搗刺法與提插法針刺治療慢性緊張型頭痛的療效比較

于學平,鄭心智,鄒偉

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,哈爾濱 150000;2.黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150000)

緊張型頭痛表現為雙側枕頸部、額顳部或全頭部發作性或持續性的緊縮、壓迫性頭痛,大約占頭痛患者的70%～80%[1]。全球頭痛負擔調查顯示,TTH的年患病率為11%～45%[2],是臨床最常見的慢性頭痛。在國際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3)中將其分為偶發性緊張型頭痛、頻發性緊張型頭痛及慢性緊張型頭痛 3個亞型[3]。慢性緊張型頭痛多由頻發性緊張型頭痛演變而來,每日或非常頻繁的頭痛,持續數小時到數日或不緩解,纏綿難愈,嚴重影響患者生活質量。針灸治療頭痛具有良好的優勢,而針刺手法是針灸起效的關鍵[4]。提插法是行針的基本手法,與其相近的搗刺法是將針刺到穴位深層,在深層進行重搗輕提的一種手法[5],常用于治療疼痛性疾病,但其具體操作多描述不夠清晰,不易掌握。本研究首次以“天人地”三層分別描述搗刺與提插法穴內針具的操作深度與范圍,并比較其治療慢性緊張型頭痛的療效差異。現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例病例來源于2019年9月至2020年12月在黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸三科門診就診的慢性緊張型頭痛患者,按就診先后順序將患者隨機分成治療組和對照組,每組30例。觀察過程中每組脫落2例,最終每組有28例完成試驗。兩組患者在性別、年齡以及病程方面比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照2013年國際頭痛疾患分類第3版(ICHD-3)中有關慢性緊張型頭痛的診斷標準[3]。①頭痛符合診斷標準②～④,平均每月≥15 d(每年≥180 d),3個月以上。②持續疼痛30 min至7 d。③下列4項特征中至少 2項,雙側分布;壓迫性或緊箍性(非搏動性);輕到中度疼痛;走路或上樓等日常活動不會加重頭痛。④無惡心或嘔吐;畏光或畏聲中不超過1個。⑤沒有另1個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋。

1.3 納入標準

①符合慢性緊張型頭痛診斷標準;②處于頭痛發作期;③年齡18～70歲;④病程3～24個月;⑤經顱腦CT或顱腦MRI檢查排除腦內其它病變;⑥停用對癥止痛類藥物3 d以上;⑦患者知情并自愿簽署同意書。

1.4 排除標準

①偏頭痛、叢集性頭痛等原發性頭痛;②顱內器質性病變引起的繼發性頭痛;③合并嚴重軀體病變及精神障礙者;④妊娠期婦女。

2 治療方法

2.1 治療組

取百會、太陽、頭維、率谷、風池、合谷、外關。患者取坐位,穴位常規消毒,使用0.35 mm×40 mm毫針,與頭皮呈30°角進針,百會向前進針30 mm,太陽向后進針25 mm,頭維向后進針30 mm,率谷向下進針20 mm,風池向對側眼球斜刺進針30 mm;將針刺入腧穴內的深度分為天人地三部,進針直達地部得氣后,針留在地部,在地部快速向下重搗、向上輕提,上下搗提的幅度不超過地部,每個穴位依次反復搗臼共計3 min。合谷、外關直刺進針15～20 mm,得氣后行平補平瀉手法。留針50 min。每日1次,每周治療6次,連續治療4周。

2.2 對照組

取穴同治療組。患者體位、進針角度及深度同治療組。頭部穴位進針直達地部得氣后,從地部向上提至人部,再從人部下插至地部,反復上下提插,均勻用力,提插幅度在人和地部之間,每個穴位依次提插共計3 min。合谷、外關直刺進針15～20 mm,得氣后行平補平瀉手法。留針 50 min。每日1次,每周治療 6次,連續治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

頭痛強度[6]按5級計分。0分,無頭痛;1～4分分別為輕、中、重及劇烈頭痛。頭痛指數[6]為 1個月平均頭痛強度計分與累計發作時間(小時)的乘積。

3.2 療效標準

參照國家中醫藥管理局全國腦病急癥協作組制定的《頭風診斷與療效評定標準》[7],根據治療后頭痛指數的減分率判定,頭痛指數減分率＝[(治療前頭痛指數－治療后頭痛指數)/治療前頭痛指數]×100%。

痊愈:減分率≥90%。

顯效:減分率為55%～89%。

有效:減分率為20%～54%。

無效:減分率＜20%。

3.3 統計學方法

采用SPSS26.0統計軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后頭痛強度評分比較

由表 2可見,兩組治療后頭痛強度較治療前均顯著下降(P＜0.05);兩組治療后組間比較,差異有統計學意義(P＜0.05);兩組治療前后頭痛強度差值比較,差異有統計學意義(P＜0.05),治療組降低幅度更大。

表2 兩組治療前后頭痛強度比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后頭痛強度比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 差值治療組 28 3.07±0.66 0.93±0.541)2） 2.14±0.452)對照組 28 3.14±0.65 1.71±0.461) 1.43±0.50

3.4.2 兩組治療前后頭痛指數比較

由表 3可見,兩組治療后頭痛指數較治療前下降(P＜0.05);兩組治療后組間比較,差異有統計學意義(P＜0.05);兩組治療前后頭痛指數的差值比較,差異有統計學意義(P＜0.05),治療組下降幅度更大。

