社區(qū)糖尿病患者自我管理對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響

周婷婷，白瑩，包永樂，高曉雅

河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院 眼科，甘肅 張掖 734000

0 引言

隨著當(dāng)前我國人口老齡化形勢的加劇及人群生活習(xí)慣的改變，2型糖尿病的發(fā)病率逐年增加，已成為繼腫瘤、心腦血管病之后的第三大影響居民身體健康疾病，不僅給患者帶來軀體及精神上的痛苦，同時(shí)加重了社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)[1]。隨著病情的進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)各類并發(fā)癥，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是常見的一類微血管并發(fā)癥，如果治療不及時(shí)導(dǎo)致患者視力持續(xù)受損，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致失明[2]。目前臨床上為控制糖尿病患者DR病情進(jìn)展，良好的血糖管理是延緩病情進(jìn)展的關(guān)鍵，然而單純依靠藥物可能無法有效控制血糖水平，同時(shí)還需要患者具備良好的自我管理能力[3]。有相當(dāng)一部分患者對(duì)DR認(rèn)知不足，耽誤治療時(shí)機(jī)，因此如何提高患者自我管理能力和遵醫(yī)行為具有重要的臨床意義[4]。本研究以社區(qū)糖尿病患者檔案資料為角度，探討自我管理能力對(duì)該部分患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年8月-2021年8月收治的96例DR患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療期間管理模式的差異分為觀察組（50例）和對(duì)照組（46例）。觀察組男31例，女19例；年齡42～59歲，平均（50.34±11.39）歲；糖尿病病程6～16年，平均（9.34±3.41）年；單純型DR26例，增生型DR24例。對(duì)照組男28例，女18例；年齡40～61歲，平均（49.74±10.93）歲；糖尿病病程5～14年，平均（9.82±3.61）年；單純型DR25例，增生型DR21例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥18周歲；③認(rèn)知精神狀態(tài)正常，能順利配合管理治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官功能障礙；②中途失訪患者；③惡性腫瘤患者；④合并其他眼部疾病；⑤重癥感染者。

1.2 治療方案

對(duì)照組患者予以常規(guī)管理模式，包括監(jiān)測患者血糖水平，對(duì)患者進(jìn)行健康教育（如講解糖尿病相關(guān)知識(shí)、發(fā)放健康手冊、日常飲食運(yùn)動(dòng)方式、用藥方案等），叮囑患者定期參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組織的體格檢查，對(duì)于血糖水平控制不平穩(wěn)者需及時(shí)予以用藥指導(dǎo)調(diào)整治療方案。

觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以自我管理教育方案，具體方案如下：

（1）對(duì)所有患者均建立社區(qū)健康檔案，記錄患者性別、年齡、病程時(shí)間、用藥情況等信息，詳細(xì)評(píng)估患者具體病情、對(duì)自身病情的認(rèn)知情況、日常自我管理能力、飲食運(yùn)動(dòng)情況和情緒變化等內(nèi)容。

（2）對(duì)社區(qū)患者進(jìn)行一對(duì)一自我管理教育，向患者講解DR的發(fā)病機(jī)制，更好控制血糖的方法，日常飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，指導(dǎo)其具體用藥，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，管理自身情緒，告知患者日常生活中控制血糖、血壓和血脂的重要性，增強(qiáng)其管理自身疾病的意識(shí)，同時(shí)幫助患者建立符合生活習(xí)慣和自身病情的管理方案，對(duì)患者進(jìn)行健康教育的過程中注意傾聽患者心理狀態(tài)，使其情緒處于平穩(wěn)狀態(tài)，制定個(gè)體化的飲食鍛煉方案。

（3）開展多樣化的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者自我管理講座，內(nèi)容包括患者自我情緒管理、飲食鍛煉管理、血壓血糖血脂監(jiān)測，告知患者血液各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)其危害，并錄成微信視頻，并通過微信方式發(fā)送至患者及其家屬，以方便他們隨時(shí)進(jìn)行觀看學(xué)習(xí)，并將視頻學(xué)習(xí)內(nèi)容制成宣傳手冊發(fā)放給患者，以便其出院后居家期間隨時(shí)鞏固掌握。

（4）以社區(qū)醫(yī)療形式對(duì)患者定期進(jìn)行隨訪，具體隨訪形式包括電話及上門隨訪，同時(shí)了解患者自我管理的過程中可能存在的問題，并進(jìn)行糾正及強(qiáng)化教育，改正其存在的不足，講解過程中需注意保持耐心直至患者理解，增強(qiáng)其自我管理的信心。兩組患者經(jīng)治療6個(gè)月后評(píng)估其療效。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血糖水平

兩組患者于治療前及治療后6個(gè)月檢測血糖指標(biāo)，使用酶法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，使用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖值（FPG）和餐后2小時(shí)血糖值（2hFPG），所用儀器為日本東芝-120全自動(dòng)生化分析檢測儀。

1.3.2 自我管理能力

使用糖尿病患者自我管理能力評(píng)價(jià)表（DMSES）對(duì)患者治療前后自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測、用藥指導(dǎo)共4個(gè)項(xiàng)目，評(píng)估總分值越高代表患者自我管理能力越強(qiáng)[6]。

