骶管阻滯聯合核心肌群訓練對腰椎間盤突出癥患者JOA評分的影響

趙玨

東莞市長安醫院 疼痛康復科，廣東 東莞 523850

0 引言

腰椎間盤突出癥是多發的慢性疾病，以腰部疼痛、腰椎功能障礙、下肢麻木等為常見癥狀，其中腰痛和坐骨神經痛多伴隨出現。慢性疼痛的持續存在，在嚴重影響日常生活質量的同時，反作用于機體，導致機體活動度受限、疼痛遷延不愈，甚至出現精神障礙，造成疾病惡化。超聲引導下骶管穿刺阻滯被證實準確率高，不良反應發生率低，在臨床上療效顯著。核心肌群訓練能夠有效增強脊柱穩定性，在提升腰椎功能方面療效突出。故本研究通過骶管神經阻滯結合核心肌群訓練，觀察該綜合治療對患者JOA腰椎功能評分的影響，以期發現更為安全有效的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組病例選自2020年6月-2021年3月東莞長安醫院疼痛康復科收治的腰椎間盤突出癥患者80例，按隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組40例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會審批后開展，并同所有入組人員簽署了知情同意書。

表1 患者基本情況

1.2 納入及排除標準

納入標準：慢性腰痛史；棘突間或椎旁壓痛；直腿抬高試驗陽性；CT掃描或MRI成像有椎間盤突出的明確征象。

排除標準：影像檢查顯示有腰椎不穩、滑脫或重度椎管狹窄、多節段椎間盤突出等；嚴重骨質疏松；腰椎結核、腫瘤；精神疾病不能配合治療；感染性疾病。

1.3 治療方法

兩組患者均進行藥物對癥治療、理療、中藥熏蒸等保守治療。

1.3.1 對照組

在保守治療基礎上進行超聲下骶管神經阻滯治療，具體操作方法如下：

首先配置藥液：2%利多卡因1mL（天津藥業集團新鄭股份有限公司，國藥準字H41024475，2mL：4mg），醋酸曲安奈德注射液2mg（華中藥業股份有限公司，國藥準字H42021387，規格：100mL/瓶），維生素B12用量2mL，加適量生理鹽水。

患者采取俯臥位，暴露骶尾部，經局部消毒后，在超聲探頭引導下確定骶管裂孔部位，針頭垂直插入皮膚，當感覺阻力消失、有落空感時，嘗試針頭抽吸，當無液體回流時即可注入配置好的藥液。注射時注意根據患者反應調整注射速度，治療結束后應囑患者平躺休息，無不良反應后方可起身活動。每周治療1次，連續治療8周。

1.3.2 實驗組

試驗組患者在對照組基礎上，每次骶管神經阻滯治療結束后，進行核心肌群肌力訓練，由專業的康復治療師進行指導，包括：腰背肌的拉伸訓練；肌力訓練如上卷腹、下卷腹、仰臥交替拉手卷腹、仰臥對角交替收膝、仰臥抬臀、空中蹬車；平板支撐等，每個動作每次3組，每組10個，每天1次，進行8周。

1.4 評定方法

兩組患者在治療前及治療八周后進行以下評估。

1.4.1 腰椎功能

采用JOA腰椎功能評定標準（Japanese orthopedic association，JOA）對兩組患者治療前、治療8周后腰椎功能進行評估，包括主觀癥狀、臨床體征日常活動受限度三個評估維度；總分29分，分數越低表明功能障礙越嚴重。

1.4.2 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）

在白紙上畫一條10cm長的直線，標上10個刻度，從0到10表示疼痛逐漸加重。評分越低表明患者疼痛程度越輕。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間以獨立樣本t檢驗，組內以配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療后較治療前JOA評分升高，VAS評分降低，差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組兩項評分的變化優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后JOA 及VAS 評分比較（）

表2 兩組患者治療前后JOA 及VAS 評分比較（）

注：對照組采取骶管阻滯及保守治療，試驗組在對照組基礎上增加聯合核心肌群訓練的綜合治療。a 與本組治療前比較，P＜0.05，差異有統計學意義；b 組間比較，P＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

