超聲生物顯微鏡測量角膜水平直徑對人工晶狀體植入術的指導價值

楊 文，張 倩，馬 波，戴鵬飛，吳利安，鄧 瑾

(西安市人民醫院 西安市第四醫院，陜西 西安 710004)

有晶狀體眼后房型人工晶狀體(Implantable collamer lens,ICL)植入術是一種彌補準分子激光手術矯正屈光不正的主要手術方式[1]。選擇合適尺寸的ICL對于確保ICL在眼內保持較長時間的有效性和安全性具有重要的臨床意義。過小的ICL可導致其旋轉甚至白內障，過大的ICL可過拱而摩擦虹膜導致色素脫去及增加眼內壓。過大或過小的ICL的彌補手段是置換不同型號ICL。這樣做不僅增加了患者再次手術的風險，并增加了患者的經濟負擔[2-4]。美國FDA認證的ICL尺寸制定的方法為測定角膜水平直徑，即角膜水平子午線上的間距(白到白)(White-to-white,WTW)來推測ICL的尺寸[3-5]。隨著超聲生物顯微鏡(Ultrasound biomicroscopy,UBM)測量技術的發展，可以對活體人眼解剖結構進行觀察，準確直接的測量出角膜水平直徑。本研究通過UBM對需行ICL手術患者進行角膜水平直徑測量，并與傳統手段規尺法相比較，探討兩種檢測方法下ICL植入位置的有效性及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年8月至 2019年6月于西安市第四醫院白內障人工晶體中心行雙眼ICL植入術患者126例252眼。將所有患者隨機分為兩組，對照組和觀察組，各63例，各126眼。本研究獲得西安市第四醫院倫理委員會批準。所有患者均自愿參加本研究，檢查前均簽署知情同意書。病例納入標準：年齡18～50歲，男女均可；術前球鏡-4 ～-18 D；術前柱鏡0 ～-6 D；前房深度>2.8 mm；眼壓<21 mmHg；角膜內皮計數>2000個/mm2；屈光狀態，12個月內屈光變化不超過0.5 D。排除標準：先天性眼部發育異常、晶狀體脫位、眼外傷、視網膜脫離、青光眼、虹膜睫狀體炎及虹膜睫狀體囊腫等眼部器質性疾病者；先天性角膜形態大小異常者；先后2次測量角膜水平直徑不一致者；有角膜屈光手術以及眼部手術史者；妊娠及哺乳期女性。

1.2 研究方法

1.2.1 角膜水平直徑檢查：記錄所有患者的性別、年齡、病程、角膜水平直徑、裸眼視力、矯正視力、前房深度、眼內壓、眼軸長度等。角膜水平直徑檢查具體如下：兩組患者的檢查時間均為上午9:00～11:00。分別使用規尺法與UBM對ICL術前患者進行角膜水平直徑測量。對照組：采用規尺法測量，即先為患者點表面麻醉藥鹽酸奧布卡因滴眼液2次，患者坐在裂隙燈前，擺正頭位，在燈下，采用規角測量角膜水平直徑，以卡尺讀數，連續測量3次取均值。觀察組：采用UBM測量，即以50 MHz SW-3200L型全景超聲生物顯微鏡(天津索維電子科技有限公司)進行測量。患者取仰臥位，表面麻醉同對照組，取合適大小的眼杯固定于被檢查者結膜囊，倒入適量0.9%氯化鈉溶液，囑患者對側眼注視正上方天花板上指示燈，以持被檢查眼在檢查過程中始終處于居中。用50 MHz全景UBM分別進行角膜水平直徑檢測。

1.2.2 ICL選擇：將所有患者術前的數據輸入瑞士STAARSurgical公司的ICL定制網站錄入上述數據，由專業計算軟件得出ICL度數與型號，定制適宜的ICL。

1.2.3 ICL植入：所有患者行ICL植入術前3 d用左氧氟沙星滴眼液，術前30 min使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，1次/10 min直至瞳孔散大。將ICL預裝入晶狀體艙內，以0.4%奧布卡因行表面麻醉，于顳側角鞏膜緣處行3 mm切口，于上或下方透明角膜邊緣做側切口，注入黏彈劑，使用專用推注器分別將ICL經主切口植入，用特制調位鉤將腳襻埋至虹膜內側面下并固定于睫狀溝。確保ICL處于中心位，灌注沖洗黏彈劑，水密透明角膜切口，術畢以敷料遮蓋術眼。術后使用妥布霉素地塞米松滴眼液及托吡卡胺滴眼液2周。

1.3 觀察指標 記錄所有患者手術前和手術后1、3個月的眼科參數，包括裸眼視力、眼壓、前房角、對比敏感度、高階像差、殘留屈光度(等值球徑、球徑、柱徑)、安全指數(術后最佳矯正視力/術前最佳矯正視力)及療效指數(術后裸眼視力/術前最佳矯正視力)。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、裸眼視力、矯正視力、前房深度、眼內壓、眼軸長度等一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。與對照組比較觀察組的角膜水平直徑明顯增高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術前后3點與9點方向前房角比較 術前兩組患者3點與9點方向前房角差異無統計學意義(均P>0.05)。術后1、3個月，兩組患者3點與9點方向前房角均明顯減少(均P<0.05)，與對照組相比，觀察組患者3點與9點方向前房角均明顯減少(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后3點與9點方向前房角比較(°)

