績考筑牢高質量發展內核

文/本刊記者 劉文生

當前，高質量發展已成為公立醫院發展的時代主題。而績效考核正是公立醫院高質量發展的重要抓手。國家層面通過績效考核設定關鍵指標，將醫療機構管理目標、改革政策和人民需求，傳導到醫院、科室和每一名醫務人員，正是促進公立醫院高質量發展最直接有效的手段。

事實上，隨著績效考核常態化，其對公立醫院改革發展的指導、推動作用將日益凸顯。國家衛生健康委相關領導此前透露，國考結果將作為國家醫學中心、國家區域醫療中心設置依據，下一輪國家臨床重點?？平ㄔO及未來的醫務人員職稱改革等都要積極運用績效考核的結果，讓績效考核切實對醫院產生正向的激勵和約束作用。

在外部環境和內部環境共同作用下，公立醫院亟待探索高質量發展新途徑，而績效考核是重要切入點。

2021年12月23日，由《中國醫院院長》雜志和中國醫院績效改革研究院主辦、貝克曼庫爾特商貿(中國)有限公司和貝克曼庫爾特慧聚學院支持的“2021中國醫院績效大會”主論壇在線上舉行，政策制定者、資深研究者和頂級醫院管理者齊聚云端，全面、深度解讀新時代公立醫院績效考核。

論壇上半場由四川大學華西醫院醫院管理研究所副所長文進主持，《中國醫院院長》雜志執行社長張智慧及貝克曼庫爾特全球高級副總裁、中國區總經理姜植銘為會議致辭。7位資深專家和管理者進行了主題演講。

文進四川大學華西醫院醫院管理研究所副所長

張宗久：數說“國考”

中國醫院績效改革研究院名譽院長、清華大學醫院管理研究院常務副院長張宗久基于翔實的數據分享了國家推進績效考核對三級公立醫院能力提升帶來的顯著成效。

他表示，實施績效“國考”3年來，醫療服務效率持續提升，三級公立醫院總診療人次比考核前的2016年增加了10%以上，出院人次較2016年上升了13%，均高于在職職工和床位數的增幅；日間服務、日間手術、擇期手術都取得長足進步，日間手術占擇期手術的比例達到8%；平均住院日持續下降；出院患者手術占比持續提升，達到近30%；出院患者微創手術占比達到16%以上；四級手術占比達到17%。

醫療機構服務能力的增強體現在CMI值的不斷提高上，區域間的差距在不斷縮小，區域間患者外轉和流動性在下降。區域間覆蓋的診療病組、DRG分組逐步接近同質化。縣域能力不斷提升，提升速度高于城市龍頭醫院。

室間質評參加率達到75%以上，合格率中位數穩定在96%，為臨床檢驗結果機構間的互認打下堅實的基礎；抗菌藥物使用持續改善，使用強度基本保持穩定且優于40DDDs的國家要求；處方點評、醫囑點評、基本藥物采購占比逐年增加，門診基本藥物處方占到53%，住院患者基藥使用率達到96%，國家組織集采的藥物使用比例達到92%。

醫院內部管理水平不斷提高，三級醫院門診預約率達到43%；電子病歷評分級數不斷增加，上海、江蘇、云南電子病歷系統功能應用水平分級發展相對較快；大部分醫院制定了大型設備預防性維修維護計劃，日常維修保養工作開展較好；大型醫院檢查陽性率穩定在80%以上；醫院門診次均費用穩步增加，門診次均藥品費用呈下降趨勢；住院次均費用增幅有效放緩，穩定在6%，與GDP增幅持平或略低。特別是藥品、耗材費用在穩步降低，不合理使用現象得到有效控制。

持續發展機制不斷健全，麻醉、兒科、重癥、病理、中醫等短板科室醫師比例穩步上升，醫護比持續優化，目前全國醫護比為1:1.58；每名醫師日均工作負荷率有所下降，每百張病床藥師人數持續穩定在較好水平，維持在0.82左右；大部分省區市的麻醉醫師占比達到3%～5%，兒科醫師占比4%～7%，重癥醫師占比0.2%～2%，病理醫師占比0.4%～1.6%，中醫醫師占比3%～10%，基本是在績效考核目標的范圍內穩中求進；每百名衛技人員科研經費持續上升，全國平均水平達到71.03萬元。

