經椎間孔入路與椎板間入路脊柱內鏡髓核摘除術治療老年腰椎間盤突出癥的臨床觀察

潘文明，張濤

（常熟市第二人民醫院脊柱外科，江蘇常熟 215500）

腰椎間盤突出癥是臨床常見的骨科疾病，好發于老年群體，該病的發生與發展與腰椎間盤退變、髓核突出、纖維環破裂等因素密切相關，以腰部活動受限、腰骶部及下腰痛、下肢麻木等為主要臨床癥狀，若不及時治療，隨著病情發展可導致腰椎功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[1-3]。 手術及保守治療是目前治療腰椎間盤突出癥的常用手段，其中保守治療雖可在短時間內緩解患者各種臨床癥狀，但無法徹底根除突出病灶，在臨床應用中存在局限性[4-5]。 近年來，隨著微創術式的快速發展，內鏡技術在腰椎間盤突出癥中獲得廣泛應用， 以脊柱內鏡為代表的微創治療方案，為臨床治療腰椎間盤突出癥提供了新方向[6]。 經椎間孔入路脊柱內鏡髓核摘除術（PETD）與經椎板間入路脊柱內鏡髓核摘除術（PEID）均是在脊柱內鏡下進行的手術， 但臨床對二者的手術效果及操作優劣存在爭議。基于此，本研究選取我院2018年8月—2021年8月收治的70 例老年腰椎間盤突出癥患者為對象，通過分組對照，探究PETD 及PEID 的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的70 例老年腰椎間盤突出癥患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為兩組，每組35 例。 A 組中 19 例男性，16 例女性；年齡 60~78 歲，平均年齡（69.93±2.86）歲；病程 3~13年，平均病程（7.31±0.41）年；體質量指數 21.05~26.39 kg/m2，平均體質量指數（23.71±1.38）kg/m2。 B 組中 20 例男性，15 例女性；年齡 61~79 歲，平均年齡（70.10±2.03）歲；病程2~13年，平均病程（7.29±0.40）年；體質量指數 21.10~26.27 kg/m2，平均體質量指數（23.69±1.41）kg/m2。 兩組的各項一般資料比較， 組間差異無統計學意義 （P＞0.05）。 本研究獲院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：所有患者均經影像學檢查、癥狀表現及查體等明確診斷為腰椎間盤突出癥，且存在不同程度的腰腿疼痛；年齡≥60 歲；病歷資料齊全。 排除標準：存在肝臟、心臟、腎臟、肺臟等重要臟器功能異常者；存在凝血及造血功能異常者；既往存在腰椎手術史者；合并椎間盤源性疼痛者；伴有馬尾神經損傷者；存在手術禁忌證者；患有感染或傳染性疾病者；存在精神異常，無法配合完成本次手術者。

1.3 方法

A 組行PETD。 采用1%利多卡因行局部浸潤麻醉，患者術中保持俯臥位，將其后正中線旁12 cm 處設為進針點， 在C 型臂X 線機輔助下明確穿刺針的穿刺角度，緩慢進針，邊進針邊體會手感邊透視，待穿刺針抵達上關節突腹側黃韌帶后撤出內芯，插入長導絲，擴張管逐級擴張軟組織，直到置入工作套管。隨后在C 型臂X 線機輔助下置入椎間孔鏡， 摘除椎管內突出的髓核組織及神經根周圍脫出組織，操作完成后使用雙頻電極對病變處行電凝處理， 使病變部位皺縮，最后縫合手術切口，手術結束。

B 組行PEID。 采用氣管插管全身麻醉，患者術中保持俯臥位，對手術部位行常規消毒，鋪巾。在其后正中線旁2 cm 處進針， 在C 型臂X 線機下插入穿刺針，待穿刺針到達黃韌帶層面后于導針處做8 mm 長手術切口，行局部擴張，并在C 型臂X 線機下明確工作套管的深度及周圍間隙情況， 切除部分黃韌帶，清除術野可見的脂肪組織，更好地暴露硬膜、椎管下方神經根等組織，擴大手術視野。切除病變椎間盤組織，在切除過程中注意避免對硬膜及神經根造成損傷，操作完成后行止血、縫合處理。