2.3 兩組患者手術前后裸眼視力、眼壓及高階像差比較 兩組患者手術前后的眼壓及高階像差比較差異無統計學意義(均P>0.05)。與術前比，兩組患者術后1、3個月的裸眼視力明顯增高(均P<0.05)，與對照組比，觀察組術后1、3個月的裸眼視力明顯增高(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后裸眼視力、眼壓及高階像差比較

2.4 兩組患者手術前后明視、暗視敏感度比較 兩組患者手術前明視和暗視敏感度比較差異無統計學意義(均P>0.05)，與對照組比，觀察組術后1、3個月的明視和暗視的敏感度均有不同程度地增高(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后明視、暗視敏感度比較

2.5 兩組患者術前術后殘留屈光度比較 兩組患者手術前后殘留屈光度比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術前術后殘留屈光度比較(mm)

2.6 兩組患者術后療效指數和安全指數比較 與術后1個月比較，兩組術后3個月的療效指數和安全指數均明顯提高(均P<0.05)，與對照組比，觀察組的療效指數和安全指數明顯增高(均P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后療效指數和安全指數比較

3 討 論

高度近視的患病率已接近20%[6-9]，采用ICL植入術可有效安全地矯正高度近視，且患者的舒適感與滿意度也較高。角膜水平直徑是選擇合適尺寸ICL的重要參數，是選擇ICL規格的重要依據，有助于預測術后屈光狀態以及減少術后并發癥。

目前測量角膜水平直徑的方法根據測量的方式主要分為手動測量法和自動測量法兩大類，前者的代表是規尺法，后者是UBM[7,10]。規尺法需行表面麻醉，從舒適度角度明顯低于UBM，另外，規尺法無法識別角膜與鞏膜之間過渡區的準確位置，角鞏緣的寬度、透明度、角膜邊緣血管翳都會影響測量的準確性[11-14]。UBM作為一種自動測量儀器，操作難度低，且實時記錄數據、分辨率高、重復性好，檢查結果較少受到操作者的主觀影響，另外，因UBM在眼前節掃描深度和寬度分別達到9 mm和16 mm[15]，能一次性顯示前房及后房的結構，故其在測量角膜水平直徑中起到不可替代的作用。Li等[16]發現全景UBM的測量最大誤差為40 μm，10幅圖像最大誤差平均值為(26±14)μm，活體人眼距離測量的變異系數為0.38%，表明應用UBM進行角膜水平直徑測量具有很高的精確度和良好的可重復性。如本課題結果顯示，與對照組比，觀察組采用UBM檢測角膜水平直徑存在統計學差異，對應地，術后1個月和3個月的3點與9點方向前房角均明顯減少，術后1個月和3個月的裸眼視力、明視和暗視的敏感度、療效指數和安全指數也明顯增高，差異均存在統計學差異，可見ICL植入術前準確測量角膜水平直徑具有積極的臨床意義，可顯著提高ICL植入術的有效性和安全性。

同時，UBM也存在不足[17-18]，50 Hz UBM作為一種接觸性檢查，患者舒適程度差，檢查過程中患者眼球的運動會引起測量結果不準確，為了提高檢查的可重復性對檢查者的技術水平要求較高，在檢查中還會存在損傷角膜上皮引起角膜感染的風險，以上原因限制了其在部分手術中的應用，加之眼瞼過小、睫毛過長或角膜緣存在病變均可影響角膜水平直徑的檢測，因此也有研究推薦將規尺法聯合UBM進行檢測，可相互彌補不足，突出各自的優點，提高ICL植入術術后的有效性與安全性[19-21]。

本研究也存在不足，年齡因素對角膜水平直徑存在影響，進一步的研究有必要收窄年齡段，不同種族人群眼球及睫狀體結構存在差異，影響測量結果，有必要擴大樣本量；隨訪時間僅3個月，遠期療效仍需延長隨訪時間；本研究的對象均為ICL植入手術前有屈光不正的患者，因此所得到數據為屈光不正眼的相關參數，缺乏正常眼為對照組，故UBM測量結果僅僅為屈光不正患者角膜水平直徑的評價；與規尺法相比，UBM檢測值相對較高，兩者各有優缺點，將兩者聯合檢測有助于指導術前合適晶狀體的精確選擇[19]，減少術后并發癥，最大化患者的受益，因而下一步研究需結合兩種檢測手段。

綜上所述，UBM在ICL植入手術術前測量角膜水平直徑具有明顯的臨床優勢，助于指導ICL植入手術術前選擇合適的晶狀體，提高ICL植入術的有效性和安全性。