良性甲狀腺腫瘤腔鏡手術中不同張力操作對患者創傷的影響

李 浩，張 輝

(安康市中醫醫院，陜西 安康 725000)

良性甲狀腺腫瘤是頭頸部最常見的腫瘤之一，腔鏡甲狀腺手術被公認為治療此病的有效療法，減少喉返神經損傷、低鈣血癥、聲音嘶啞等并發癥發生，是評價手術安全性的關鍵[1]。對于大多數腔鏡甲狀腺手術相關并發癥的發生，與甲狀旁腺損傷有關，且甲狀旁腺體積較小，變異概率較大，術中保全甲狀旁腺的完整性和功能，已引起臨床工作者的重視。而如何保護甲狀旁腺功能，減少腔鏡甲狀腺手術后并發癥發生，成為臨床研究的熱點和難點，亟需改良手術操作。最近國外研究報道，腔鏡甲狀腺手術中高張力解剖甲狀旁腺引起的牽拉張力，是導致喉返神經功能缺損的獨立危險因素[2]。也有研究提示，在腔鏡甲狀腺手術中進行低張力解剖甲狀旁腺，可能是減少良性甲狀腺腫瘤患者手術相關并發癥發生的重要策略[3]。此外，低張力解剖甲狀旁腺，可延長腔鏡甲狀腺手術時間，能否較高張力解剖甲狀旁腺明顯降低并發癥發生率，仍有待商榷。基于此，本研究目的在于探討腔鏡甲狀腺手術中不同張力操作對良性甲狀腺腫瘤患者創傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2017年1月至2019年1月我院確診的108例良性甲狀腺腫瘤患者作為研究對象。病例納入標準：①超聲、CT、穿刺活檢等檢查，確診為單側良性甲狀腺腫瘤；②擬行腔鏡甲狀腺手術，無絕對腔鏡甲狀腺手術禁忌證；③腫瘤最大直徑≤6 cm；④通過倫理審查，患者配合研究。排除標準：①合并重要臟器功能不全或影響鈣磷代謝的基礎性疾病者；②既往行甲狀腺手術者；③腫塊直徑>6.0 cm者；④腫瘤位于雙側者。隨機分為對照組和觀察組，各54例。其中對照組男13例、女41例；年齡20～75歲，平均( 47.12±5.87)歲；病灶最大徑0.3～4.2 cm，平均(2.84±0.63) cm；類型：甲狀腺腺瘤28例、結節性甲狀腺腫26例。觀察組男12例、女42例；年齡21～76歲，平均( 48.47±5.53)歲；病灶最大徑0.4～4.1 cm，平均(2.91±0.58) cm；類型：甲狀腺腺瘤30例、結節性甲狀腺腫24例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均行腔鏡甲狀腺手術，由同一組醫師完成手術操作；具體如下：采取全身麻醉，將背部墊高、頸部后仰，于頸下部取弧形小切口，進行患側甲狀腺葉切除；在直視下穿過胸骨甲狀肌，建立穩定操作腔隙，探查甲狀腺及其周邊的解剖結構，離斷峽部，術中注入納米碳混懸注射液示蹤，待甲狀旁腺染色后，切除甲狀腺峽部，必要時清除喉前淋巴結，進行病理活檢；分離環甲間隙、暴露甲狀腺上極血管并以超聲刀離斷；以手術刀片，銳性分離喉返神經入喉處韌帶，檢出負顯影上位甲狀旁腺，鈍性分離上位甲狀旁腺與腺葉，在術中解剖甲狀旁腺過程中，對照組采取高張力解剖，上位甲狀旁腺與甲狀腺之間產生高張力，即在分離保留上位甲狀旁腺及周圍組織時，上位甲狀旁腺及其周圍組織均被器械牽拉，并與腺體間產生張力；觀察組采取低張力解剖，上位甲狀旁腺與甲狀腺之間產生低張力，即在分離保留上位甲狀旁腺及周圍組織時，將上位甲狀旁腺及周圍組織推向氣管側，使其維持在原有位置，因器械阻隔，與腺體間無張力產生；在完成上位甲狀旁腺的保留后，切除患側甲狀腺葉，必要時切除中央區淋巴結，術后置管引流，縫合切口，結束手術。

