腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術對早期胃癌患者康復情況及營養狀態的影響

姜根炳，張志宇，魏彪

（丹陽市人民醫院普通外科，江蘇丹陽 212300）

近年來，隨著國內外診療技術的不斷進步，胃鏡在消化科的應用愈發普及， 使得早期胃癌檢出率逐步提高。 手術是可能治愈胃癌的唯一手段，全胃切除術為臨床治療早期胃癌的常用術式，術后多通過Roux-en-Y 空腸吻合術進行消化道重建，以預防反流性食管炎及胃炎，但該術式難以保留十二指腸，容易引發營養不良、胃糞石等并發癥，且對正常消化道結構的破壞較大，不利于預后[1]。近端胃切除術亦是臨床治療早期胃癌的常用術式， 可保留患者的生理通道，減少術后營養不良的發生風險，但該術式可能造成賁門括約肌松弛，導致功能喪失，引發反流性食管炎，不利于患者遠期生活質量[2]。有研究指出，腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合術（PGDT）可有效保留遠端胃，并可通過行殘胃、空腸雙通道重建，解決術后營養代謝問題[3]。 基于此，本研究選取 2018年 4月—2022年3月我院收治的60 例早期胃癌患者為對象， 探究PGDT 對其康復情況及營養狀態的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的60 例早期胃癌患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為兩組，每組30 例。 觀察組中男女患者分別有16 例、14 例；年齡55~75 歲，平均年齡（65.12±2.53）歲；體重 48~77 kg，平均體重（62.59±1.96）kg； 腫瘤直徑 0.5~3 cm， 平均腫瘤直徑（1.76±0.24）cm；術前 TNM 分期：Ⅰ期 14 例，Ⅱ期 10例， Ⅲ期6 例。 觀察組中男女患者分別有17 例、13例；年齡 56~74 歲，平均年齡（65.03±2.46）歲，體重47~78 kg，平均體重（62.72±2.03）kg；腫瘤直徑 0.6~3.2 cm，平均腫瘤直徑（1.81±0.27）cm；術前 TNM 分期：Ⅰ期 13 例，Ⅱ期 12 例，Ⅲ期 5 例。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）經病理檢查確診為胃癌；（2）既往均無腹部手術史；（3）均簽訂知情同意書。 排除標準：（1）術前服用影響血清學指標藥物者；（2）既往有放療、化療、免疫治療史者；（3）合并其他惡性腫瘤者；（4）無法耐受手術者；（5）智力、精神功能異常無法配合研究者；（6）存在麻醉或手術禁忌證者；（7）存在癌轉移灶者。

1.3 方法

對照組行腹腔鏡全胃切除Roux-en-Y 空腸吻合術。患者行常規術前準備，全身麻醉后取平臥位，建立氣腹并維持壓力在12~14 mmHg， 常規3 孔法植入Trocar，使用腹腔鏡探查盆、腹腔，行腹腔鏡下全胃切除術及脾門淋巴結清掃術。 之后行Roux-en-Y 空腸吻合術：結扎胃與食管下段相連處，在結扎上方食管右側做1個小切口，于Treitz 韌帶15 cm 處將空腸提起， 做3 cm 系膜緣小孔， 做食管右端與空腸側側吻合；將共同開口處殘留食管組織切除，在距空腸吻合口40 cm 處近遠端空腸系膜對側各做1個小切口，做空腸Y 袢側側吻合， 吻合完畢確認無活動性出血后閉合共同開口。 閉合系膜裂孔，常規留置引流管。

觀察組行腹腔鏡輔助PGDT。 術前準備、麻醉、腹腔鏡探查等同對照組。 行近端胃切除術，在距腫瘤遠切端約5 cm 處及距腫瘤近切緣3 cm 處切斷食管，移取標本， 術中快速病理檢查證實標本兩切緣為陰性。后行雙通道吻合術：于Treitz 韌帶15 cm 處，離斷空腸及其系膜邊緣血管弓，提起空腸結腸，并與食管殘端行端側吻合， 在距食管空腸吻合口15~20 cm 處對殘胃與空腸側行側側吻合，在距殘胃空腸吻合口25~30 cm 處對近、遠端空腸進行端側吻合。

1.4 觀察指標

（1）臨床指標：包括手術時長、術中失血量、肛門排氣、首次進食及住院時間。 （2）胃腸激素：于術前、術后3 d，抽取患者的空腹靜脈血2~3 mL，以3 000 r/min離心 10 min，采用 ELISA 法測定胃動素（MTL）、生長抑制素（SS）、血管活性腸肽（VIP）水平。（3）營養指標：于術前、術后3個月，采用全自動生化分析儀測定患者的血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、總蛋白（TP）水平。（4）并發癥發生情況：包括腹腔出血、吻合口狹窄、反流性食管炎、腸梗阻等。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 手術時長等計量資料用（）表示，采用 t 檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗。 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組的手術時長、肛門排氣、首次進食及住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值手術時長（min）163.52±16.85 191.85±23.46 5.372 0.000術中失血量（mL）69.86±2.51 95.46±4.16 28.860 0.000肛門排氣時間（d）2.26±0.57 3.15±0.76 5.131 0.000首次進食時間（d） 住院時間（d）2.37±0.64 3.91±0.87 7.810 0.000 10.12±1.17 13.69±1.86 8.897 0.000

