針藥并用治療脾虛痰濕型慢性分泌性中耳炎的療效觀察及對患者血清SIL-2R、HIF-1α水平的影響

劉留,江濤,鄒秀云

(安徽省宿州市第一人民醫院,宿州 234000)

慢性分泌性中耳炎(chronic secretory otitis media, CSOM)是病程超過8周的,以中耳積液、聽力下降為特征的中耳非化膿性疾病[1]。其多由急性分泌性中耳炎發展而來,遷延難愈,較易復發,可引發中耳黏連、鼓室硬化、膽固醇肉芽腫等,甚至造成聽力永久性下降,嚴重影響患者的工作及生活質量[2]。糖皮質激素是治療本病的常用藥,具有抗炎、減少滲液的作用,可促進中耳通氣,防止鼓室黏連發生,由于其副作用明顯,長期使用以局部用藥為主[3-4];黏液促排劑可提高纖毛運動力,促進黏液排除,發揮抗炎、殺菌作用,改善咽鼓管通氣功能[5];鼓膜穿刺抽液、鼓膜置管等手術治療適于藥物保守治療不理想、病程較長者,但手術費用較高,且存在繼發感染風險,患者接受度普遍較低[6]。中醫學多從脾胃、痰飲論治本病,以口服中藥湯劑居多,可有效改善CSOM患者臨床癥狀,且安全性高,遠期療效顯著,復發率低[7-8]。但針刺治療CSOM的研究較少,故本研究以針藥并用治療脾虛痰濕證 CSOM,與單純藥物治療對比,觀察其療效及對患者血清可溶性白介素 2受體(soluble interleukin-2 receptor,SIL-2R)、缺氧誘導因子 1α(hypoxia-inducible factor-1α, HIF-1α)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年5月于安徽省宿州市第一人民醫院耳鼻喉科門診就診的 68例脾虛痰濕證CSOM患者。以SPSS20.0軟件生成68個隨機數字,將其制作成卡片,逐個裝入密封、不透光的信封中?；颊甙淳驮\順序領取信封,以1:1比例分為對照組、觀察組,每組34例。治療期間,對照組因出差脫落2例,因自行使用其他藥物脫落1例;觀察組因暈針脫落1例,因旅游脫落1例。最終完成本試驗的共計63例,其中對照組31例,觀察組32例。對照組中男15例,女16例;年齡24～52歲,平均(39±8)歲;病程3～24個月,平均(12.90±5.65)個月;左耳病變18例,右耳病變13例。觀察組中男 17例,女 15例;年齡 21～54歲,平均(39±9)歲;病程4～24個月,平均(12.47±5.33)個月;左耳病變16例,右耳病變16例。兩組性別、年齡、病程、病變部位比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參考《耳鼻咽喉頭頸外科學》[9]制定CSOM診斷標準。①可有感冒病史,或起病隱匿,病程超過8周;②聽力減退,自聽增強,耳內堵塞感,常伴耳鳴、耳痛;③查體可見鼓膜完整或內陷,錘骨短突外凸,鼓室積液時鼓膜呈淡黃、橙紅或琥珀色;④純音聽閾測試提示傳導性聽力下降或混合性聽力下降,鼓室聲導抗圖為B型或C型。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫耳鼻喉科學》[10]制定脾虛痰濕證辨證標準。主癥為耳脹,耳悶,伴不同程度耳鳴、聽力下降;次癥為頭昏肢困,疲勞乏力,納呆便稀;舌淡胖,苔膩,脈濡緩。

1.3 納入標準

①同時符合上述中西醫診斷標準;②病程在 8周以上;③為單耳發病;④年齡20～60歲;⑤患者接受本治療方案,自愿參加本次研究。

1.4 排除標準

①存在鼻息肉、鼻咽部腫瘤等鼻咽腔占位性病變者;②鼓室硬化、膽固醇肉芽腫患者;③妊娠期、哺乳期患者;④有嚴重全身性疾病者;⑤對本試驗用藥過敏者。

1.5 剔除及脫落標準

①治療過程中發生嚴重不良事件;②患者因故自行退出;③未按要求接受治療,或自行加藥、換藥;④資料不全。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規藥物治療。桉檸蒎腸溶軟膠囊(北京九合藥業有限公司生產,國藥準字 H20052401),口服,每次0.3 g,每日2次,早、晚餐前30 min涼開水送服;糠酸莫米松鼻噴霧劑(Schering-Plough Labo N.V.生產,國藥準字 H20140100),噴鼻,每側鼻孔 2噴(每噴為50 μg),每日1次。兩藥均連續使用4周。

