股骨近端仿生髓內釘與傳統髓內釘固定治療不穩定型股骨轉子間骨折的穩定性比較

龍術民，李治忠

（廣德市人民醫院骨科，安徽宣城 242200）

老年骨質疏松癥患者是股骨轉子間骨折的高發人群， 其典型癥狀表現為下肢短縮及股骨軸向叩擊痛。 據不完全統計，股骨轉子間骨折發病率在股骨近端骨折中的占比高達50%， 為成年人股骨骨折的3.13%[1]。 股骨近端防旋髓內釘（PFNA）被臨床廣泛應用于股骨轉子間骨折治療中，但隨著手術例數不斷增加，被報道出的并發癥也隨之增多[2-3]。 手術治療的目的是盡可能縮短患者臥床時間， 減少并發癥發生，并促使其快速恢復至骨折前狀態，故臨床醫師一直在尋找能夠促進骨折術后恢復的內固定物及手術方案，且內固定物應具備一定的穩定性。股骨近端仿生髓內釘（PFBN）是近期被應用于股骨轉子間骨折患者中的治療方式，孫維憶等[4]認為該術式理論上可滿足上述條件，且安全性較高。 基于此，本研究回顧性分析2019年 1月—2022年 1月廣德市人民醫院收治的 80例不穩定型股骨轉子間骨折患者的病歷資料，比較PFBN 與PFNA 的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的80 例不穩定型股骨轉子間骨折患者的病歷資料。入選標準：（1）符合不穩定型股骨轉子間骨折的診斷標準[5]，并經影像學檢查證實；（2）精神正常；（3）簽署知情同意書。 排除標準：（1）存在同側膝關節、髖關節功能障礙者或合并同側股骨其他部位骨折者；（2）病理性骨折者；（3）考慮取出內固定者；（4）存在重要器官功能障礙、患有惡性腫瘤者；（5）存在認知或溝通障礙者；（6）患有免疫系統疾病者。按照不同內固定方式將患者分為PFNA 組（n=60）和PFBN 組（n=20）。 兩組患者的一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。 本研究經院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

兩組患者手術均由同一團隊完成。術中操作均在C 型臂X 線機監視下完成。采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，患者仰臥于手術床上，患肢于中立位施以牽引，內收內旋復位骨折端。 C 形臂X 線機透視骨折端復位滿意后，髕骨朝向正上方，患髖內收10~15°，以利于髓內釘對準髓腔通道插入。于髂前上棘后方與股骨轉子縱軸相交處做一長為3~5 cm 縱向切口， 以大轉子頂端偏內、頂端后1/3 相交處作為進釘點，電鉆開孔后置入軟導針，透視確認軟導針位置。

PFNA 組：沿軟導針股骨近端擴髓，髓腔狹窄者需逐級擴髓，然后置入長度滿意的髓內釘主釘，并組裝導桿和瞄準架，沿瞄準器向股骨頸中下1/3 處鉆入股骨頸導針，保證導針尖距關節面下5~8 mm。 測深、擴孔，選擇合適規格的螺旋刀片置入，透視位置滿意后鎖定螺旋刀片，再擰入遠端交鎖螺釘及尾帽，關閉切口。

PFBN 組：沿軟導針插入軟組織保護通道管，聯合鉆擴髓，擴髓至小轉子水平即可，遇到阻力不能完全進入時不必強求完全進入，以免損傷外側壁。 取出聯合鉆與通道管，選擇合適直徑的髓內釘主釘試插入髓腔；若主釘進入困難，應于C 形臂X 線機透視下調整為長度或直徑合適的髓內釘，勿敲擊或暴力插入以免股骨劈裂骨折。經瞄準器放入股骨頸壓力螺釘套筒至股骨外側皮質，鉆入壓力螺釘導針，確保其位于股骨頸中央，測量所需壓力螺釘長度，釘尖應位于軟骨下5~8 mm。 再于加壓螺釘位置開孔，插入抗旋轉桿。置入所選長度壓力螺釘，拔出抗旋轉桿，擰入加壓螺釘，根據骨折端移位情況行斷端加壓，加壓最大距離不能超過0 刻度線。 確定骨折端加壓效果滿意后，經瞄準器放入股骨頸張力螺釘套筒至股骨外側皮質，鉆入張力螺釘導針， 確保其位于壓力螺釘遠端孔內，測量所需張力螺釘長度， 置入所選長度的張力螺釘，張力螺釘長度應比壓力螺釘短約10 mm。為保證壓力釘和張力釘能正確交鎖，壓力釘旋入深度依據瞄準支架標記限制，不可超越標記線，擰緊主釘近端的尾帽螺釘，最后鎖入遠端橫鎖釘，關閉切口。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后負重時間、骨折愈合時間。 （2）骨折復位質量評定參考Baumgaertner 改良標準[6]：①正位X 線片中股骨頸干角在120~135°， 側位X 線片中股骨頸干角<20°；②在正、側位X 線片上骨折塊移位均<4 mm。優：兩項標準均滿足；良：滿足其中1 項標準；差：兩項標準均不滿足。 Baumgaertner 評分優良率=（優+良）/總例數×100%。于術后即刻及術后 1、3、6個月行 X 線片檢查， 評估患者的骨折愈合及內置物固定情況等。末次隨訪時采用髖關節Harris 評分標準[7]評定患髖功能，共包括功能、疼痛、畸形、關節4個方面，評分范圍0~100 分，優：＞90 分；良：80~90 分；尚可：70~79 分；較差：<70 分。 Harris 評分優良率=（優+良）/總例數×100%。（3）觀察兩組患者內固定松動、斷裂、股骨頭缺血性壞死等并發癥發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。 手術時間等計量資料用（）表示，采用 t 檢驗；Harris 評分優良率等計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較

