國家醫保談判抗腫瘤藥品支付限定條件的循證醫學證據變遷

藕順龍 羅靜 劉輝 狄進 蔣倩

中圖分類號 R956;R979.1 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）03-0271-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.03.03

摘 要 目的 研究國家醫保談判（簡稱“國談”）抗腫瘤藥品醫保支付限定條件和對應的中國臨床腫瘤學會（CSCO）歷年腫瘤診療指南推薦意見變遷情況，以期為國談工作提供參考。 方法 整理匯總各年度國談抗腫瘤藥品目錄，檢索國談抗腫瘤藥品醫保支付限定條件提及腫瘤類型對應的CSCO診療指南，定量分析國談抗腫瘤藥品醫保支付限定條件與CSCO診療指南的證據衍變。 結果與結論 在納入分析的46個協議期內抗腫瘤藥品品種中，醫保支付限定條件發生改變的有7個，醫保支付限定條件、藥品說明書和CSCO診療指南推薦意見之間存在差異的有13個，不同年度CSCO診療指南推薦意見/證據強度/推薦等級存在變化的有28個，各癌種CSCO診療指南推薦藥品品種數有較大差異。國談抗腫瘤藥品醫保支付限定條件逐漸擴大，對應的臨床診療指南推薦意見、證據強度及推薦等級不斷提升，但多數藥品的醫保支付限定條件僅限于藥品說明書適應證、包括食管癌和鼻咽癌在內的部分癌種治療藥物缺乏。

關鍵詞 國家醫保談判;醫保支付限定條件;抗腫瘤藥品;診療指南;循證證據

Evidence-based medical evidence change of the payment limitation of antitumor drugs in national medical-insurance negotiation

OU Shunlong1，LUO Jing2，LIU Hui1，DI Jin3，JIANG Qian1（1. Sichuan Cancer Hospital & Institute/Sichuan Cancer Center/School of Medicine， University of Electronic Science and Technology of China， Chengdu 610041， China; 2. School of Medicine， University of Electronic Science and Technology of China， Chengdu 610041， China; 3. Chengdu Healthcare Security Administration Affairs Center， Chengdu 610041， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE To study the changes in medical-insurance payment limitations of antitumor drugs in national medical- insurance negotiation （hereinafter referred to as “national negotiation”） and recommendations of diagnosis and treatment guidelines corresponding to tumor issued by Chinese Society of Clinical Oncology （CSCO）， so as to provide reference for the performance of national negotiation. METHODS The annual list of antitumor drugs in national negotiation were summarized; CSCO diagnosis and treatment guidelines were searched according to the tumor types restricted by the medical-insurance payment limitations of antitumor drugs in national negotiation; the evidence evolution of the payment limitations of medical insurance for antitumor drugs and CSCO diagnosis and treatment guidelines were analyzed quantitatively. RESULTS & CONCLUSIONS Finally， 46 antitumor drugs in the agreement period were included; seven of their payment limitations of medical insurance had changed; and there were differences among the payment limitation of medical insurance， drug labels and recommendations of CSCO diagnosis and treatment guidelines for 13 varieties; the recommendations， strength of evidence， recommendation level of CSCO diagnosis and treatment guidelines were changing for 28 varieties antitumor drugs in different years; the number of antitumor drugs recommended by CSCO diagnosis and treatment guidelines differed significantly among different cancer varieties. The medical insurance payment limitations of antitumor drugs in national negotiation have been gradually expanded， and the corresponding recommendations， strength of evidence， recommendation level in guidelines have been constantly improved. However， the payment limitation of medical insurance for most drugs are limited to the indications of drug labels and drugs for some cancers are scarce， such as esophageal cancer and nasopharyngeal carcinoma.

