針刺聯合中藥外敷治療急性痛風性關節炎濕熱痹阻證的療效觀察

肖藝,周芬,宋清,陳星

(河南中醫藥大學第一附屬醫院,鄭州 450002)

痛風性關節炎(gouty arthritis, GA)是由于嘌呤代謝紊亂,尿酸生成增加,和(或)排泄減少,尿酸鹽沉積在關節及其周圍軟組織中,引起的關節炎性疾病[1]。多發于40歲以上男性,發病率隨年齡遞增,但近年來有向年輕化發展的趨勢。GA急性期發病急驟,表現為關節局部紅腫熱痛,疼痛劇烈,呈咬噬樣、刀割樣,難以忍受,多伴頭暈、頭痛、發熱、關節活動不利等。病程進入慢性期后,出現大量痛風石,關節畸形,殘廢,常伴有腎臟尿酸結石,最終發展為腎功能衰竭,導致患者死亡[2-3]。在急性期西醫主要采用秋水仙堿、非甾體類抗炎類、糖皮質激素等緩解癥狀,不良反應多,病情易反復[4]。中醫藥治療 GA經歷了長期的臨床實踐,療效確切,不良反應少,為近年來研究的熱點。王國書等[5]采用針刺聯合中藥湯劑治療 GA濕熱痹阻證總有效率高達 92.5%(37/40),患者血清尿酸水平明顯降低。楊益等[6]采用針刺聯合中藥外敷可明顯減輕患者關節疼痛,患者血清 C-反應蛋白含量明顯降低,血沉速度明顯減慢。筆者采用針刺聯合中藥熱奄包外敷治療急性GA濕熱痹阻證,并與西藥治療相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年1月河南中醫藥大學第一附屬醫院收治的100例急性GA濕熱痹阻證患者,按隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組50例。對照組中男41例,女9例;年齡40～64歲,平均(54±6)歲;本次發病時間0.9～24 h,平均(10.2±1.6)h;發病部位位于第一跖趾關節 45例,膝關節 3例,踝關節 2例。觀察組中男43例,女7例;年齡41～65歲,平均(54±6)歲;本次發病時間 0.7～24 h,平均(11.1±1.3)h;發病部位位于第一跖趾關節 46例,膝關節3例,踝關節1例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

西醫診斷參照《中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)》[7]。①受累關節區域紅腫熱疼,關節活動功能受限;②X線攝片下顯示非對稱性關節內腫脹;③血尿酸升高,血沉加快,影像學下可見尿酸鹽結晶。中醫辨證標準參照《中醫病證診斷療效標準》[8]。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡 40～65歲;③病程為急性期;④本次發病病程＜24 h;⑤患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并關節腫瘤,造血功能障礙,骨骺滑脫癥患者;②合并嚴重心肝腎嚴重不全患者;③妊娠與哺乳期患者;④過敏體質,或對本研究藥物過敏患者。

1.5 脫落標準

①依從性差;②自行退出;③數據不全;④失訪。

2 治療方法

2.1 對照組

口服秋水仙堿片(昆藥集團股份有限公司,國藥準字H53021534),每1～2 h口服0.5 mg,24 h不超過6 mg;關節疼痛緩解后,每次1.5 mg,每日3次,連續治療7 d。

2.2 觀察組

采用針刺聯合中藥熱奄包外敷治療。針刺主穴取三陰交、陰陵泉、足太陰脾經滎穴(大都)、阿是穴。經穴皮膚局部常規消毒,采用0.30 mm×50 mm一次性無菌針灸針進行針刺。三陰交、陰陵泉針灸針快速入穴位淺層,慢慢深入至 1.5～2寸,得氣后行捻轉提插手法,輕插重提 24次,再重插輕提 36次,提插幅度約為1.0寸,留針20 min,第10分鐘再捻轉提插1次。阿是穴針刺與皮膚呈 60°角斜刺進針,拇指用重力向前左轉動針體,用輕力向后右轉行補法,刺入1.0～1.5寸。滎穴針刺時針尖與皮膚呈45°角斜刺,刺入深度約 0.8寸,行平補平瀉捻轉手法,以患者有酸麻重脹感為宜。配穴取委中、足三里、合谷、太溪、太沖、曲澤。委中、足三里、合谷緩慢進針約1.5寸,只捻轉不提插。太溪、太沖、曲澤直刺約1.0寸,得氣后采用捻轉瀉法。以上各穴均留針20 min。中藥熱奄包組成為澤瀉、大黃、黃柏各30 g,地骨皮、木通各20 g,蜈蚣10 g。上述中藥粉碎后,用蜂蜜調勻成糊狀,攤平,厚度約2 cm,置于微波爐中加熱30 s,趁熱敷涂于患處,每日1次,每次2 h。連續治療7 d。

