非肌電圖引導Tenon氏囊下注射不同劑量A型肉毒毒素治療先天性內斜視臨床療效觀察

汪曉瑜，王小莉，喻 磊，田冰玉，王 萍

(西安市人民醫院 西安市第四醫院，陜西 西安710004)

先天性內斜視又稱為基本型嬰兒內斜視，是指融合反射完成后雙眼協調之前6個月以內發病者，此類患者斜視度數較為穩定，且不受調節因素的影響，戴鏡不能矯正，患兒多伴有斜肌功能異常、眼球震顫或面部扭轉等，對兒童雙眼視功能損傷較大，早期診斷及治療至關重要[1-2]。除外科手術，目前臨床應用較廣泛的藥物治療是A型肉毒毒素(Botulinum toxin A，BTX-A)，BTX-A雖具有神經毒性，但具有良好的肌肉痙攣緩解療效，眾多文獻[3-4]表明，BTX-A的局部肌肉注射是安全的，且不良反應少，是用于痙攣型疾病的常用藥，但對嬰幼兒而言，其血腦屏障發育相對不完善，可能會影響肌肉的生長發育，因此目前有關其使用劑量仍存在爭議[5]。本研究旨在分析37例麻痹性斜視患者BTX-A使用劑量問題，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年5月至2017年11月于本院進行先天性內斜視治療40例患者的臨床資料，病例納入標準：①無眼部、全身器質性疾病；②智力正常，能理解配合檢查。排除標準：①臨床資料不完整；②繼發性斜視、二次矯正者；③單眼持續性嚴重弱視；④伴斜肌亢進、交替性上斜視和眼球震顫。根據BTX-A使用劑量分為A組(1.25～2.5 U)、B組(2.5～3.75 U)，其中A組20例(36眼)，男12例，女8例，其中左眼16眼，右眼20眼，年齡6～50個月，平均(34.11±2.05)個月，斜視度數20°～40°11例，45°～60°18例，>60°7例。B組20例(34眼)，男14例，女6例，左眼16例，右眼18例，年齡7～54個月，平均(34.37±2.31)個月，斜視度數20°～40°10例，45°～60°17例，>60°7例。兩組患者的一般資料相比較無統計學差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 入選患者先進行常規檢查，同時散瞳檢查眼底排除眼部器質性病變，包括屈光檢查、斜視檢查。患者均采用非肌電圖下Tenon氏囊下注射BTX-A，即通過眼外肌注射治療。將BTX-A用0.9%氯化鈉溶液稀釋至所需濃度(如0.1 ml稀釋毒素含2.5 U)。使用0.5%鹽酸丙美卡因進行2次表面麻醉，然后于顯微鏡下借助齒鑷將眼球固定，向顳側牽引眼球，方便注射內直肌；向鼻側牽引眼球，方便注射外直肌，將肌肉注射處角鞏膜緣后約10～15 mm處的結膜以及Tenon氏囊夾起，并通過球后針沿肌肉走形緩慢向Tenon氏囊進行注射。注射完成后在結膜囊處每天進行3次左氧氟沙星眼液滴眼，每次滴3滴。由同一名專業醫師完成治療。

1.3 觀察指標 ①術后7 d比較兩組治療療效[6]。治愈(正位)：注射后第1眼位斜視度數≤5.7°；好轉：注射后5.7°<殘留斜視度≤11.4°；無效：注射后殘留斜視度數>11.4°。統計兩組一次性治愈率(治愈例數/總例數×100.0%)。②雙眼視三級功能檢查。一級視功能：由英國生產的同視機檢查視遠時的融合功能； 二級視功能：由英國生產同視機檢查融合范圍；三級視功能：采用顏少明編《數字化立體視覺檢查圖》、Titmus檢測近立體視覺，同視機隨機點立體視畫片遠立體視覺。③隨訪6個月，統計兩組再次注射數及不良反應，再注射標準為治療后斜視度數>5.7°且至少持續4周，不良反應表現為上瞼下垂、結膜出血、垂直斜視等。

2 結 果

2.1 兩組治療療效比較 見表1。治療后A組一次性治愈率61.11%，顯著低于B組85.29%，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療療效比較[眼(%)]