PFBN 組的術中出血量、住院時間、骨折愈合時間與PFNA 組比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；PFBN 組的手術時間長于 PFNA 組、術后負重時間短于 PFNA 組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（）

表2 兩組手術相關指標比較（）

組別PFNA 組（n=60）PFBN 組（n=20）t 值P 值手術時間（min）40.22±10.43 48.12±9.64 2.987 0.003術中出血量（mL） 住院時間（d）129.79±20.46 124.88±20.64 0.927 0.356 4.61±1.53 4.37±1.33 0.626 0.532術后負重時間（d） 骨折愈合時間（周）21.33±5.64 8.01±3.11 10.040 0.000 12.51±1.37 12.45±1.22 0.174 0.862

2.2 兩組Baumgaertner 評分及Harris 評分優良率比較

兩組Baumgaertner 評分和Harris 評分優良率對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組Baumgaertner 評分及Harris 評分優良率比較[n(%)]

2.3 兩組并發癥發生情況比較

隨訪期間，兩組均未發生內固定松動、斷裂、股骨頭缺血性壞死等并發癥。

3 討 論

不穩定性股骨轉子間骨折是好發于老年人的髖部骨折類型，人體步入老年階段后，身體素質逐漸下降，髖部肌肉保護性降低，增加了輕微損傷后髖部骨折的發生率[8-9]。 手術是目前臨床治療不穩定性股骨轉子間骨折的主要方法，其目的在于幫助患者盡早恢復到術前狀態，而其難點在于不穩定性轉子間骨折復位困難，且老年骨質疏松患者存在術后早期負重受限等問題[10-11]。 因此，選擇準確、適當的手術方案具有重要的臨床意義。考慮到老年不穩定性股骨轉子間骨折患者普遍合并骨質疏松的特點，內固定治療成為了首選方案。

PFBN 固定是基于股骨近端力學三角形穩定機制理論，結合“杠桿-支點重建”理論設計出的新型內固定技術，該技術巧妙地將壓力螺釘、張力螺釘結合并形成“支點”，利用兩螺釘間的固定機制轉移骨折后負重產生的壓應力、張應力至內固定系統上，具備更好的固定穩定性， 能有效預防骨折術后內固定物松動、髖內翻畸形、股骨頸短縮等內固定失效表現的發生[12-14]。本研究結果顯示，PFBN 組的手術時間長于PFNA組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）， 考慮其原因在于PFBN 固定治療的手術步驟中增加了張力螺釘的置入，加之該內固定術屬于新型技術，醫護人員對其手術器械的了解與認識還不夠充分， 故而手術時間延長。PFBN 組的術后負重時間短于PFNA 組，差異有統計學意義（P＜0.05），這與李祖濤等[15]的研究結果類似，提示PFBN 固定治療可有效促進骨折術后負重恢復。考慮其原因在于PFBN 固定治療中使用的張力螺釘幾乎為橫向置入，增加了螺釘接觸股骨頭內與骨的范圍，從而阻止應力集中，降低頂尖對周圍骨質的影響；自攻螺釘的設計便于手術擰入，加之階梯設計的螺釘直徑，能夠更加有效地維持內固定物穩定[16]。 此外，壓力螺釘和張力螺釘結合鎖定成三角構造，增加了抗彎曲能力， 降低了對主釘交界處的骨折破壞，且重建出的支點與正常生理解剖支點接近，加強了整體內固定的穩定性，有助于進一步促進骨折術后負重能力恢復[17]。 而本研究結果顯示，在隨訪期間兩組患者均未發生內固定松動等并發癥，考慮其原因可能與隨訪時間較短及例數較少有關。

綜上所述，PFBN 與PFNA 固定治療不穩定型股骨轉子間骨折均可獲得較為滿意的臨床療效， 但與PFNA 比較，PFBN 可提供更可靠的早期穩定性，減少患者臥床時間。