3 治療結果

3.1 觀察指標

3.1.1 臨床整體癥狀量表(TSS)[9]

治療前后分別觀察患者關節疼痛、腫脹程度、壓痛、皮膚紅暈、痛風石、關節畸形。每項0～3分,分值越低表示癥狀越輕。

3.1.2 疼痛數字評價量表(NRS)[10]

觀察患者安靜平臥疼痛,翻身疼痛,咳嗽疼痛,深呼吸疼痛,疼痛對睡眠的影響等,總分 0～10分,分值越低表示癥狀越輕。

3.1.3 滑膜厚度和關節液深度

采用THP1200型彩色多普勒超聲儀(德國Ambion公司)檢測滑膜厚度和關節液深度。

3.1.4 實驗室指標

①采用熒光法檢測血尿酸、關節液尿酸、24 h尿尿酸排出量、血沉,試劑盒由瑞典Entomed AB公司生產。②采用酶聯免疫吸附法檢測血清和關節液炎性因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)]的含量,試劑盒由美國Beckman公司生產。

3.1.5 安全性指標及隨訪情況

治療前后檢測患者的血、尿常規,心電圖,肝、腎功能。觀察治療期間出現的不良反應。治療后隨訪12.1～14.9個月,觀察兩組患者復發及加重情況。

3.2 療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[8]。

臨床控制:關節疼痛、腫脹消失,關節活動功能自如,血尿酸、血沉恢復正常。

顯效:關節疼痛、腫脹消失,關節活動功能改善,血尿酸恢復正常,血沉下降。

有效:關節疼痛、腫脹基本消失,關節活動功能改善,血尿酸、血沉下降。

無效:未達到有效標準。

3.3 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料以百分率表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

研究期間對照組脫落3例(2例依從性差,1例失訪),觀察組脫落1例(依從性差)。

3.4.1 兩組治療前后TSS評分、NRS評分、滑膜厚度、關節液深度比較

治療前,兩組TSS評分、NRS評分、滑膜厚度、關節液深度比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后TSS評分、NRS評分、滑膜厚度、關節液深度明顯降低(P＜0.05),且觀察組上述指標低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后TSS評分、NRS評分、滑膜厚度、關節液深度比較 (±s)

表1 兩組治療前后TSS評分、NRS評分、滑膜厚度、關節液深度比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 TSS(分) NRS(分) 滑膜厚度(mm) 關節液深度(mm)對照組 47 治療前 11.73±1.50 8.13±1.46 5.41±0.93 9.18±1.47治療后 5.76±1.071) 5.27±1.051) 3.95±0.721) 7.02±1.161)觀察組 49 治療前 11.80±1.53 8.15±1.41 5.40±0.95 9.21±1.49治療后 1.29±0.911)2) 2.03±0.721)2) 2.76±0.511)2) 3.24±0.951)2)

3.4.2 兩組治療前后尿酸及血沉水平比較

治療前,兩組血尿酸、關節液尿酸、24 h尿尿酸排出量、血沉比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血尿酸、關節液尿酸、血沉明顯降低(P＜0.05),24 h尿尿酸排出量明顯升高(P＜0.05);且觀察組優于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后尿酸及血沉水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后尿酸及血沉水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 血尿酸(μmol/L)關節液尿酸(μmol/L)24 h尿尿酸排出量(μmol/L)血沉(mm/h)對照組 47 治療前 683.16±47.26 128.76±29.81 2139.28±349.38 49.84±5.34治療后 572.39±42.671) 97.27±24.371) 2743.61±384.161) 36.72±4.271)觀察組 49 治療前 675.26±46.92 127.68±30.18 2117.69±356.94 50.13±5.37治療后 482.67±37.691)2) 46.87±20.711)2) 3692.69±413.671)2) 15.29±3.181)2)

3.4.3 兩組治療前后血清炎性因子比較

治療前,兩組血清中 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8明顯降低(P＜0.05),且觀察組優于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子比較 (±s, ng/L)

