經Wiltse入路Quadrant通道下椎間盤切除術并纖維環修復術治療單節段腰椎椎間盤突出癥

姚東元，鄭 杰，陳 源，陸禹嚴

玉林市第一人民醫院骨科，玉林 537000

近年來，隨著腰椎椎間盤突出癥（LDH）發生率的逐年升高，椎間盤切除術在臨床廣泛開展［1-2］。但在摘除髓核的同時，往往需要對纖維環進行更大范圍的破壞，雖然纖維環有自身修復能力，但在未施加人為干預的自然條件下，這種能力十分有限［3］。未修復的纖維環會造成術后椎間盤退行性變加速、椎間隙高度丟失及椎間盤源性腰痛［4］，為椎間盤的再次突出埋下隱患。遠期隨訪椎間盤切除術后椎間盤突出復發率為10% ~ 15%［5］。近年來，纖維環修復受到了脊柱外科醫師的關注，認為其對維持纖維環生物強度有重要意義［6］。椎間盤修復是一個長期緩慢的纖維化過程，自然條件下需數周至1年，甚至更長［7］。本研究采用經Wiltse入路Quadrant通道下椎間盤切除術并纖維環修復術治療單節段LDH患者，并進行長期隨訪，探討其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單側單節段LDH診斷明確，經非手術治療3個月以上無效；②椎間盤退行性變Pfirrmann分級［8］為Ⅲ或Ⅳ級；③術前腰腿痛視覺模擬量表（VAS）評分［9］≥4分。排除標準：①有腰椎手術史；②合并腰椎失穩、腰椎椎管狹窄癥、感染、脊柱畸形或腫瘤。

2016年1月—2020年1月收治符合上述標準的單節段LDH患者82例，其中采用經Wiltse入路Quadrant通道下椎間盤切除術治療47例（對照組），采用經Wiltse入路Quadrant通道下椎間盤切除術并纖維環修復術治療35例（修復組）。2組患者術前基線資料基本一致，差異無統計學意義（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術方法

對照組患者氣管插管全身麻醉，俯臥位于手術床腰橋架上，保持腹部懸空。C形臂X線機透視定位病變節段體表投影并用皮膚記號筆標記。在棘突旁1 cm縱向切開，切口長約2 cm，切開皮膚、皮下組織及肌肉筋膜，經多裂肌間隙鈍性分離至關節突關節及上下椎板。置入導針，放入逐級擴張套管，最后放入可擴張通道擋板，扭緊固定臂及連接自由臂，適當撐開通道擋板暴露關節突關節及上下椎板，放入冷光源，清理手術視野內軟組織。使用椎板咬骨鉗咬除上下部分椎板，切除黃韌帶，暴露神經根及部分硬膜。使用神經拉鉤斜向將神經根拉向中線，暴露病變椎間盤，使用電凝或止血紗填塞，將術野內椎管靜脈叢充分止血，保證術野干凈?？v向切開纖維環約0.4 cm，用小號髓核鉗精確咬除病變突出的髓核組織，注意避免損傷終板或撕裂纖維環，檢查確認神經根松弛，神經根后緣椎間盤平整。如纖維環有破裂口，則經破口處理病變髓核組織，注意探查有無脫出髓核組織。退出通道系統，縫合術口。

修復組在對照組手術操作的基礎上，使用一次性纖維環縫合器縫合纖維環切口或破裂口。充分暴露纖維環破口，于纖維環破口邊緣2 mm處將纖維環縫合器穿刺針穿入纖維環，并置入第一枚固定錨，以縫線與破口垂直為標準置入另一枚固定錨，使用推線器將線結打緊，檢查確認纖維環關閉牢固（圖1）。再次檢查確認神經根松弛，無壓迫。

圖1 修復組手術操作Fig. 1 Operation of repair group

1.3 術后處理

患者術后平臥，24 h后鼓勵患者在床上行直腿抬高鍛煉，術后5 ~ 7 d佩戴腰圍適當下床活動，3個月內佩戴腰圍、避免彎腰抬重物及劇烈活動。

1.4 評價指標

記錄手術時間及術中出血量，記錄術前及術后各隨訪時間點腰腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）［10］及手術節段椎間隙高度。椎間隙高度為病變節段椎間隙上位椎體下緣連線中點與下位椎體上緣連線中點間的距離，由同一名骨科醫師測量3次取平均值。觀察2組術后復發情況及再手術情況，記錄復發時間。復查MRI見術前同一節段、同一側椎間盤突出壓迫神經根，定義為術后復發［11］。記錄術前及末次隨訪時病變節段椎間盤Pfirrmann分級。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組手術前后數據比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；對椎間隙高度進行重復測量資料方差分析；以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。所有患者隨訪超過24個月。2組手術時間及術中出血量差異無統計學意義（P> 0.05，表2）。2組術后各時間點腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及ODI與術前相比均顯著改善，差異有統計學意義（P< 0.05，表2）；組間差異無統計學意義（P> 0.05，表2）。末次隨訪時，對照組手術節段椎間隙高度較術前降低14.66%，修復組較術前降低12.54%，組間差異無統計學意義（P> 0.05，表2）。

表2 2組患者術前及術后VAS評分、ODI和椎間隙高度Tab. 2 VAS score，ODI and height of intervertebral space before and after operation in 2 groups

