PVP及PKP對骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者再塌陷情況和椎體高度的影響

呂曉 衛(wèi)大寧 劉斐 韓少鋒

(韓城礦務局總醫(yī)院骨科，陜西 韓城 715400)

骨質疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)多發(fā)于老年患者，主要臨床表現(xiàn)為背痛、腰痛、脊柱活動受限。目前針對OVCF的治療主要以微創(chuàng)手術治療為主。手術治療OVCF大多都是通過向椎體注入填充材料強化椎體、穩(wěn)定骨折，主要有經皮椎體成形術(PVP)和經皮球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)等，止痛效果良好，且恢復時間快，兩種方法均有操作簡便、療效好的優(yōu)勢[1]，但對于兩種手術方法的比較研究相關文獻報道較少。本研究通過對照研究PVP和PKP分別對OVCF的臨床療效，對兩種治療方法的優(yōu)越性進行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2017年12月至2018年7月本院骨科收治的140例OVCF患者，根據手術方法的不同分為PKP組和PVP組各70例。PKP組中，男34例，女36例；年齡(67.45±8.09)歲；病程(10.56±5.06)周；T1217例，L113例，T1～615例，T7～118例，L2～517例；骨質疏松一級26 例，二級28 例，三級16 例。PVP組中，男35例，女35例；年齡(67.56±7.98)歲；病程(10.63±4.99)周；T1215例，L117例，T1～617例，T7～1113例，L2～58例；骨質疏松一級25例，二級25例，三級20例。本研究獲本院倫理委員會知情同意。納入患者均符合《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南(2017年)》[2]中骨質疏松的診斷標準者，經X線片和MRI鑒定確為椎體壓縮性骨折者；均為單節(jié)椎體骨折；CT檢查傷椎椎體后壁完整性較好者；經X射線骨密度儀檢測，骨密度T值<-2.5者。已排除隨訪期間影像學資料遺失或保存不完善者；術后未堅持常規(guī)骨質疏松治療者；術后隨訪期間，手術處再次發(fā)生意外損傷者；合并惡性腫瘤者；骨髓炎或凝血功能障礙者。

1.2方法 PVP組：局部浸潤麻醉，取俯臥、胸腰段后伸體位，將患者肩髂部墊高。雙側椎弓根入路，期間使用C形臂X線機正側位透視傷椎雙側椎弓根體表，并進行投影標記。穿刺針與矢狀面呈10°～15°角，在X線的監(jiān)測下，穿刺進針在正位椎弓根體表投影的外上方。穿刺針尖依次通過骨質、椎體后緣皮質、椎弓根，在椎體前1/3處暫停，期間通過C形臂X線機對穿刺針位置進行確認。控制手術室溫度23℃，調制骨水泥至“團狀期”，拔出穿刺針芯，然后在在X線的監(jiān)測下，通過骨水泥推桿向傷椎注入骨水泥至接近椎體后壁5 mm，盡可能使骨水泥填充滿整個椎體，若期間通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)骨水泥外滲立即停止推注；骨水泥完全硬化后旋轉拔出注射針管，對穿刺孔進行清潔后無菌包扎。PKP組患者的麻醉方式、體位、手術入路、水泥注入注意事項、退針等方法均同PVP組，并且全程通過雙側正側位X線對穿刺針進程、骨水泥注入量等進行透視。穿刺針穿過椎體后側皮質3 mm后拔出，放入擴張鉆；擴張鉆擴張到末端位于棘突與椎弓根投影處之間，距傷椎前緣5 mm左右的骨質內，取出擴張鉆；采用擴張球囊向雙側椎弓根注入造影劑至擴張球囊擴張至靠近椎體任一皮質緣后退出球囊，控制手術室溫度23℃，調制骨水泥至牙膏狀，將骨水泥推至椎體中部，之后步驟過程同PVP組。兩組患者術后均進行常規(guī)抗骨質疏松治療。

1.3檢測指標 住院及隨訪期間利用疼痛視覺模擬評分(VAS)對患者的疼痛程度進行記錄，分值0～10分，分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。患者日常活動功能改善情況采用功能障礙指數問卷表(ODI)進行評價，共10個問題，每題0～5分，得分越高表示患者功能障礙越嚴重，積分規(guī)則為實際得分/最高可能得分×100%。對患者進行正側位攝片，分別測量傷椎椎體前緣和中部平均高度；后凸角為正側位X線攝片的折上位椎體上終板與下位椎體下終板之間的Cobb角。對患者進行持續(xù)3年的術后隨訪，每6個月進行1次，統(tǒng)計患者骨水泥向椎前、椎旁滲漏等并發(fā)癥，于末次隨訪時統(tǒng)計兩組傷椎高度矯正比和隨訪高度丟失比。