1.3 觀察指標 ①記錄切口長度、手術時間、術中出血量和術后住院時間。②術中上位甲狀旁腺血運：根據Sung等[4]報道甲狀旁腺血運變化，分為4個分度，其中Ⅰ度：色澤無明顯異常，說明血運正常；Ⅱ度：色澤鮮紅，部分組織充血，說明充血；Ⅲ度：色澤變暗，說明淤血；Ⅳ度：色澤呈暗紫色，說明無血供。③隨訪6個月，觀察喉返神經損傷、低鈣血癥、甲狀腺功能低下、聲音嘶啞、呼吸困難等并發癥發生情況。④于術前及術后第1、3天檢測甲狀旁腺激素(PTH)、血鈣水平。

2 結 果

2.1 兩組圍術期情況比較 兩組患者均順利完成手術，在術中解剖甲狀旁腺過程中，對照組因器械牽拉，上位甲狀旁腺及其周圍組織與腺體間產生張力(圖1)；觀察組上位甲狀旁腺及其周圍組織被推向氣管側，因器械阻隔，未與腺體間產生張力(圖2)。兩組在切口長度、術后住院時間上比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；對比對照組，觀察組手術時間更短，術中出血量更少，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期各項指標比較

圖1 甲狀旁腺色澤變暗，存在充血，上位甲狀旁腺(黑箭頭)及周圍組織在高張力操作下完成分離

圖2 甲狀旁腺血運正常，其中右側甲狀腺葉(白箭頭)向左外側牽引，上位甲狀旁腺(黑箭頭)及周圍組織在低張力操作下完成分離

2.2 兩組術中上位甲狀旁腺血運比較 兩組術中上位甲狀旁腺血運分度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術中上位甲狀旁腺血運Ⅲ、Ⅳ度占比為5.56%，明顯低于對照組的38.89%，差異有統計學意義(χ2=17.357，P=0.000)。見表2。

表2 兩組術中上位甲狀旁腺血運比較[例(%)]

2.3 兩組并發癥發生率比較 對比對照組，觀察組并發癥發生率更低，差異有統計學意義(χ2=0.038，P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

2.4 兩組不同時間點血清PTH、血鈣水平比較 兩組在術前血清PTH、血鈣水平上差異均無統計學意義(均P>0.05)；觀察組術后第1、3天血清PTH、血鈣水平均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點血清PTH、血鈣水平比較

3 討 論

對于行腔鏡甲狀腺手術的良性甲狀腺腫瘤患者，保護甲狀旁腺和喉返神經結構及功能，被認為減少手術相關并發癥發生的關鍵所在。然而，上位甲狀旁腺位置變異程度大，血運脆弱，多與喉返神經、甲狀腺下動脈相毗連，即使經驗豐富的高年資醫生亦難以完全避免手術創傷引起的甲狀旁腺外觀和血運異常，進而降低其功能[5-6]。鑒于國內外越來越多的研究提示，腔鏡甲狀腺手術中解剖甲狀旁腺時，不同張力操作對上位甲狀旁腺及其周圍組織的影響存在明顯差異[7-8]，但采取高張力解剖，還是低張力解剖，各有優、缺點，存在廣泛爭議。對此，本研究目的在于探討腔鏡甲狀腺手術中不同張力操作對良性甲狀腺腫瘤患者創傷的影響，期望通過改良手術技巧，提高手術安全性。在本研究中，兩組在切口長度、術后住院時間上差異均無統計學意義,對比對照組，觀察組手術時間更短，術中出血量更少；究其原因，考慮如下：①低張力解剖良性甲狀腺腫瘤患者的甲狀旁腺，需要通過顯露腺體后背側，細致耐心地辨別甲狀旁腺及喉返神經，進而耗時較多[9]；②因器械阻隔，避免了上位甲狀旁腺及其周圍組織被器械牽拉，與腺體間無張力產生，減輕手術創傷，對于減少術中出血具有顯著作用[10]。