張宗久中國醫院績效改革研究院 名譽院長、清華大學醫院 管理研究院常務副院長

“一系列數據說明，公立醫院高質量發展進入良性運轉的快車道?！睆堊诰谜f。

他還對當前三級公立醫院高質量發展面臨的困境做了解析。一是三級公立醫院發展不平衡、不充分的問題較為突出，東部醫院和中西部醫院差距較大，績效考核排名前200位的醫院分布不夠均衡；二是住院患者跨省異地就醫現象仍然存在，受疫情影響，部分地區患者流動性降低，但長遠來看，仍舊要建立相關保障政策機制；三是醫院內部科學管理水平有待進一步提升，要重視經濟運行的平穩性；四是醫院信息化建設水平有待提升，要進一步加強大型設備使用、管理，不斷提高臨床合理用藥水平。

他特別強調，在患者滿意度不斷提升的同時，未來醫院要更加重視醫務人員滿意度的提升。要建立現代醫院管理薪酬制度，進一步降低醫務人員超強工作負荷，改善工作環境?！爸攸c是要落實醫務人員的薪酬制度改革、職稱制度改革政策和相關舉措。”

張毓輝海南省衛生健康委副主任、國家衛生健康委衛生發展 研究中心副主任

張毓輝：結構調整性指標是關鍵

海南省衛生健康委副主任、國家衛生健康委衛生發展研究中心副主任張毓輝指出，績效考核是公立醫院綜合改革政策的深化延續，是構建現代醫院管理制度的必然要求，是優質高效服務體系建設的效果表現。績效考核的重中之重是結構調整性的指標，更多地反映機構行為和機構行為在整個體系中的作用。如醫療服務收入占醫療收入比例、人員支出占業務支出比例、門診和住院次均藥品費用增幅等，反映出醫療機構的收支結構。

“績效考核一系列指標是衡量、評價公立醫院改革是否取得成效、行為是否發展轉變的標準，問題是這些指標能在多大程度上反映改革期望實現的目標？”張毓輝表示，任何指標都不是萬能的，不能百分之百體現衡量目標對象。

他從新體系、新趨勢、新效能、新動力、新文化等方面分析了公立醫院高質量發展政策。他指出，當前政府對公立醫院的財政投入低于醫院總收入的10%，醫院人員工資、公共衛生和價格成本等政策性虧損普遍存在，需要“交叉補貼”，這種局面不改變，公立醫院將很難在新體系建設中發揮應有的作用。

金昌曉北京大學第三醫院黨委書記

深化醫療服務價格改革和醫保支付方式改革等，成為激活公立醫院高質量發展新動力的關鍵。張毓輝認為，如何確定科學合理的支付價格、設計科學合理的支付方式，是其中的核心。價格的關鍵是成本，如何確定要素的成本，成為關鍵。有些要素，如房屋、設備、材料、藥品等價格相對容易確定，但醫務人員的成本如何確定難度很大。

提升新效能，張毓輝建議政策層面推動把成本核算作為醫療服務提供中醫院關注的頭等要素，因為成本是精細管理和價格談判的基礎?！澳壳俺杀竞怂阋焉钊氲娇剖覍用妫磥硪M一步深入到疾病和定價單元?！?/p>

引領新趨勢，重點是堅持創新驅動發展，在學科、技術、服務等方面加強創新，塑造醫院發展新優勢。張毓輝認為，創新驅動發展，關鍵是要明確資金來源，因為基本醫療保險提供的支持將十分有限。未來，商?；驅⒊蔀楣⑨t院引領新趨勢的資金來源，這意味著政策要做好公立醫院提供多元化服務的安排。