腰椎間盤突出患者，以腰部的慢性疼痛、麻木等為主要癥狀。原因是腰椎間盤纖維環破裂，導致髓核組織脫出，脫出物內的各種酶引起化學性炎癥刺激[1]，或者是脫出物對硬膜囊以及神經根形成物理壓迫等，刺激神經根產生疼痛。坐骨神經受壓損傷后，損傷的神經細胞還可以發生短路，使傳出沖動經C神經纖維傳向中樞，引起肛周感覺異常、大小便障礙、下肢麻木等癥狀[2]。臨床上采用保守治療、康復治療、中醫理療、推拿、中藥外敷等方法，開放性手術尤其是經皮內鏡下腰椎間盤切除術等微創手術，在臨床實踐中因收效快、住院時間短等優勢，被大量應用[3-4]，但隨著診斷技術的進步，通過對腰椎間盤突出癥的深入研究，椎間盤通過手術并不能恢復正常，腰部術后失敗綜合征發生的概率反倒大大增加，呈現為持久的慢性疼痛，故也有人建議應盡可能采用非手術的保守治療。最新的臨床試驗證明，疼痛的機理為神經根和神經鞘在不同種類的炎性因子刺激下進行電傳導，軟組織損傷可以產生腫瘤壞死因子α，通過激活白細胞，作用于神經根，誘發化學性神經根性疼痛[5]，也有研究證實，炎癥因子白細胞介素 1、白細胞介素17、白細胞介素27等，在腰椎間盤突出癥患者中表達明顯升高，專家認為：引起腰椎間盤突出患者疼痛的，是損傷產生的炎癥因子，與神經根的機械性壓迫無關[6]，因此，對于疼痛明顯的患者，治療的關鍵是消除神經根充血水腫，解除對神經根的炎性刺激。

骶管阻滯通過將固醇激素及局部麻醉藥等藥物從骶裂孔中注入，來抑制病變神經根的炎癥反應，減輕神經根腫脹，藥物經豐富的血管吸收，鎮痛效果顯著[7]。在臨床實踐中，因注射者手法及技術差異、部分患者的生理差異如骶裂孔過小甚至閉合、畸形、肥胖等，導致很難精準定位骶裂孔，因此骶管阻滯穿刺失敗率較高。研究表明，超聲引導下的骶管阻滯成功率高，可減少穿刺次數，并發癥少，更加安全有效，患者滿意度高[8]。為提高操作的準確性及安全性，經過不斷探索學習，本實驗選用超聲下引導穿刺針進針方向，可以實時獲取腰骶裂孔處的解剖影像，縮短進針時間，提高進針效率及準確性。

研究顯示腰痛患者的核心肌肉常出現萎縮，腹橫肌收縮延遲在腰椎間盤突出患者中也有發生，導致機體主動穩定系統失活。臨床實踐證明，核心力量訓練可以有效訓練腰背肌群的肌力及關節活動度等，從生物力學角度，腰背肌肌肉互為拮抗，維持脊椎的穩定性，訓練時通過增強肌力、拉伸、反方向用力等方式，可提高神經肌肉和運動功能，提升對深層次肌肉的控制能力，提升穩定性和抗干擾性[9]，減輕腰間盤壓力，接受核心訓練的患者其疼痛和功能障礙都會有明顯改善[10]。

本研究將骶管阻滯與核心肌群訓練相結合，著重解決患者的疼痛問題，并在無痛狀態下進行核心肌群訓練，患者的JOA及VAS評分均得到有效降低，起到較好的緩解疼痛、改善腰椎功能作用。骶管阻滯藥物的注入后，骶管壓力增加，能促進腰椎間盤突出物的回縮，同時藥物發揮抗炎作用，抑制炎癥因子的釋放，使腰部肌肉處于放松及無痛狀態，此時進行核心肌群訓練，核心肌群訓練通過加快血液循環速度、促進炎癥因子代謝等，能更高效地增強肌肉力量及耐力、肌肉厚度等，脊椎周邊肌力的激活，使拮抗肌和主動肌發生應變，重新恢復平衡，也有促進突出物回縮的效果，有效減少椎體失穩，預防椎體老化，因而促進了腰椎功能的提高。

綜上所述，骶管阻滯與核心肌群訓練相結合，對緩解腰椎間盤突出癥患者的疼痛、提升腰椎功能療效確切，具有較好的推廣意義。