表3 兩組治療前后血清炎性因子比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 TNF-α IL-1β對照組 47 治療前 152.37±14.23 94.36±12.26治療后 106.21±12.151) 58.49±8.161)觀察組 49 治療前 149.83±15.17 93.21±11.84治療后 61.43±9.161)2) 37.16±6.271)2)IL-6 IL-8 53.26±9.26 73.27±10.24 41.29±7.261) 51.26±8.431)51.39±9.72 74.16±10.34 35.27±5.161)2) 38.26±6.421)2)

3.4.4 兩組治療前后關節液中炎性因子比較

治療前,兩組關節液中炎性因子水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后上述指標明顯降低(P＜0.05),且觀察組優于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后關節液中炎性因子比較 (±s, ng/L)

表4 兩組治療前后關節液中炎性因子比較 (±s, ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 TNF-α IL-1β IL-6 IL-8對照組 47 治療前 113.27±13.62 61.24±8.42 37.49±5.42 48.26±8.34治療后 83.28±10.161) 40.26±6.731) 20.53±4.161) 28.34±6.281)觀察組 49 治療前 109.46±13.27 62.46±8.61 36.12±5.39 49.72±8.61治療后 45.39±8.271)2) 23.54±4.271)2) 11.57±3.181)2) 18.37±4.271)2)

3.4.5 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 95.9%(47/49),高于對照組的78.7%(37/47)(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 兩組隨訪情況比較

觀察組復發率為 2.1%,低于對照組的 32.4%(P＜0.05);觀察組加重率為 0.0%,低于對照組的12.8%(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組隨訪情況比較

3.6 安全性評價

研究期間所有患者均未見心電圖,肝、腎功能,血、尿常規明顯異常改變。對照組出現惡心嘔吐11例,腹痛腹瀉 7例,皮疹 5例,食欲不振 3例,脫發 1例,發熱1例。觀察組出現1例暈針,平臥休息后好轉。觀察組不良反應發生率 2.0%(1/49),低于對照組的 59.6%(28/47)(P＜0.05)。

4 討論

流行病學報道[11-12]顯示痛風性關節炎(GA)在歐洲成年人中發病率為 0.89%～2.51%,在美國成年人中發病率約為3.75%,在我國成年人中發病率為1%～3%,且以每年超過9.0%的速度遞增,預計到2035年將發展為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。GA為進展性疾病,病程可分為急性期、間歇期、慢性期,病情不可逆轉,在急性期給予積極的治療,對控制病情進展,保護患者關節,減少并發癥,至關重要[13]。秋水仙堿可抑制白細胞活性,減少乳酸生成,以拮抗尿酸結晶沉積,減輕炎性反應,為治療急性GA的常用藥物,但不良反應較多。

GA歸屬于中醫學“濕熱痹”“濁痹”“白虎歷節”等范疇[14]。急性期以濕熱痹阻證最為常見。《傷寒指掌·傷寒類證》:“濕熱證,因長夏多陰雨,得日氣煦照,則潮濕上蒸,襲人肌表,著于經絡?！被颊咚伢w虛弱,濕熱入侵,或寒濕侵襲,入里化熱,濕熱之邪凝聚關節,阻滯脈絡,日久化毒,“濕、熱、瘀、毒”壅滯關節,導致關節紅腫熱痛,痛如白虎吞噬骨結,形成“白虎歷節”。《景岳全書》:“以肥甘過度,酒醴無節,或多食乳酪濕熱等物,致令熱壅下焦,走注足脛,而日漸腫痛,或上連手節者此內因也?！被颊唢嬍巢还?濁液排泄不暢,濕熱內生,下襲足脛,流注關節,濕熱內蘊,氣血運行不暢,痹阻脈絡,日久形成“濕熱痹”。