建設新文化，要倡導以患者為中心的理念，關愛醫務人員，這也需要相應的政策支持和物質基礎。

金昌曉：績效管理的多維實踐

北京大學第三醫院黨委書記金昌曉分享了醫院在績效考核和分配實踐、學科能力建設、醫療質量管理體系建設、信息化建設、資源和成本控制等方面的探索。

北醫三院績效考核的基本思路是院科兩級分層核算與考核，以質量安全為核心，以工作量為基礎，提高效率，控制成本。指標體系中，與質量安全和效率效益相關的指標占到60%，教學科研各占15%，服務態度、滿意度占10%。金昌曉還分析了院科兩級具體的考核辦法。

高質量發展的核心是學科能力建設。北醫三院學科建設從2010年至今經歷了學科?？苹⑺缮W科群、多學科協作和學科集群“中心化”發展幾個階段。當前醫院正在探索學科群聯動發展模式，目前已建成生殖醫學、心血管慢病管理與康復、血管神經病學、脊柱相關疾病、腫瘤細胞治療等學科群。“學科群建設通過優勢引領、學科交叉，帶動一批關聯學科發展，極大地促進了臨床能力的提升。”金昌曉說。

此外，北醫三院通過診療規范體系建設、院內會診與協同、全院日間手術推廣、多層次藥學服務、護理質量管理、全面預算績效管理、成本管理等，構建了完善的醫療質量管理體系，取得顯著成效。

運營效率提升方面，北醫三院建立了與HIS、CPOE、EMR深度集成的門診一體化醫生站和住院醫生站集成化應用，通過深度集成優化提高效率，通過智能輔助提升醫療質量。醫院還大力推動臨床移動應用，使醫生擺脫物理空間束縛，提高診療效率。

北醫三院加強資源管理和成本控制，建立HRP綜合運營管理系統，實現醫院物流統一管理、資產全周期管理、財務業務一體化管理和運營數據互聯互通、業務協同效率提升。醫院構建全面預算管理系統，通過制度建設、機制完善、動態監管，明確各部門預算績效管理職責分工，將績效管理理念融入預算編制、執行、監督全過程，助力全面預算績效管理。

醫院完善成本管理體系，構建基于科室成本核算、醫療服務項目成本核算、病程成本核算的成本控制體系。其中，科室成本核算是將醫院業務活動中所發生的各種耗費以科室為核算對象進行歸集和分配；醫療服務項目成本核算反映醫療項目的資金消耗，用于考核醫療項目盈虧；病種成本核算反映治療某種疾病過程的資金耗費，可作為對治療過程的綜合評價。

蔡秀軍浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長

李為民：單病種八大精細化管理方略

單病種質控是促進醫療質量精細化管理的有效方法。四川大學華西醫院院長李為民介紹了醫院以單病種精細化管理為抓手全面提升醫院質量安全效率的經驗。

“對每一個病種進行標準化、精細化管理，控制好每一個病種的成本，就能使整個醫院的成本得到控制。”李為民說。

目前，華西醫院從八個層面構建了單病種精細化管理體系：一是單病種新技術管理，醫院鼓勵針對每個病種的亞專業開展新技術，進一步提高醫療水平；二是單病種病例組合指數（CMI）管理，醫院制定單病種CMI目標值，并每月考評至每位主診醫師；三是單病種平均住院日管理，以近3年某單病種平均住院日為目標值，考評到每個臨床科室及醫療組；四是單病種臨床路徑管理，以單病種為單元，指南、共識為基礎，結合本地區、本醫院具體情況制定單病種臨床路徑；五是單病種藥占比/材占比管理，以單病種臨床路徑為抓手，規范單病種治療藥品、高值耗材使用；六是單病種死亡率、31天再入院率管理，在加強病種過程質量管理下，以降低死亡率、提高治愈率為目標，確保單病種的治療效果；七是單病種全程管理，實現從體檢、門診、住院到康復的單病種全程管理，提升患者滿意度；八是單病種數量及手術量管理，通過增加目標病種的收治數量，擴大病種診療服務范圍，提升學科整體醫療水平。