2.2 觀察組

予針藥聯合運用。藥物治療同對照組。針刺選取患側下關、翳風及雙側足三里、陰陵泉穴。患者取仰臥位,暴露局部皮膚。常規消毒后,醫生取 0.25 mm×40 mm毫針,以指切法進針,下關、翳風、足三里、陰陵泉均直刺 1寸左右,行平補平瀉手法,得氣后留針30 min。隔日針刺1次。共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 純音氣導聽閾

治療前后,兩組患者均接受純音聽閾測試,記錄0.5 kHz、1 kHz、2 kHz的純音氣導聽閾。

3.1.2 鼓室聲導抗圖[11]

治療前后,兩組患者均接受聲導抗測試,判斷其鼓室圖分型。A型,中耳功能正常;B型,中耳滲出、積液等;C型,中耳腔負壓,咽鼓管功能障礙。

3.1.3 七項咽鼓管功能障礙癥狀評分量表(seven- item eustachian tube dysfunction questionnaire, ETDQ-7)

治療前后,以ETDQ-7量表評估患者咽鼓管功能障礙相關癥狀的嚴重程度。ETDQ-7總分49分,評分越高,表示咽鼓管功能障礙越嚴重[12]。

3.1.4 血清 SIL-2R、HIF-1α水平

治療前后,抽取患者清晨空腹靜脈血,采用酶聯免疫吸附法測定血清SIL-2R、HIF-1α水平。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[13]中的療效評定標準。

臨床痊愈:癥狀體征基本消失,純音聽閾測試聽力恢復正常水平,鼓室聲導抗圖恢復至A型。

顯效:癥狀體征明顯改善,純音聽閾測試聽力明顯改善或鼓室聲導抗圖恢復至A型。

有效:癥狀體征有所好轉,純音聽閾測試聽力有所好轉。

無效:癥狀改善不顯,聽力無提高。

3.3 統計學方法

運用SPSS20.0軟件統計分析。計數資料用卡方檢驗;符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗,不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 93.8%,高于對照組的 71.0%(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后各頻率純音氣導聽閾比較

治療前,兩組0.5 kHz、1 kHz、2 kHz的純音氣導聽閾比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組0.5 kHz、1 kHz、2 kHz的純音氣導聽閾均下降(P＜0.05),觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后各頻率純音氣導聽閾比較 (±s, dB)

表2 兩組治療前后各頻率純音氣導聽閾比較 (±s, dB)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 0.5 kHz 1 kHz 2 kHz對照組 31 治療前 26.09±3.32 29.20±4.84 30.47±5.10治療后images/BZ_55_1249_2729_1267_2777.png16.63±4.23images/BZ_55_1683_2729_1701_2777.png15.21±3.46images/BZ_55_2117_2729_2136_2777.png17.05±4.32觀察組 32 治療前 27.17±4.12 29.84±4.76 30.32±4.15治療后images/BZ_55_1249_2873_1286_2921.png12.87±2.59images/BZ_55_1683_2873_1720_2921.png11.14±2.83images/BZ_55_2117_2873_2154_2921.png12.65±3.06

3.4.3 鼓室聲導抗圖比較

治療前,兩組鼓室聲導抗圖比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,觀察組A型鼓室聲導抗圖比例高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后鼓室聲導抗圖比較 (例)

3.4.4 兩組治療前后ETDQ-7評分比較

治療前,兩組ETDQ-7評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組ETDQ-7評分降低(P＜0.05),觀察組ETDQ-7評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后ETDQ-7評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后ETDQ-7評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 ETDQ-7對照組 31 治療前 27.64±6.94治療后images/BZ_56_1124_1090_1142_1139.png18.93±6.25觀察組 32 治療前 29.96±6.57治療后images/BZ_56_1124_1234_1161_1283.png13.90±4.11

3.4.5 兩組治療前后血清SIL-2R、HIF-1α水平比較

治療前,兩組血清 SIL-2R、HIF-1α水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清SIL-2R、HIF-1α水平均降低(P＜0.05),觀察組血清 SIL-2R、HIF-1α水平低于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清SIL-2R、HIF-1α水平比較(±s)