2.2 兩組胃腸激素水平比較

術前，兩組的 MTL、SS、VIP 水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組的各項胃腸激素指標水平均較術前改善，且觀察組的MTL、SS 水平均低于對照組，VIP 水平高于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組胃腸激素水平比較[（），pg/mL]

表2 兩組胃腸激素水平比較[（），pg/mL]

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別MTL術前 術后3 d觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值281.25±13.65 281.03±13.49 0.063 0.950 244.67±9.85*266.12±11.95*7.586 0.000 SS術前 術后3 d 22.96±3.45 23.15±3.57 0.210 0.835 15.83±1.27*18.97±1.82*7.750 0.000 VIP術前 術后3 d 34.28±3.35 34.41±3.49 0.147 0.884 41.78±5.12*38.26±3.94*2.984 0.004

2.3 兩組營養指標水平比較

術前，兩組的 Hb、Alb、TP 水平比較，組間差異無統計學意義 （P＞0.05）； 術后 3個月， 觀察組的 Hb、Alb、TP 水平均高于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組營養指標水平比較[（），g/L]

表3 兩組營養指標水平比較[（），g/L]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值Hb術前 術后3個月131.25±16.25 131.42±16.37 0.040 0.968 129.36±14.28 115.69±10.39 4.240 0.000 Alb術前 術后3個月70.39±5.24 70.52±5.37 0.095 0.925 68.52±5.12 59.65±3.27 7.997 0.000 TP術前 術后3個月40.13±3.24 40.28±3.41 0.175 0.862 38.79±3.01 32.97±2.65 7.949 0.000

2.4 兩組并發癥發生情況比較

觀察組的并發癥發生率為6.67%，低于對照組的33.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

手術為臨床治療早期胃癌的有效手段，近端胃切除、食管殘胃吻合術為常用術式，其操作簡便，較符合人體生理，但可破壞食管括約肌及賁門結構，術后易引發燒心、反酸等癥狀，不利于恢復。 全胃切除Roux-en-Y空腸吻合術同樣是治療早期胃癌的常用術式，其創傷較大，且會曠置十二指腸，加之術中對整個胃進行全切，可使胃喪失內分泌功能，易增加術后營養不良、貧血等并發癥的發生風險[4]。

有研究表示，對早期胃癌患者行腹腔鏡輔助全胃或近端胃切除手術的安全性較好，能確保術中淋巴結清掃效果，還可解決術后營養代謝問題[5]。但殘胃吻合后可引發反流、燒灼感等不適癥狀，影響預后，故在術后選擇合理的消化道重建方式對改善患者進食能力、營養狀態有重要意義[6]。有學者認為[7]，對早期胃癌患者行PGDT，可通過行殘胃、空腸雙通道重建，減少反流、營養不良等，對改善患者術后生活質量有積極作用。

PGDT 是近年來興起的一種新型消化道重建方式， 常在腹腔鏡輔助下應用于胃癌患者的治療中，該術式可將切斷的遠端空腸分別與近端空腸、 食管、殘胃進行吻合，以達到重建消化道的目的[8]。 PGDT 保留了食管空腸及十二指腸通路，較接近消化道正常的生理結構，術后進食一部分進入小腸，一部分經空腸吻合口進入空腸， 還有部分經第3 吻合口進入空腸，既保留了原胃及十二指腸的消化功能，還可避免胃酸反流[9]。 殘胃具有一定的儲袋作用，進食經雙通道途徑，利于預防傾倒綜合征，且對大部分內分泌及消化功能進行保留，可減少缺鈣、貧血等遠期并發癥[10]。

本研究結果表明，觀察組的手術時長、肛門排氣、首次進食及住院時間均短于對照組，術中失血量少于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明腹腔鏡輔助PGDT 在早期胃癌患者中的應用價值較高，可減少失血量， 縮短進食、 住院時間， 促進盡早康復。MTL 可促進胃及空腸蠕動，加速食物吸收及排空；SS對小腸吸收、轉運功能有調節作用，還可對胃張力進行調節；VIP 可松弛消化道平滑肌， 其水平異常可一定程度抑制消化道活力[11]。本研究結果顯示，術后3 d，觀察組的MTL、SS 水平均低于對照組，VIP 水平高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡輔助PGDT 可有效調節胃腸激素水平，促進術后胃腸道生理功能恢復。 分析原因可能為，PGDT 通過做殘胃與空腸雙通道吻合，食物經第1、2 吻合間空腸順行蠕動，可對黏膜進行刺激，促使其分泌促胰酶素，以收縮膽囊，大量分泌胃腸道多肽激素，促進胃收縮，提高胃腸動力，加快胃腸道功能恢復[12-13]。 術后3個月，觀察組的Hb、Alb、TP 水平均高于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能為，PGDT 可保留殘胃儲袋功能，使食物容量增加，消化液得以與食物進行充分接觸，這有利于營養物質的吸收，可改善患者營養狀態[14]。 觀察組的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 分析原因可能為，腹腔鏡輔助PGDT 對患者的刺激較小，可抑制交感神經興奮，減少圍術期胃腸道應激反應，從而降低并發癥發生率[15]。

綜上所述， 對早期胃癌患者而言， 腹腔鏡輔助PGDT 的應用價值較高， 可縮短進食及住院時間，調節胃腸激素水平，改善營養狀況，且并發癥較少，值得臨床推廣使用。