2 結 果

2.1手術指標和術后住院時間 PKP組手術時間和住院時間均顯著少于PVP組(t=2.183、2.551，P均<0.05)；兩組患者骨水泥注射量比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標和術后住院時間的比較

2.2VAS、ODI評分 術后，兩組患者各評分均顯著降低(t=1.122、0.794，P均<0.05)，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS評分的比較分]

2.3椎體高度和后凸角 術后，PKP組椎體前緣高度和椎體中部高度顯著高于PVP組，后凸角顯著低于PVP組(t=13.584、14.859、6.818，P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術后椎體高度和后突角的比較

2.4再塌陷患者傷椎高度矯正比和末次隨訪高度丟失比 PKP組發(fā)生再塌陷15例(21.43%)，PVP組發(fā)生再塌陷6例(8.57%)，PKP組再塌陷發(fā)生率顯著高于PVP組。兩組再塌陷患者傷椎高度矯正比比較均無差異(P>0.05)；術后6、12、24、36個月， PKP組傷椎前緣、傷椎中部高度丟失比均顯著高于PVP組(t傷椎前緣=4.392、5.932、5.063、7.392，t傷椎中部=6.032、6.032、2.645、2.121，P均<0.05)。見表4。

表4 兩組再塌陷傷椎高度矯正比和末次隨訪高度丟失比的比較

2.5并發(fā)癥和隨訪結果 術后，PKP組有7例(10.00%)患者發(fā)生骨水泥向椎前及椎旁少量滲漏，PVP組23例(32.86%)，PKP組顯著少于PVP組(χ2=10.861，P=0.001)；兩組術后均未發(fā)生骨水泥移位或掉落腹腔的情況。隨訪3年，共失訪3例，其中PKP組2例，PVP組1例。PKP組有15例(22.06%)臨近椎體發(fā)生骨折，PVP組6例(8.70%)，PKP組顯著高于PVP組(χ2=4,712，P=0.030)。

3 討 論

PKP技術是在PVP技術的基礎上創(chuàng)立的，兩種技術都可增加椎體強度、穩(wěn)定傷椎、有效恢復傷椎高度、緩解術后傷椎疼痛，且能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生[3]。相對于PKP，PVP操作較為簡單，工作通道建立后將骨水泥通過通道直接注入椎體內即可[4]。本文結果顯示，PKP組的手術時間、住院時間均少于PVP組，提示PKP手術過程對患者機體損傷更小，術后恢復更快，住院時間更短。本文結果顯示，兩組術后VAS和ODI評分比較無差異。

PKP技術和PVP技術均能有效緩解OVCF強化術后疼痛，其止痛機制目前尚不清楚，有學者認為是因為手術注入的骨水泥可承擔大部分軸向應力，能起到穩(wěn)定椎體、防止骨折部位產生微小位移的作用，減小對椎體內部神經的刺激，起到止痛作用[5]；此外，骨水泥在注入椎體后放出熱量足以使椎體內部的感覺神經末梢被破壞，從而達到止痛的效果[6]；同時，手術治療骨質疏松能有效緩解骨運動功能障礙，術后疼痛情況也較低。本文結果顯示，兩組術后VAS和ODI評分比較無差異。提示，兩種手術方法均可使骨水泥在椎體內填充緊密，對骨折部位復位性好且能阻止骨折部位的微小位移從而降低骨折引起的疼痛，同時具有較快的恢復速度，且能快速改善功能障礙。

骨水泥具有極強的生物力學強度和良好的生物相容性，在注入椎體內部后能迅速擴散分布至整個椎體并快速凝固，起到支撐穩(wěn)定椎體的作用，達到治療的效果[7]。椎體高度和后凸角主要與骨水泥的注入量和注入方式有關，PKP法采用球囊擴張注入骨水泥對骨質疏松性骨折的加固更有利[8-9]。本文結果顯示，PKP組椎體前緣高度和椎體中部高度顯著高于PVP組，后凸角顯著低于PVP組；PKP組患者骨水泥滲漏率顯著低于PVP組，與既往研究結果一致[10]。本文結果還顯示，隨訪3年，PKP組再塌陷發(fā)生率、臨近椎體骨折發(fā)生顯著高于PVP組，同時術后6、12、24、36個月PKP組傷椎前緣、傷椎中部高度丟失比高于PVP組。

綜上所述，對OVCF患者的治療，PKP法的手術情況、住院時間、對椎體高度和后凸角的改善情況和骨水泥滲透等指標均優(yōu)于PVP組，但術后長時間隨訪表明，在椎體高度保留和再塌陷預防方面，PVP更優(yōu)，因此在對OVCF患者進行治療時須根據患者實際情況選擇合適的術式。