兩組術后均行抗生素抗感染治療。

1.4 觀察指標

（1）圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、透視次數、住院時間。（2）脊柱穩定性：術后隨訪3個月，對患者行腰椎X 線片檢查，測量腰椎曲度、腰椎前凸角度、椎間隙高度。（3）疼痛、腰椎功能評分：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術前及術后3個月的腰椎疼痛情況，該量表滿分10 分，評分越高，疼痛越劇烈；采用日本骨科協會評估治療分數（JOA）評估患者術前及術后3個月的腰椎功能， 該量表分值范圍為0~29 分，評分越低，腰椎功能越差。 （4）并發癥：包括切口感染、硬膜外血腫。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 手術時間等計量資料用（）表示，采用 t 檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗。 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較

A 組的手術時間長于B 組，透視次數多于B 組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的術中出血量及住院時間比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（）

表1 兩組圍術期指標比較（）

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2.2 兩組脊柱穩定性比較

術前，兩組的腰椎曲度、腰椎前凸角度、椎間隙高度比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，A 組的腰椎曲度、 腰椎前凸角度、 椎間隙高度均大于B組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組脊柱穩定性比較（）

表2 兩組脊柱穩定性比較（）

組別A 組（n=35）B 組（n=35）t 值P 值腰椎曲度（cm）術前 術后腰椎前凸角度（°）術前 術后1.25±0.27 1.26±0.28 0.152 0.880 1.98±0.34 1.80±0.24 2.559 0.013 30.95±1.58 30.96±1.61 0.026 0.979 43.48±1.89 41.03±1.82 5.524 0.000椎間隙高度（mm）術前 術后8.67±1.61 8.66±1.57 0.026 0.979 12.91±1.86 12.04±1.73 2.026 0.047

2.3 兩組疼痛情況及腰椎功能比較

術前及術后3個月， 兩組的VAS 及JOA 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組疼痛情況及腰椎功能比較[（），分]

表3 兩組疼痛情況及腰椎功能比較[（），分]

組別VAS 評分術前 術后JOA 評分術前 術后A 組（n=35）B 組（n=35）t 值P 值7.38±1.05 7.40±0.96 0.083 0.934 1.81±0.62 2.08±0.60 1.851 0.069 10.85±1.86 10.91±1.88 0.134 0.894 22.64±1.18 23.02±1.03 1.435 0.156

2.4 兩組并發癥發生率比較

兩組的并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

老年腰椎間盤突出癥是臨床常見病、 高發病，男性發病率高于女性，隨著病情發展可導致腰腿部疼痛或下腰痛，對患者生活質量造成嚴重影響。近年來，微創術式在老年腰椎間盤突出癥治療中得到廣泛應用，該術式較好地避免了傳統開放式手術對患者造成的創傷大、術后并發癥多等不足。 脊柱內鏡是治療老年腰椎間盤突出癥的微創術式，該手術僅于局部皮下進行操作， 能有效減少開放手術所導致的相關并發癥，提升手術的安全性[7]。此外，在脊柱內鏡下可更好地確保腰椎結構的穩定性及解剖結構的完整性，在促進患者術后恢復方面具有重要意義[8]。

PETD 及PEID 均為脊柱內鏡下的常用術式，其中，PETD 術中不會牽拉硬膜囊及神經等組織， 于直視下便可完成對突出椎間盤組織的游離，可有效緩解硬膜囊及神經根的壓迫[9]。但PETD 對操作者的經驗要求較高，由于手術于椎管內進行，一旦操作不當就會損傷神經根及血管， 對術后恢復造成嚴重影響[10]。PEID 無需行椎間盤穿刺操作， 術中經黃韌帶分層可更加清晰地觀察椎管內情況變化，最大程度地保留了脊柱解剖結構[11]。 但對中央型腰椎間盤突出癥患者，PEID 的難度較高， 極易增加硬脊膜過度牽拉及撕裂的風險[12]。 本研究結果顯示，A 組的手術時間長于B組，透視次數多于B 組，A 組術后的腰椎曲度、腰椎前凸角度、椎間隙高度均大于B 組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 兩組術后的 VAS 評分、JOA 評分及并發癥發生率比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 上述結果表明，PETD 及PEID 均可有效治療老年腰椎間盤突出癥，緩解患者疼痛程度，改善其腰椎功能，并發癥發生率較低，安全性較高，但PETD 在改善患者脊柱穩定性方面的效果更佳。

綜上所述，PETD 及PEID 均可有效治療老年腰椎間盤突出癥，但PETD 術后患者的脊柱穩定性更好，利于促進其術后脊柱功能恢復，值得臨床推廣使用。