李為民介紹了醫院績效管理導向CMI管理、圍手術期管理降低平均住院日、以臨床路徑為抓手的藥占比/材料占比管理等實踐。

醫院開展質控工作有兩項指標，質控類指標與資源消耗類指標，華西醫院單病種精細化管理真正做到了醫療質量持續改進、醫療資源有效利用。

蔡秀軍：創新驅動高質量發展

創新一直以來都是浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院的一大標簽，該院院長蔡秀軍從國際化、精細化、智慧化、微創化等方面分享了創新驅動醫院高質量發展的經驗。

國內首家實行委員會制度、首家設立入院準備中心、國內首推Attending負責制、國內首推“一人一診室”、率先提出“無痛醫院”理念、國內首推門診病歷檔案，率先探索呼吸治療師、臨床藥師、醫師助手、口腔衛生師、康復理療師、營養師等醫療輔助新角色。一系列創新機制的建立，構筑了邵逸夫醫院國際化和精細化底色。

醫院全面實行RBRVS績效考核，根據工作崗位和性質不同，建立醫師、護理、技師三個不同績效獎金測算系統；引入科室“可控成本”概念，將所有可控成本納入科室績效核算；鼓勵科室進一步關注“績效工作量收入”，培養科室可控成本意識，提高服務效率、質量和效益。

2014年，邵逸夫醫院啟動“未來醫院”建設，此后，醫院通過“互聯網+”覆蓋院前-院中-院后全流程、智慧藥師、智慧病房、智慧更衣柜、互聯網醫院、區塊鏈技術創新應用、人工智能技術應用等創新舉措，構建起領先全國的智慧醫院體系。

李為民四川大學華西醫院院長

作為一家建院不足30年的年輕醫院，邵逸夫醫院踐行著錯位發展、精準微創、問題導向、交叉融合的16字方針，這構成了醫院的發展特色與核心競爭力。蔡秀軍以肝臟外科器械及技術研究、腹腔鏡刮吸解剖法斷肝術、蔡氏ALPPS、空腔臟器吻合支架的研發及術式創建、腸道轉流支架的研發及術式創建等特色技術為例，介紹了醫院特色發展之路。

邵逸夫醫院注重通過科技創新提升核心競爭力。醫院建立高水平研究團隊，目前建立34個PI團隊，擁有70名PI助手、165名專職科研人員。醫院整合資源，推進科研平臺建設，牽頭組建“微創器械創新及應用國家工程研究中心”，聯合相關高校、科研院所和產業鏈上下游企業建立協同創新機制。

胡豫華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院院長

胡豫：內涵發展的協和探索

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院院長胡豫分析了公立醫院高質量發展的背景，并分享了醫院踐行高質量發展的路徑。他表示，微利時代正倒逼醫院以高質量發展為目標，走內涵發展道路。

醫院提升醫療質量，對標對表，差缺補漏，從核心技術、質量安全、合理診療等方面著力發展。

核心技術打造方面，協和醫院很早就出臺了《臨床新技術新業務管理辦法》，每年初各?？谱灾魃陥笮录夹g、新業務，醫院經過評審后給予重點資助，建立技術檔案，半年一考核，兩年一評獎。每周期扶持新技術100項，孵化原創性成果；鼓勵出國學習新技術新業務，鼓勵專科放眼全球，緊跟前沿技術，加快轉化應用；薪酬分配鼓勵技術創新，根據風險技術、難度系數、操作時長，制定3600多項手術項目點值，單臺手術獎勵最高可達1500元。

醫院以電子病歷為抓手，強化質量管理。升級后的全新的電子病歷實現醫護一體化診療平臺、結構化應用體系和全方位業務流程整合，助力病歷實時質控、完善手術管理、電子會診管理、抗菌藥物分級管理、臨床路徑管理。病案診療信息填寫直接影響RW值，醫院強化電子病歷質控，成立質控專家庫，進行病歷抽查，結合實際進行相應的獎懲，促進電子病歷的及時性、完整性、內涵質量。

