)進一步破壞，影響脊柱后柱的穩(wěn)定性，相關文獻證實肌肉失神經(jīng)支配及后柱失穩(wěn)與創(chuàng)傷術(shù)后腰背部疼痛明顯相關。Li等[19]分別對開放TLIF和微創(chuàng)TLIF手術(shù)后椎旁肌容積研究，術(shù)后48個月利用MRI對手術(shù)區(qū)域的椎旁肌進行橫截面積測量發(fā)現(xiàn)，開放TLIF組的椎旁肌橫截面積明顯小于微創(chuàng)TLIF組，同時證實與術(shù)后腰背部VAS評分和ODI評分有關，說明保護椎旁肌可以降低術(shù)后疼痛，改善術(shù)后生存質(zhì)量。

而對于目前有輕度神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折的治療，存在很大爭議，有學者[20]認為，通過釘棒系統(tǒng)的撐開，使骨折后松弛的后縱韌帶張力變大，推擠突入椎管的骨折塊向前移動，減少椎管侵占，達到間接復位的效果，并有報道[21]認為減壓與否對神經(jīng)功能的恢復沒有太多差別，但目前缺乏多中心隨機對照研究及高等級的循證醫(yī)學證據(jù)。另外，對于后縱韌帶斷裂或骨折塊有旋轉(zhuǎn)移位者，通過間接復位往往難以達到間接復位的作用。因此目前仍以直接減壓為治療的主流。Ye等[22]研究認為，當椎管內(nèi)骨折碎片寬度>椎管橫徑75%且高度占傷椎后壁高度47%以上時，骨折塊不能通過間接減壓復位。王偉等[23]研究認為，減壓指征為椎管內(nèi)占位率<40%且伴有神經(jīng)癥狀，以及椎管占位率≥40%而無論術(shù)前有無神經(jīng)癥狀。

與傳統(tǒng)后路方法對比，而本研究采用Wiltse入路置釘，并經(jīng)Kambin安全三角進行微創(chuàng)減壓，有以下優(yōu)點：①采用Wiltse入路是經(jīng)過椎旁肌的自然間隙鈍性分離，對椎旁肌肉損傷很小，不僅方便椎弓根螺釘?shù)闹冕敚€很好保護了椎旁肌，減少術(shù)后疼痛的發(fā)生率，本組末次隨訪的VAS評分就證明這一點。②該入路可以明顯減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量，其一是經(jīng)肌間隙入路鈍性分離，無需剝離肌肉，減少出血；其二是不需要椎板切開造成骨面滲血及椎管內(nèi)靜脈叢出血；其三減少手術(shù)時間也有效的減少創(chuàng)面出血。③通過Kambin三角利用L型復位器可以直視下對椎管腹側(cè)進行骨折的復位及減壓，而無需進行切除椎板減壓，因此減壓更徹底，出血更少，用時更短。術(shù)后CT掃描提示椎管侵占的減壓效果明顯，盡管神經(jīng)功能恢復與傳統(tǒng)減壓組無明顯差異，但椎管減壓更徹底，為神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造更好的條件。此外，在本組病例中，我們都是術(shù)中先利用釘棒系統(tǒng)做撐開復位后，再經(jīng)Kambin三角探查椎管內(nèi)骨折塊情況，可以印證通過間接復位可能無法做到很好的間接復位，因此，有必要進行進一步復位減壓。而Kambin三角是側(cè)路經(jīng)皮椎間孔鏡治療椎間盤突出癥的常用入路，其安全性已經(jīng)得到廣泛的證實，行神經(jīng)根管成形也是常用的擴大神經(jīng)根管的方法，切除部分傷椎的上關節(jié)突，又不影響脊柱節(jié)段穩(wěn)定性。同時，傳統(tǒng)的TLIF及微創(chuàng)TLIF為該術(shù)式提供直觀的解剖及臨床操作基礎[11]。④本術(shù)式保留了PLC的完整性，而一旦發(fā)現(xiàn)棘上韌帶及棘間韌帶損傷，也可通過縫合進行修補。

對于胸腰段椎體爆裂骨折合并明顯脊柱不穩(wěn)，單純后路短節(jié)段固定容易導致內(nèi)固定失效，因此，本組病例都采用傷椎置釘來增加內(nèi)固定系統(tǒng)的強度，根據(jù)受傷椎體椎弓根的完整性情況單側(cè)或雙側(cè)置釘，不僅維持短節(jié)段固定，減少手術(shù)創(chuàng)傷，還能避免平行四邊形效應，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，還可以很好地維持矢狀位的矯正效果[24]。而采用相對較短(30～35 mm)螺釘并不影響固定的強度及抗拔出力，因為椎弓根處的釘骨界面承載著80%的支撐負荷和60%的抗拔出力[24]。本組所有病例都獲得良好的復位及畸形矯正，隨訪期間無1例發(fā)生內(nèi)固定失敗。局限性：①本新型減壓方法目前僅限于上腰椎骨折，對下腰椎骨折的正在探索過程中，由于肋骨因素，對胸椎骨折尚不適用；②由于需要特殊的“L”型復位器，目前尚無各種不同大小型號的工具供臨床選擇，相關的操作工具有待進一步設計研發(fā)；③本方法為新型技術(shù)，需要一定的學習曲線，建議初期選擇相對簡單的病例，再隨技術(shù)熟練程度逐漸增加難度；④由于病例數(shù)及隨訪時間的局限，對中長期臨床效果有待進一步觀察。

總之，對合并神經(jīng)損傷的上腰椎爆裂骨折，本新型減壓術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、操作相對簡單，術(shù)后恢復快，臨床療效與傳統(tǒng)后路手術(shù)方法相當，但其中長期療效有待進一步觀察。