KEYWORDS? ?national medical-insurance negotiation; payment limitations of medical insurance; antitumor drugs; diagnosis and treatment guidelines;evidence-based medical evidence

腫瘤的發病機制尚未完全闡明，其治療手段及成效仍較局限，已成為嚴重影響全人類健康的主要公共衛生問題之一。全球腫瘤疾病負擔持續增長，催生并加速了抗腫瘤新藥，特別是分子靶向藥物與免疫治療藥物的研發上市，這顯著延長了腫瘤患者的生存時間、改善了其生命質量，但高昂的價格嚴重限制了這類藥物的可及性[1-3]。國家醫保談判（以下簡稱“國談”）工作是國家醫保目錄準入的重大創新舉措和實現“健康中國”戰略的重要政策舉措，是全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系的重要體現。自2015年國務院印發《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》以來，國談工作穩步推進，納入國談藥品目錄的抗腫瘤藥品數量及種類逐年增加，切實減輕了腫瘤患者的經濟負擔、提高了藥物可及性[4-6]。

既往我國醫保準入評審方式以專家評審為主，循證醫學證據支撐不足[7-10]。臨床診療指南、公開發表的臨床研究等循證證據的引入對傳統“主觀評審”的醫保準入機制提出了巨大挑戰。臨床診療指南作為最高級別的循證證據廣泛用于臨床實踐與決策。中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）發布更新的臨床診療指南在腫瘤藥物治療領域具有重要的指導意義與應用價值。本文基于國談抗腫瘤藥品說明書、醫保支付限定條件及CSCO歷年診療指南推薦意見，重點剖析基于指南推薦意見的醫保支付限定條件變遷情況，以期為國談工作提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料收集

以“國家談判”“單行支付”“抗腫瘤”“醫保目錄”等關鍵詞檢索國家醫療保障局、人力資源和社會保障部及相關政府網站，收集2015年1月1日-2021年8月31日所有關于國談藥品的政策文件。整理歸納各年度國談抗腫瘤藥品目錄，根據國談抗腫瘤藥品醫保支付限定條件提及的腫瘤類型檢索CSCO歷年診療指南。

1.2 數據提取

使用預先制定的數據提取表格，由2位研究者獨立提取國談抗腫瘤藥品信息和腫瘤類型對應的CSCO診療指南信息;雙人交叉核對結果，共同商議解決分歧。提取的信息包括但不限于藥品通用名、納入國談藥品目錄時間、醫保支付限定條件、歷年CSCO診療指南推薦意見、證據強度、推薦等級以及藥品說明書中的適應證等。

1.3 分析方法

概述相關提取信息，采用綜合圖表法定量評價分析國談抗腫瘤藥品醫保支付限定條件與藥品說明書適應證、CSCO診療指南證據發展變化間的關系。

2 結果

2.1 協議期內抗腫瘤藥品納入結果

截至本文成稿時，共談判成功抗腫瘤藥品品種63個，排除中成藥品種6個（主要是目前中成藥的循證證據不足），再排除轉常規醫保目錄品種9個、續約談判失敗品種2個，共納入46個當前協議期內抗腫瘤藥品品種進一步分析，結果見圖1。

2.2 醫保支付限定條件變化

納入的46個協議期內國談抗腫瘤藥品品種中，2020年首次納入國談藥品目錄的有15個，2019年有8個，2018年有14個，2017年有9個。現階段協議期內醫保支付限定條件較首次納入國談藥品目錄時改變的品種有7個，其中曲妥珠單抗和塞瑞替尼適應證限定條件發生了變化，曲妥珠單抗、依維莫司、安羅替尼、奧希替尼、伊布替尼和奧拉帕利新增了適應證，詳見表1。

2.3 現階段醫保支付限定條件與藥品說明書、CSCO診療指南推薦意見差異分析

對比分析納入研究的46個抗腫瘤藥品品種醫保支付限定條件、藥品書說明書適應證和2020年CSCO診療指南推薦意見三者間的差異，結果無差異的有33個，存在差異的有13個，詳見表2。

2.4 CSCO診療指南證據變遷

依據國談抗腫瘤藥品醫保支付限定條件對應類型的腫瘤，分析歷年CSCO診療指南推薦證據變遷情況，排除18個品種當前尚無對應CSCO診療指南發布或指南推薦意見/證據強度/推薦等級未發生變化的情況后，不同年度發布的CSCO診療指南推薦意見/證據強度/推薦等級存在變化的品種共計28個。其中，2019年《CSCO結直腸癌診療指南》推薦原發灶位于右側的RAS 或 BRAF野生型結直腸癌患者使用貝伐珠單抗（2A 類證據，Ⅰ級推薦）、原發灶位于左側的RAS或 BRAF野生型結直腸癌患者使用西妥昔單抗（2A 類證據，Ⅰ級推薦），較2018年指南未區分原發灶位置的推薦意見更加精準;其余品種指南推薦意見/證據強度/推薦等級均隨時間遷移而有不同程度提升。歷年CSCO診療指南存在變遷的情況見圖2。