末次隨訪時對照組17例及修復組26例完成MRI復查。對照組12例術前Pfirrmann Ⅲ級患者突出髓核完全摘除，末次隨訪時3例恢復至Ⅱ級，9例仍為Ⅲ級；5例術前Pfirrmann Ⅲ級患者存在不同程度的髓核殘存，4例術后癥狀緩解不明顯，1例無神經根壓迫癥狀。修復組15例術前Pfirrmann Ⅲ級患者突出髓核完全摘除，末次隨訪時4例恢復至Ⅱ級，11例仍為Ⅲ級；11例術前PfirrmannⅣ級患者，末次隨訪時仍為Ⅳ級。2組均未出現椎間盤退行性變程度加重的現象。

對照組術后同節段復發4例，復發率為8.51%，平均復發時間為術后12.6個月；再手術患者3例，再手術率為6.38%，其中1例行經椎間孔入路經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術，2例行后路腰椎融合術，平均再次手術時間為術后14.2個月。修復組術后無復發病例，無再手術病例。2組均未發生神經損傷、腦脊液漏、椎管內血腫或嚴重感染等并發癥。修復組典型病例影像學資料見圖2。

圖2 修復組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in repair group

3 討 論

LDH的治療目標為解除神經壓迫及椎管狹窄，維持脊柱穩定性及防止術后復發。由于目前技術及材料所限，很少有學者將纖維環缺損修復及功能恢復作為治療目標。隨著研究逐步深入，劉濤等［12］的研究發現，在進行椎間盤退行性疾病的手術治療時，除了要處理由退行性變引起的椎間盤突出、椎管狹窄等情況外，對椎間盤自身的退行性變也要加以干預，這才是手術治療椎間盤退行性疾病的根本。Bailey等［5］的研究也表明，對纖維環進行修復可以在維持椎間盤切除術療效的同時降低椎間盤突出復發的風險，降低再突出手術的需求。因此，手術治療LDH除了要摘除突出椎間盤，充分松解神經壓迫，還要最小限度地破壞纖維環，并應對其缺損進行修補，以期降低術后復發率及術后下腰痛的發生率，從而提高手術治療滿意率。

本研究使用一次性纖維環縫合器及可吸收縫線對纖維環進行間斷縫合，不會明顯增加手術時間及出血量，且操作簡單、容易掌握，可直接關閉纖維環切口，便于臨床廣泛開展［13］。經Wiltse入路Quadrant通道下操作可直視下處理椎間盤及纖維環修復，通過擋板深部部分“楔形”撐開給纖維環縫合提供更大的操作空間，在不增加切口長度的同時，減少了對腰背肌的剝離和損傷，可明顯緩解術后肌源性腰背部疼痛，利于患者早期活動和功能鍛煉［14］。

椎間盤的退行性變程度會直接影響椎間盤的生物力學，也對椎間盤術后復發帶來影響。Pfirrmann等［8］將椎間盤退行性變分為5級。田融等［15］將1 ~ 3級退行性變歸為輕度退行性變，4 ~ 5級歸為重度退行性變，輕度退行性變患者活動后椎體對剩余椎間盤組織受力不均的情況較重度退行性變患者重，并由此推論，輕度退行性變患者術后較重度退行性變患者更容易復發，且復發時間與椎間盤退行性變嚴重程度呈正相關。Yorimitsu等［16］也發現，豆鼓狀椎間盤患者術后可獲得較好的效果，但是具有相對較高的復發率。本研究為最大限度地減少椎間盤退行性變對纖維環修復帶來的干擾，將椎間盤退行性變等級也納入了手術適應證，選擇介于輕度及重度之間的PriffmannⅢ、Ⅳ級患者，結果顯示，2組均未出現椎間盤退行性變加重的現象，修復組也未出現復發病例。

楊洋等［17］的生物學強度測試表明，沿纖維縱向走行的強度是水平方向的3倍，故橫向切口損傷較大。纖維環縱向切開比橫向切開效果好，切開部位應盡量位于椎間盤中間，太靠近椎體會影響縫合成功率［18-19］。本研究修復組均采取縱向或斜向切開、橫向縫合的方法，對于破口較大的纖維環建議縫合時盡量雙針平行或交叉縫合，最大限度地維持纖維環縱向強度，術后未出現復發及再手術的情況，療效滿意。

Kim等［20］的研究發現，LDH復發率在術后1年達到最高。本研究隨訪2年，對照組復發再手術病例均在術后1年以后，而修復組未見復發。Parker等［21］報道30例31個節段行纖維環修復患者的2年隨訪結果，無復發病例，且影像學檢查未見明顯椎間隙變窄或塌陷，與本研究結果基本一致。因此，嚴格把握適應證并規范纖維環縫合操作，可有效防止術后椎間盤突出復發。

綜上，經Wiltse入路Quadrant通道下椎間盤切除術并纖維環修復術治療單節段LDH安全、有效，可獲得良好的中長期療效，在嚴格遵循適應證及規范操作的基礎上，可有效降低術后復發及再次手術的風險。但本研究因病例數及隨訪時間的局限，結果可能存在一定的偏倚，還需要更長期隨訪的大樣本前瞻性研究來進一步驗證。