1.3.3 DR嚴(yán)重程度

經(jīng)治療6個(gè)月后采用2002年DR國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DR嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度：患者僅有微動(dòng)脈瘤。（2）中度：患者有微動(dòng)脈瘤，臨床癥狀較重度非增生性DR更輕。（3）重度：存在以下任意一項(xiàng)，①眼部4個(gè)象限中均存在微動(dòng)脈瘤或出血斑，數(shù)目不低于20個(gè)；②超過2個(gè)象限存在靜脈串珠樣改變癥狀；③有1個(gè)及以上象限視網(wǎng)膜出現(xiàn)微血管病變[7]。所有評(píng)估均有專業(yè)眼科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用例數(shù)（%）表示，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平比較

兩組患者治療前血糖水平指標(biāo)比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后6個(gè)月兩組HbA1c、FPG、2hFPG水平均明顯降低（P＜0.05），同時(shí)觀察組患者HbA1c、FPG、2hFPG水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前后血糖指標(biāo)比較（）

2.2 兩組自我管理能力比較

兩組患者治療前自我管理能力比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后兩組自我管理能力評(píng)分均明顯增加（P＜0.05），同時(shí)觀察組飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測、用藥指導(dǎo)4個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者自我管理能力各項(xiàng)評(píng)分比較（）

表2 兩組患者自我管理能力各項(xiàng)評(píng)分比較（）

2.3 兩組視網(wǎng)膜病變程度比較

治療后6個(gè)月，根據(jù)DR國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估顯示，觀察組患者視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度明顯輕于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度比較[n（%）]

3 討論

作為世界范圍內(nèi)普遍關(guān)注的疾病，2型糖尿病嚴(yán)重影響居民身體健康，且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，長期的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致患者出現(xiàn)各類并發(fā)癥，其中患者血糖持續(xù)增高會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚，影響周圍血液循環(huán)，引發(fā)DR[8]?；颊咴陂L期治療的過程中缺乏科學(xué)有效的自我管理方案，導(dǎo)致血糖無法控制在理想的水平，延長病程時(shí)間，增加各類微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床上DR患者多表現(xiàn)為視力減退下降，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致失明，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量，因此探討改善患者血糖水平、抑制DR病變進(jìn)展的有效方案具有重要的臨床意義。然而日常對(duì)于DR患者的健康教育不充分、不全面，且患者居家調(diào)節(jié)血糖期間缺乏有效的監(jiān)督，教育資料單一，多數(shù)患者由于文化程度偏低，缺乏如何預(yù)防DR病情進(jìn)展等方面的知識(shí)，影響治療效果[9]。

李鄭等對(duì)DR患者出院治療期間予以延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，包括監(jiān)測患者病情變化，同時(shí)定期予以健康管理講座，結(jié)果顯示其能夠提高患者自我管理行為，提高生活質(zhì)量[10]。對(duì)于社區(qū)糖尿病患者居家治療期間，通過社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)患者進(jìn)行自我健康管理干預(yù)，能夠有效提高患者治療依從性。本研究中，筆者對(duì)于觀察組患者出院后社區(qū)治療期間從健康講座、并發(fā)癥防治、微信宣教及定期隨訪等角度予以自我管理健康干預(yù)，經(jīng)治療6個(gè)月后，觀察組患者血糖指標(biāo)HbA1c、FPG、2hFPG水平均明顯低于對(duì)照組，同時(shí)觀察組自我管理行為量表中飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為、血糖監(jiān)測、用藥指導(dǎo)4個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，這一結(jié)果與張雪英等研究結(jié)論類似[7]。因此對(duì)于糖尿病患者社區(qū)治療期間，予以有效的自我管理干預(yù)能夠有效改善患者血糖水平，提高自我管理行為，這主要由于患者治療期間經(jīng)有效的管理，從多角度提高自身對(duì)于血糖水平的控制，繼而抑制DR病變的進(jìn)展。

分析認(rèn)為，本研究首先建立詳細(xì)的社區(qū)健康檔案，能夠有效了解患者自身病情，有助于工作人員為其制定對(duì)應(yīng)的管理方案。對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的自我管理教育，使其充分掌握DR的具體發(fā)生發(fā)展機(jī)制，日常生活中如何控制血糖以及健康的飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營養(yǎng)方案，通過一對(duì)一交流，患者與工作人員間親密性增加，繼而提高其治療依從性。通過定期的健康管理講座及微信視頻，使患者居家期間能夠隨時(shí)鞏固DR相關(guān)知識(shí)，而定期隨訪能夠評(píng)估患者治療期間可能存在的不足，并及時(shí)予以糾正，繼而提高治療有效率，更好地控制血糖水平[11-13]，本研究中經(jīng)DR國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，治療6個(gè)月后觀察組患者視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度明顯輕于對(duì)照組，表明隨著患者血糖水平得到更好的管理，其DR病變得到了良好控制。

綜上所述，對(duì)于社區(qū)糖尿病患者治療期間予以有效的自我管理干預(yù)，能提高其治療期間自我管理水平，改善患者血糖水平，抑制糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，值得臨床推廣應(yīng)用。