針刺主穴取三陰交、陰陵泉、滎穴、阿是穴。三陰交為足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經三條陰經氣血物質交匯之所。“穴內天部之氣的運行分為三支,干燥偏熱的氣態物在天之上部循脾經上炎,濕熱的風氣循肝經向上橫行,滯重的濕冷之氣循腎經下走筑賓穴”。針刺三陰交可調脾經濕熱,肝經氣血,腎經水濕[15]。陰陵泉為脾經合穴。陰,水也;陵,土丘也;泉,水泉也。意指脾臟的經水與脾土氣血混合物在本穴聚合堆積。針刺所至可貫通氣血,疏通經脈水道,外可柔筋,內可養神,強筋壯骨,以保護骨骼細胞,抑制疼痛信號的傳遞,緩解關節組織緊張,修復受損骨骼[16]。《靈樞·邪氣藏府病形》:“滎俞治外經,合治內府?！睖钛槲遢斞ㄖ?經氣流行之所,脈氣至此漸大,猶如泉之已成小流,滎迂未深,故稱滎穴。針刺滎穴逆氣而瀉,理氣血,除熱毒,祛水濕,消關節紅腫,解關節重痛。阿是穴以痛為腧?！肚Ы鸱健?“人有病痛,即令捏其上,若里當其處,不問孔穴,即得便快或痛,即云阿是,灸刺皆驗。”針刺通過刺激壓痛點促進局部血液循環,加速致炎因子吸收,緩解關節疼痛,見效快、效果顯著[17]。針刺上述諸穴通過局部刺激,激發體內的經絡系統,調節局部氣血運行,改善機體微循環,緩解關節局部肌肉痙攣,促進局部炎性介質的吸收,減輕炎性反應引起的疼痛感,提高關節活動度。

外敷中藥熱奄包中澤瀉利水滲濕,泄熱化濁。《藥品化義》:“澤瀉除濕熱,通淋濁,分消痞滿,透三焦蓄熱停水,此為利水第一良品。”大黃瀉熱毒,破積滯,行瘀血。黃柏味苦性寒,清濕熱,除骨蒸。地骨皮退蒸除蒸。木通通經絡,利水濕。蜈蚣為血肉有形之品,善走動,攻毒散結,通絡止痛,引藥入經,祛筋骨脈絡伏邪。諸藥合用清濕熱,祛熱毒,化瘀滯,通關節。

本文采用TSS、NRS及影像學評價患者臨床癥狀和體征,觀察組治療后患者關節靜息痛、壓痛、腫脹、皮膚紅暈、疼痛對睡眠的影響明顯減輕,滑膜厚度和關節液深度明顯降低,提示針刺聯合中藥熱奄包外敷可能通過疏通經脈水道,調節氣血運行,使濕去熱化,以緩解關節紅腫熱痛,促進關節液吸收,修復受損骨關節。血尿酸水平升高,尿尿酸排泄降低,尿酸鹽結晶沉積于關節組織,為導致GA的直接原因[18]。血沉為常用的反映炎性因子活躍程度的重要指標,GA急性期炎性因子處于活躍期,血沉加快。觀察組治療后患者的血尿酸、關節液尿酸、血沉明顯降低,24 h尿尿酸排出量明顯增多,表明針刺聯合中藥熱奄包外敷可降低血液及關節液中尿酸水平,促進尿酸從尿液排泄,抑制炎性因子的活躍程度。炎癥反應在 GA病情發展中起著重要作用,尿酸鹽結晶沉積于關節組織,刺激中性粒細胞和巨噬細胞分泌,激活炎性細胞反射軸,誘導炎性因子TNF-α、IL-6分泌[19]。其中 TNF-α為炎性反應網鏈中首個炎性因子,可激活IL-1β、IL-6、IL-8等多個炎癥因子,加重炎性反應。IL-1β為炎性趨化因子,當尿酸鹽結晶沉積關節,不斷刺激關節滑膜組織,IL-1β向關節區域遷移,并趨化其他炎性因子向受累關節區域聚集,使關節滑膜被炎性細胞浸潤,導致關節損傷[20]。IL-6與IL-8通過調節中性粒細胞活性,從而啟動機體免疫炎性反應,促進炎癥介質生成。觀察組治療后患者的血清及關節液中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平降低,提示針刺聯合中藥熱奄包外敷可能通過抑制炎性因子分泌,減輕關節腔炎性反應,抑制關節軟骨降解,保護骨關節組織。

針刺通過穴位局部刺激,改善機體微循環,通暢三焦水道,清一身濕熱濁毒,促進局部炎性介質的吸收;中藥熱奄包局部外敷,藥力直達病所,祛濕化濁,通絡除痹。針刺聯合中藥熱奄包外敷可明顯改善急性GA濕熱痹阻證患者癥狀,抑制尿酸生成,增加尿酸排泄,降低血清及關節液中炎性因子水平,不良反應發生率低。