醫院強化診療規范，通過全流程監管，嚴控不合理用藥、用耗。對合理用藥/耗進行全流程監管，通過綜合測算各科室5年數據，確立藥耗費用控制目標，對輔助用藥等采取限量供應。同時強化信息系統監管，上線電子審方系統，實現住院醫囑全覆蓋，建立醫用耗材監管平臺、耗材溢庫監管平臺，對耗材使用進行監管。

服務模式創新方面，醫院加快互聯網醫院建設，拓展線上服務功能，實現門診、住院全流程管理和線上線下銜接服務；創新遠程醫療服務，開展全球首例5G混合現實云平臺遠程會診手術；建設專病中心，倡導建立了湖北省縣級醫院急性心肌梗死溶栓后轉診PCI體系和區域協同救治網絡，牽頭成立中部神經系統疾病醫療共享平臺，成立華中地區首家血栓與止血臨床醫學研究中心。

2018年，醫院啟動薪酬制度改革。首先推進護理績效考核，實現垂直化管理，體現病區風險等級，向病區護理崗位傾斜。注重崗位能力，淡化年資職稱，向工作量大、風險系數高、技術性強崗位傾斜；醫技績效考核體現醫技項目相對勞動量和人力成本、固定成本、運營成本等，以期實現提高資源利用率和邊際效益最大化的目標；醫師績效考核從科室深入到醫療組，考核指標融入DRG和績效國考指標。

趙玉虹：小績效撬動大績效

近年來，中國醫科大學附屬盛京醫院以黨建為引領，以建設“系列重點工程”為抓手，推進醫院醫、教、研、防、管各項事業高質量發展。該院黨委書記趙玉虹重點從院內小績效撬動大績效維度介紹了醫院相關實踐。

她指出，外部環境方面，醫療收入增長減緩，各類成本持續剛性增長，對公立醫院運營管理水平提出更高要求；內部環境方面，收減支薪酬導向制約醫療費用合理管控，醫院缺乏多角度協同的精細化運營管理體系，亟待加強信息化建設，促進數據互聯互通?！霸谕獠凯h境和內部環境共同作用下，公立醫院亟待積極探索高質量發展新途徑，而內部績效改革是重要切入點?！壁w玉虹說。

盛京醫院打破固定薪資+績效獎金的方案，將績效獎金細化為學科發展績效和運營績效。學科發展績效是通過科室價值評價和崗位價值評價，確定基礎績效系數，相關價值系數以年為單位作出調整評估；運行績效則是通過RBRVS和DRG工作量累加工作量點值替換收減支，結合KPI質量考核指標體系，共同達成醫院科室的短期目標。

趙玉虹中國醫科大學附屬盛京醫院黨委書記

盛京醫院構建了績效動態評價體系，以科室價值評價、崗位價值評價、千分制評價體系構建發展績效和長期目標，以RBRVS體系、DRG管理體系、關鍵指標考核構建運營績效，助力提質增效。

最終，盛京醫院績效考核構建了8大導向：強調學科發展績效激勵，將考核融入國考指標、區域醫療中心建設相關考評戰略指標、大學雙一流建設指標；強調學科層級管理思維，建立完善的各學科發展規劃和目標，公平正向應用績效管理抓手，對分配方案跟進調研和評估，確保激勵導向發揮；強調中層干部崗位職責，以不同層級中層干部的學科發展績效和運營績效占比變化，體現崗位職責側重點。

學科主任側重履行學科建設崗位職責，病房主任側重科室運營及綜合管理；強調DRG綜合管控融入，工作量激勵與可控運營成本體系內有效平衡。

時間消耗指數、費用消耗指數等KPI管理指標強化提質增效效率考核引導；強調二次分配指導原則，科室員工績效分為運營績效和學科發展績效，二者各有側重；強調關鍵指標考核引導KPI，包括國考指標拆解落地、建立準入準出原則、區域醫療中心戰略發展目標融合、指標監測及動態調整；強調醫院良性運營基石，方案體現技術難度、勞動價值，強化成本控制意識，激勵多勞多得；強調持續深化改革，搭建智能運營管理平臺，大數據分析引導精益管理。

推進績效方案監測及不斷優化，有針對性地精雕激勵導向，有的放矢實現績效激勵價值。