表3 兩組治療前后頭痛指數比較 (±s,分·h)

表3 兩組治療前后頭痛指數比較 (±s,分·h)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 差值治療組 28 77.47±43.92 21.35±19.431)2） 56.12±42.192)對照組 28 80.27±37.99 43.26±38.711) 37.01±26.51

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組愈顯率優于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

慢性緊張型頭痛表現為頭痛如裹,有緊箍、壓迫或沉重感,證屬中醫學“痰濁頭痛”。頭為“諸陽之會”“精明之府”,接受五臟六腑之精氣而頭目清利、精神爽朗。痰濁上擾,清竅不利,經絡不通,則頭痛發作。針灸近取百會、風池、太陽、頭維、率谷,以疏解頭部經氣,調神開竅,通絡止痛[8];遠取手少陽之外關、手陽明之合谷,以通調兩經氣血,上榮腦竅。在手法操作方面,兩組患者采用了不同的針刺手法,結果顯示搗刺法針刺后頭痛強度降低,頭痛指數下降,優于常規提插針刺,說明搗刺法能明顯減輕患者的頭痛程度,縮短頭痛持續時間,改善頭痛癥狀,療效優于提插法。

搗刺法與提插法均為針具在穴內進行上下運動的一種操作,但又有區別。搗刺法是在《黃帝內經》輸刺、短刺等基礎上形成的一種特殊針刺手法,即將針具刺到穴位的基底部進行提搗,重搗輕提,有如“雀啄”“搗蒜”,使“針達病所”“針達痛處”[9-10],正如《金針梅花詩抄》中言“搗,捏持針柄不進不退,但又如進如退,在原處輕出重入,不斷提搗,有如杵臼,亦如雀之啄食”[11],而提插法只是針刺時做上下運動,針懸在穴位中[9]。筆者認為兩者的區別第一是針具在穴位中的操作的位置不同,兩種刺法進針的深度雖然是一致的,但搗刺法針具在穴位的基底部操作,而提插法針具懸在穴位中操作,因此筆者將針具在穴位中的深度分為天地人三部,搗刺法針具上下操作的幅度限制在地部,而提插法針具上下操作的幅度跨越人部和地部;第二是針具上下操作的幅度及刺激量不同,搗刺法限制在地部操作,提插幅度小,可以實現高頻率快速提插,提插速度達到每分鐘 200次左右患者仍能耐受,并且重搗輕提,能產生更大的刺激量;而提插法在人地兩部操作,提插幅度大,均勻用力,難以實現高頻率快速提插。

兩種手法進針的深度雖然相同,但提插操作的用力點和刺激量不同,而提插操作的用力點實際也屬于刺激量的一部分,石學敏院士提出“針刺手法量學四大要素”,其中即包含“針刺時作用力的方向、大小”兩要素[12]。因此,筆者認為針刺深度對療效的影響實際包括靜態和動態兩方面,早在《素問·刺要論》就有“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道”,《靈樞·終始》有“久病者,邪氣入深,刺此病者,深內而久留之”,現代研究發現在腧穴深度安全范圍內深刺較淺刺更易得氣,療效更佳[13-15],尤其疼痛類疾病[16],但這些文獻主要針對進針后針具在穴內的靜態深度而言,并未涉及針具在穴內的動態深度和作用力方向。搗刺法與常規提插的區別就在于針具在穴內的動態深度和作用力方向,搗刺在穴位深層提插,重插輕提,使作用力匯集于穴位基底部,能產生更強針刺量,同時可實現高頻率提插,進一步增強刺激量,對深部、疼痛性病變尤為適宜。慢性緊張型頭痛多病程已久,久病入絡,痰濁瘀血阻滯經絡,病位較深,因此,頭穴用搗刺法能夠深達病處,更好地激發經氣,祛除瘀滯,疏通經絡,緩急止痛。

緊張型頭痛可能是多種因素共同參與的結果,其中觸痛點、外周致敏及中樞疼痛調節機制異常是其重要的發病機制[17]。觸痛點是骨骼肌緊張帶中存在對壓力高度敏感的區域,分布于顳肌、咬肌以及斜方肌、胸鎖乳突肌中[18]。觸痛點處持續的低水平肌肉活動可能會損害肌肉纖維,引起局部致痛物質(如5-羥色胺、緩激肽、降鈣素基因相關肽、P物質等)的聚集,進而刺激外周傷害性感受器導致疼痛[19],并且外周傷害性感受器將痛覺信息持續傳入中樞神經系統,而中樞神經系統對疼痛調節功能異常,進而導致TTH的慢性化。本研究所選頭部腧穴多位于頭部肌肉的觸痛點處,如太陽、頭維、率谷分布在顳肌、咬肌處,風池在斜方肌與胸鎖乳突肌之間[20],搗刺法在穴位基底部快速重搗輕提,刺激量較常規提插法更大,能更好地抑制觸痛點,緩解肌肉緊張狀態,同時對 5-羥色胺、緩激肽、降鈣素基因相關肽、P物質等疼痛相關因子可能有更好的調理作用,有文獻報道電針“風池”穴可下調偏頭痛大鼠腦導水管周圍灰質區 5-羥色胺受體表達,降低其外周血降鈣素基因相關肽含量[21];針刺率谷、風池、百會等穴能降低缺血性卒中恢復期頭痛患者血漿P物質、多巴胺、5-羥色胺含量,提高α-內啡肽及β-內啡肽含量[22],其確切機制有待于進一步研究。