2.5 國談抗腫瘤藥品醫保限定癌種CSCO診療指南推薦情況

參考最新的2020年CSCO診療指南推薦意見，當前協議期內明確了醫保限定條件的國談抗腫瘤藥品覆蓋了結直腸癌、乳腺癌、肺癌、惡性血液病等15個腫瘤類型，但各類型腫瘤的推薦藥品品種數有較大差異。證據推薦等級為Ⅰ級的藥品品種數分別為肺癌8個、惡性血液病5個、結直腸癌4個、黑色素瘤4個、肝癌4個、腎細胞癌4個，而一些在我國發病率較高的腫瘤類型如卵巢癌、鼻咽癌涉及的藥品并無高推薦級別證據，結果見圖3。

3 討論

3.1 醫保支付限定條件不斷擴大

隨著腫瘤致病機制研究的不斷深入，腫瘤治療證據不斷更新，協議期內抗腫瘤藥品的醫保支付條件可能隨時間推移而存在一定滯后性。因此，抗腫瘤藥品醫保準入限定條件在遵循“科學性”原則的同時應進行“動態性”調整[4]。本研究納入的46個國談抗腫瘤藥品品種中醫保支付限定條件發生改變的有7個，其中曲妥珠單抗和塞瑞替尼適應證限定條件發生變化，曲妥珠單抗、依維莫司、安羅替尼、奧希替尼、伊布替尼和奧拉帕利新增了適應證，這充分體現了國家醫保對新上市抗腫瘤藥品的政策支持以及醫保談判的循證、動態調整機制。

3.2 醫保支付限定條件的證據支撐

國談對納入協議期內的品種限定了支付條件，在一定程度上防范了因不合理用藥造成的醫療資源浪費及醫保基金損失，但證據更新迭代快對醫保限定條件的遴選提出了重要挑戰[11-12]。本研究納入的46個國談抗腫瘤藥品品種中，有44個品種的醫保支付限定條件與藥品說明書適應證相同，說明當前醫保談判對支付限定條件的遴選主要參考藥品說明書。而醫保支付限定條件與對應CSCO診療指南推薦意見存在差異的品種達13個。其中，CSCO診療指南推薦意見范圍大于醫保支付限定條件的有9個，如索拉非尼在CSCO肝癌診療指南中推薦用于原發性肝癌切除術后治療，但在醫保支付限定條件中未提及;CSCO診療指南推薦意見范圍小于醫保支付限定條件的有4個，分別為伊尼妥單抗目前在CSCO乳腺癌診療指南中未提及推薦意見，西妥昔單抗、重組人血管內皮抑制素、貝伐珠單抗對應指南均提示醫保限定條件可進一步細化。以上差異分析結果提示，CSCO指南推薦意見較醫保支付限定條件和藥品說明書適應證更為詳細，部分國談抗腫瘤藥品的指南推薦意見更精準。

大部分國談抗腫瘤藥品支付限定條件對應腫瘤類型的診療指南中推薦意見/證據強度/推薦等級隨時間推移存在不同程度的范圍提升或強度提升，為后續醫保談判續約和醫保支付限定條件更改提供了更加科學的循證證據支撐，也為藥品說明書的持續更新提供了參考。

當前國談協議期內抗腫瘤藥品支付限定條件以藥品說明書適應證為主，而藥品說明書適應證滯后于持續更新的臨床研究，限制了指南或其他循證證據支持的腫瘤患者，尤其是非一線治療的腫瘤患者對藥品的需求，增加了超說明書用藥的概率[13]。如何科學、合理、因時制宜地運用循證證據明確醫保支付限定條件，提高腫瘤患者的藥品可及性、治療時效性是臨床藥物治療實踐中須重點思考的問題。

3.3 關注治療藥物缺乏的腫瘤類型

依據最新CSCO診療指南推薦意見，協議期內國談抗腫瘤藥品在我國發病率較高的食管癌、鼻咽癌、宮頸癌、膀胱癌、甲狀腺癌等癌種中推薦品種少（≤1個），提示未來醫保談判工作應在上述腫瘤類型中給予更多政策支持，亟待衛生行政部門積極推動上述治療藥物相對缺乏的腫瘤藥物研發、生產工作，減少對同類進口藥品的依賴，進而對醫保基金產生“反哺”作用，促進腫瘤治療藥物進入“醫保準入→以量換價→新品種研發→醫保準入”的良性循環中[14]。