2.2 兩組治療后雙眼視功能檢查結果比較 見表2。治療后兩組雙眼視功能差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組治療后雙眼視功能檢查結果比較(例)

2.3 兩組治療前后屈光度及斜視情況比較 見表3。治療前兩組左右眼等效球鏡及看遠斜視度比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；治療后兩組左右眼等效球鏡無統計學差異(P>0.05)，但B組看遠斜視度顯著較A組低(P<0.05)。

表3 兩組治療前后屈光度及斜視情況比較

2.4 兩組不良反應及再注射率比較 A組出現2例上瞼下垂(持續4～8周)、2例結膜出血(持續1～2周)，B組1例上瞼下垂(持續5～9周)，1例結膜下出血(持續1～2周)，均為短暫性，不影響外觀及視力，兩組不良反應發生率比較無統計學意義(P>0.05)。A組再注射率41.67%，顯著高于B組17.65%，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

先天性內斜視患兒在出生時立體視覺功能并不存在，正常情況在3～4個月開始發育，4歲前兒童的立體視覺功能發育成熟[7-9]，故臨床認為先天性內斜視的治療應盡早進行，以保證視力和雙眼視功能正常發育。此病的發病時間、病因目前尚不清楚，一般認為與神經因素、解剖因素、遺傳因素等有關[10]，因屈光調節因素導致斜視較少，有學者[11-12]研究認為該病發病機制與輻輳中樞抑制功能發揮衰竭相關，從而對內直肌的抑制作用功能減弱，導致其功能亢進，并促進眼球轉動，進而導致患兒發生內斜視，認為手術治療可以將內直肌力量減弱，并向后移動內直肌，同時也有助于使外周器官接受中樞反應時興奮性降低，并進一步使輻輳興奮性降低，故提倡在無手術禁忌證情況下盡早進行斜視矯正，在患兒1歲時即可進行手術，當患兒2歲時的眼球已發育到可耐手術程度。但在我國，患兒就診年齡多大于2歲，4歲前手術是臨床常見年齡[13-14]。本研究的患兒家長擔心手術設計不當影響患兒視功能，且擔心患兒因術后疼痛、不適影響手術療效，因此選擇藥物治療。BTX是一種外毒素，產生于肉毒桿菌的代謝過程，從抗原性和血清學特點可劃分為7種類型，其中A型毒力最強、穩定，且易于生產、提純、精制，運用于肌張力障礙和運動共濟失調等疾病[15-16]，1979年，Listed[17]首次將肉毒毒素注射入人眼肌，并獲得成功，療效與手術療效相似，后經不斷研究、試驗，BTX-A在治療自主神經紊亂性疾病方面作用廣泛，可應用于治療與耳鼻喉科相關的痙攣性發音困難、聲帶顫動等，其不良反應較為少見，并發癥的發生通常與操作者的技術有關，也可引起局部不良反應，如運用于眼部，患者可出現眼瞼下垂、局部水腫、瘀斑、上瞼下垂、眼瞼閉合不全、眼眶脂肪疝等，因此掌握治療劑量是療效的關鍵[18-20]。

本研究觀察Tenon氏囊下注射BTX-A的療效，根據患兒使用劑量分組，結果顯示治療后兩組雙眼視功能、屈光度無統計學差異，看遠斜視度較治療前顯著下降，表明兩種劑量的BTX-A均可用于先天性內斜視治療，與國內外研究結果基本一致，但本研究顯示高劑量組(2.5～3.75 U)的患兒治療療效優于低劑量組，其看遠斜視度、再注射率均低于高劑量組，王文瑩等[6]回顧分析12例(24眼)先天性內斜視患兒使用BTX-A的治療效果，經隨訪顯示患兒眼位在正常范圍內，其中4例獲得正常雙眼立體視功能，該研究認為重復注射有助于維持效果，且每次注射劑量保持左右眼各2.5 U，間接證實高劑量的BTX-A更能改善患兒視功能。

總之，非肌電圖引導下Tenon氏囊下注射BTX-A可有效改善先天性內斜視患兒斜視癥狀，且劑量在2.5 U左右為宜，可重復使用，因嬰幼兒生長發育具有不確定性，而本文僅隨訪6個月，下次研究還需延長隨訪時間，以確定BTX-A是否可以成為先天性內斜視的一線治療方案，并確定其最佳治療劑量。