表5 兩組治療前后血清SIL-2R、HIF-1α水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間images/BZ_56_751_1810_863_1859.pngSIL-2Rimages/BZ_56_1043_1810_1175_1859.pngHIF-1α對照組 31 治療前 833.29±133.99 192.43±29.03治療后images/BZ_56_848_1954_867_2003.png459.84±76.76images/BZ_56_1148_1954_1166_2003.png159.69±19.78觀察組 32 治療前 855.53±150.97 185.13±23.81治療后images/BZ_56_848_2099_886_2147.png298.52±56.18images/BZ_56_1148_2099_1185_2147.png132.90±19.28

4 討論

腺樣體肥大、鼻腔及鼻竇病變等引起的咽鼓管阻塞、功能障礙是CSOM的主要病因[14]。其導致外界空氣無法進入中耳腔,中耳呈負壓狀態,中耳腔黏膜通透性增強,中耳內形成滲出液[15]。此外,免疫反應、局部感染亦是造成中耳積液的重要原因。臨床上發現,CSOM患者中合并變應性鼻炎等呼吸道變應性疾病的居多,其中耳積液中含有較多的細胞因子、免疫球蛋白等成分[16],提示免疫變態反應是CSOM發病的危險因素之一,其中Th1/Th2失衡已成為研究熱點[17]。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、β-溶血性鏈球菌等是本病的常見致病菌,產生的內毒素可提高鼓室內黏膜毛細血管通透性,致水液分泌量增加、中耳液體積聚、纖毛功能障礙[18]。腺病毒、呼吸道合孢病毒等在患者中耳積液中亦有檢出,說明病毒也可能是本病致病微生物[19]。

近年研究提示,SIL-2R、HIF-1α在CSOM發病中扮演重要角色。SIL-2R是一種復合性糖蛋白,能與膜白介素2受體(membrane interleukin 2 receptor, mIL-2R)競爭結合IL-2,加速IL-2廓清,封閉由IL-2/mIL-2R調節的免疫反應,發揮免疫抑制作用[20]。有研究表明,分泌性中耳炎患者的血清SIL-2R、CD8水平明顯高于健康人群,血清 CD3、CD4水平明顯低于健康人群,相關性分析顯示,血清SIL-2R水平與CD3、CD4水平呈負相關,與CD8水平呈正相關[21]。這提示,CSOM患者多存在 SIL-2R高表達,其與機體免疫功能紊亂密切相關。HIF-1α是一種低氧依賴性蛋白,隨著細胞內氧濃度降低而表達增加,被認為是內環境氧平衡和調節的核心[22]。在咽鼓管導致的中耳腔缺氧條件下,HIF-1α誘發一系列缺氧反應介導的細胞因子活性上調,起炎癥放大作用[23],并引起 Na﹢-K﹢-ATP酶功能障礙,水平衡失調,導致中耳積液產生[24]。

桉檸蒎腸溶軟膠囊為黏液溶解性祛痰藥,可通過哦恢復黏膜纖毛清除功能,促使黏液通過纖毛正常擺動得以排出[25]?？匪崮姿杀菄婌F劑主要成分屬皮質類固醇激素,可直接抑制炎癥反應,減輕滲液、水腫。鼻用激素可直接作用于鼻咽、咽鼓管及鼻腔部位,效果明顯,副作用小,易于操作[26]。

CSOM屬于中醫學“耳脹”“耳閉”等范疇。國醫大師干祖望認為,本病是鼓室內被痰飲之物積潴占領而致,亦屬痰飲病范疇[27]。本病遷延日久,或反復發作,又多與中氣虛弱有關?？梢?脾虛痰濕證是CSOM的主要證型之一,當以健脾化痰為治則。

針刺治療耳疾由來已久。本研究選取下關、翳風、足三里、陰陵泉。下關為胃經、膽經之交會穴,胃經上行耳前,膽經入于耳中,其又臨近耳竅,故可聰耳開竅通絡,治療耳病;翳風為三焦經、膽經交會穴,當耳垂后方,是治療耳病要穴;足三里、陰陵泉分別為胃經、脾經合穴,有健脾益氣、利濕化痰之效。以上諸穴相配,共奏健脾益氣、利濕化痰、通竅聰耳之功。本研究結果提示針藥并用治療本病療效顯著,能提高患者聽力水平;可進一步糾正中耳積液、中耳腔負壓等情況,改善咽鼓管功能;可降低血清SIL-2R、HIF-1α水平,針藥并用治療脾虛痰濕證CSOM的作用機制可能與此有關。

綜上所述,針藥并用治療脾虛痰濕證CSOM的療效顯著,可提高患者聽力水平,改善鼓室聲導抗圖、咽鼓管功能,可能與其降低血清SIL-2R、HIF-1α水平有關。