3.4 本研究的局限性

本研究僅對國談抗腫瘤藥品醫保支付限定條件對應腫瘤類型的CSCO診療指南證據情況進行了分析，未納入醫保支付限定癌種以外的診療指南和國外權威診療指南，在證據總結中有一定局限性。后續研究應兼顧國內外診療指南提供的循證證據，為我國抗腫瘤藥品的國談工作提供更全面、詳細的證據支撐。

綜上所述，國談抗腫瘤藥品醫保支付限定條件逐漸擴大，對應的臨床診療指南推薦意見/證據強度/證據等級也不斷提升，但多數藥品的醫保支付限定條件僅限于藥品說明書適應證、包括食管癌和鼻咽癌在內的部分癌種治療藥物缺乏。期待未來建立國談藥品醫保支付標準的動態循證醫學證據清單，保障醫保談判的循證、動態調整機制的完善和發展。

參考文獻

[ 1 ] 馬雷.國家談判靶向藥醫保支付精細化管理調查分析及研究[J].中國醫院，2020，24（6）：1-3.

[ 2 ] 劉心怡，張璐瑩，陳文.國家談判準入藥品在各地的醫保管理政策梳理與分析[J].中國衛生政策研究，2019，12（9）：77-81.

[ 3 ] 姚雯，顏建周，邵蓉.典型國家創新藥醫保談判準入評價標準研究及對我國的啟示[J].中國新藥雜志，2021，30（12）：1057-1062.

[ 4 ] 李凱悅，劉輝，蔣倩.歷年國家醫保談判藥品概況與分析：抗腫瘤藥品專題[J].腫瘤藥學，2021，11（2）：229-235.

[ 5 ] 國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見：國辦發〔2015〕7號[EB/OL].[2021- 08-30]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-02/28/content_9502.htm.

[ 6 ] 國家醫療保障局辦公室，人力資源社會保障部辦公廳，國家衛生健康委辦公廳.關于做好17種國家醫保談判抗癌藥執行落實工作的通知[EB/OL].（2018-11-21）[2020- 02-01].http：//www.nhsa.gov.cn/art/2018/11/21/art_19_394. html.

[ 7 ] 張曉娜，楊詩雨，王黔艷，等.國外藥品遴選經驗對我國的啟示[J].當代經濟，2019（4）：12-13.

[ 8 ] 岳曉萌，李鈺翔，趙緋麗，等.醫保藥品目錄調整之退出機制的國際經驗借鑒[J].醫藥導報，2021，40（2）：158-162.

[ 9 ] 王亮，岳曉萌，李鈺翔，等.中日醫保藥品目錄管理差異與思考：日本醫保目錄動態調整機制之啟示[J].中國衛生經濟，2020，39（5）：91-96.

[10] 黃柳.醫保準入 一鳴驚人[J].中國醫院院長，2020（Z1）：32-33.

[11] 劉心怡，張璐瑩，陳文.國家談判藥品的醫保管理實踐案例研究[J].中國醫療保險，2021（3）：34-37.

[12] 陳玲玲，徐偉，尚波波，等.國家談判藥品可獲得性研究：基于蘇州市公立醫院采購數據的實證分析[J].衛生經濟研究，2020，37（12）：17-20.

[13] 劉婧琳，吳春暖，宋曉坤.抗腫瘤藥物臨床超常用藥分析[J].中國藥房，2020，31（7）：873-878.

[14] 張松林，艾丹丹，張冉，等.我國高發腫瘤的NCCN及CSCO治療指南用藥特征研究[J].中國新藥雜志，2019，28（20）：2447-2452.

（收稿日期：2021-09-15 修回日期：2021-12-13）

（編輯：劉明偉）

基金項目：北京醫衛健康公益基金會項目（No.B20021CS）;白求恩公益基金會“白求恩·求索-藥學科研能力建設”項目（No.B-19-H-20200622）

藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學。電話：028- 85420393。E-mail：oushunlong@sohu.com

通信作者：副局級。研究方向：醫保管理。電話：028- 87706738。E-mail：2541424772@qq.com

通信作者：副主任藥師，博士。研究方向：藥事管理學研究與實踐、循證決策與管理。電話：028-85420393。E-mail：jiangqian_3805.student@sina.com