在腔鏡甲狀腺手術中，甲狀旁腺血運的變化是評價手術操作對甲狀旁腺功能影響的重要參考依據[11]，如閆桂玲等[12]研究發現，腔鏡甲狀腺手術后甲狀旁腺色澤正常的病例，術后甲狀旁腺功能明顯優于色澤變暗或呈暗紫色的病例。也有文獻[13]報道，腔鏡甲狀腺手術中保留良性甲狀腺腫瘤患者的甲狀旁腺周圍血管分支，是保護甲狀旁腺功能的重要措施。筆者認同上述觀點，且在低張力解剖甲狀旁腺過程中，同時保留上位甲狀旁腺及其周圍纖維脂肪組織，結果顯示，觀察組術中上位甲狀旁腺血運分度明顯優于對照組；與此同時，觀察組術中上位甲狀旁腺血運Ⅲ、Ⅳ度占比為5.56%，明顯低于對照組的38.89%；與侯迎晨等[14]的研究相符，提示腔鏡甲狀腺手術中低張力解剖良性甲狀腺腫瘤患者的甲狀旁腺，對甲狀旁腺血運影響小，這可能與無張力操作避免了上位甲狀旁腺及其周圍組織被牽起，避免誤切異位、因粘連而解剖層次不清的甲狀旁腺有關。也有研究[15]顯示，腔鏡甲狀腺手術中不同張力操作對良性甲狀腺腫瘤患者的甲狀旁腺血運并無明顯影響，有悖于本研究結果，原因可能在于兩組病例的病情復雜程度、切除范圍存在明顯差異。不可否認的是，維持低張力狀態下完成甲狀旁腺解剖，盡管操作耗時，但對甲狀旁腺血運具有一定保護作用，具有重要的臨床意義，能否減少并發癥發生，有待商榷。

在本研究中，兩組并發癥均以喉返神經損傷、低鈣血癥、甲狀腺功能低下較為常見，原因與術中損傷喉返神經、影響甲狀旁腺功能和血運等因素有關[16-18]。由此可見，改良腔鏡甲狀腺手術操作，精細解剖，有望在減輕手術創傷、減少并發癥發生上取得進展。張琳等[19]研究認為，低張力完成腔鏡甲狀腺手術中甲狀旁腺與周圍組織的分離，保全甲狀旁腺周圍血運，有助于減少并發癥發生。從本研究表3結果可知，對比對照組，觀察組并發癥發生率更低，與Dzodic等[20]研究表明腔鏡甲狀腺手術中低張力操作能有效減少因牽拉擠挫、血運異常和意外誤切導致的并發癥發生的這一觀點相吻合，充分說明了低張力的甲狀旁腺解剖操作，具有精細、輕柔和細致的特點，相對高張力操作，前者在保護喉返神經和甲狀旁腺上具有優勢，有效減少因喉返神經、甲狀旁腺受損引起的并發癥發生。此外，本研究結果顯示，所有患者術后血清PTH、血鈣水平均較術前明顯降低，然而觀察組術后1、3 d血清PTH、血鈣水平均明顯高于對照組，提示高張力操作可能損傷，進而導致血清PTH、血鈣水平降低，而低張力操作體現了解剖精細化，清晰分辨甲狀旁腺及喉返神經，使患者在保護甲狀旁腺功能上獲益。

綜上所述，腔鏡甲狀腺手術中低張力解剖良性甲狀腺腫瘤患者的甲狀旁腺，對甲狀旁腺血運影響小，有效保護其功能，減少并發癥發生。當然，受限于本研究采取單中心小規模研究，有待日后擴大研究規模，延長隨訪時間，深入分析不同張力操作對行腔鏡甲狀腺手術患者遠期預后的影響，為改良甲狀旁腺的解剖操作提供高級別證據支持。