羅哌卡因切口和盆腔浸潤復(fù)合布托啡諾用于婦科腹腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究

鄒俊林，羅少波，王奇彥，張劍鋒

揭陽市慈云醫(yī)院 麻醉科，廣東 揭陽 522000

0 引言

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，特別是在婦科領(lǐng)域應(yīng)用，國內(nèi)多數(shù)基層醫(yī)院均能開展婦科腹腔鏡手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)相對傳統(tǒng)開腹手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小、下床活動及進(jìn)食早、恢復(fù)快、住院時間短，更符合快速康復(fù)理念要求[1-3]。促進(jìn)患者快速康復(fù)的核心是良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，麻醉醫(yī)生在為患者提供良好鎮(zhèn)痛中起到關(guān)鍵作用。腹腔鏡手術(shù)疼痛主要與切口創(chuàng)傷、二氧化碳?xì)飧勾碳じ骨?、手術(shù)牽拉內(nèi)臟相關(guān)，主要表現(xiàn)為切口痛和肩痛。以往采取硬膜外鎮(zhèn)痛，但隨著微創(chuàng)理念發(fā)展，鎮(zhèn)痛方法逐漸變得簡便、可行，此類患者采取切口浸潤能產(chǎn)生良好切口鎮(zhèn)痛效果，但切口浸潤僅作用于局部，腹腔內(nèi)臟牽拉導(dǎo)致疼痛則需要采取盆腔噴灑局麻藥阻斷疼痛通路傳導(dǎo)[4-5]。使用長效局麻藥羅哌卡因進(jìn)行阻滯，能獲得6～8h鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛時間無法覆蓋術(shù)后疼痛高峰。有研究表明阿片類藥物靜脈注射或局部應(yīng)用均能延長局麻藥阻滯時間，增強(qiáng)阻滯效果[6-9]。布托啡諾作為阿片受體激動拮抗劑有良好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，其對羅哌卡因局部應(yīng)用阻滯效果是否有影響，國內(nèi)外目前還未有相關(guān)報道。本研究旨在探索羅哌卡因切口和盆腔浸潤復(fù)合布托啡諾用于婦科腹腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床多模式鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2021年1月-2022年4月在揭陽市慈云醫(yī)院擇期行氣管插管全麻下腹腔鏡手術(shù)患者60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為婦科良性疾病，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級為I或II級，年齡19～60歲，體重40～80kg，身高150～180cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾?。恍g(shù)前存在明顯消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。恍g(shù)前存在急慢性疼痛，長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；既往有腹部開放手術(shù)史；文化程度低或智力障礙無法配合完成研究；布托啡諾或羅哌卡因等本研究相關(guān)藥物過敏者。中途退出研究標(biāo)準(zhǔn)：麻醉手術(shù)過程出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件導(dǎo)致患者生命體征不穩(wěn)定者；術(shù)后病理報告提示切除物為惡性腫瘤者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，并與納入研究患者簽署知情同意書。60例患者隨機(jī)分為布托啡諾羅哌卡因組（RB組）、羅哌卡因組（R組）、布托啡諾組（B組），每組20例。三組患者ASA分級、體重、身高、手術(shù)時間、出血量、輸液量比較無明顯差異（P＞0.05），具有一定可比性，見表1。

表1 三組患者基線資料比較

1.2 麻醉方法

三組患者均按婦科腹腔鏡手術(shù)常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)禁食8h、禁飲2h，術(shù)前進(jìn)行清潔灌腸。所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、心率、呼吸頻率、脈搏，建立上肢靜脈通道輸注生理鹽水，三組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)化氣管插管靜脈全身麻醉方案。

麻醉誘導(dǎo)前囑患者充分面罩吸氧，采用舒芬太尼（湖北宜昌人福醫(yī)藥公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1mL：50μg）0.3μg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20084457，規(guī)格：50mL∶500mg）2.5mg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5mL∶50mg）1mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待肌松完全起效后使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管。使用聽診器進(jìn)行氣管導(dǎo)管定位，確認(rèn)位置合適后行機(jī)械通氣，通氣參數(shù)設(shè)置為潮氣量6～8mL/kg，通氣頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，術(shù)中維持PETCO2在35～45mmHg。術(shù)中使用輸液泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～12mg/kg/h、瑞芬太尼（湖北宜昌人福醫(yī)藥公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，1mg）0.05～0.20μg/kg/min維持麻醉。手術(shù)結(jié)束時，停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼。三組患者術(shù)畢達(dá)到拔除氣管導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后疼痛管理：當(dāng)靜息VAS評分≥4分或咳嗽VAS評分≥7分時靜脈注射氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，5mL∶50mg）50mg，氟比洛芬酯注射30min后疼痛無明顯改善，靜脈注射舒芬太尼5μg，如果30min后疼痛仍未緩解，再次靜脈注射舒芬太尼5μg。

1.3 干預(yù)措施

手術(shù)結(jié)束前R組和RB組患者均由同一術(shù)科醫(yī)師實(shí)施切口浸潤復(fù)合盆腔內(nèi)噴灑，使用0.2%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，10mL∶100mg）30mL（切口20mL，盆腔10mL），B組不進(jìn)行切口和盆腔浸潤。在手術(shù)結(jié)束時B組和RB組靜脈注射布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H200204541，1mL∶1mg）1mg，R組靜脈注射等量生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄三組患者術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h、48h患者疼痛VAS評分；記錄三組患者術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量；記錄三組患者術(shù)后氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛例數(shù)、術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛例數(shù)；記錄三組患者術(shù)后48h不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、眩暈等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較單因素方差分析及Tukey兩兩比較。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時間點(diǎn)疼痛VAS評分比較

與B組比較，RB組、R組術(shù)后2h、4h、8h、12h疼痛VAS評分明顯降低（P＜0.05），其中術(shù)后12h疼痛VAS評分RB組明顯低于R組（P＜0.05），術(shù)后2h、4h、8h RB組和R組疼痛VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后24h、48h疼痛VAS評分三組比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者不同時間點(diǎn)疼痛VAS 評分比較（）

表2 三組患者不同時間點(diǎn)疼痛VAS 評分比較（）

注：與B 組比較，aP＜0.05；與R 組比較，bP＜0.05。

2.2 三組患者術(shù)中麻醉藥物使用量比較

三組患者術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者術(shù)中麻醉藥物使用量比較（）

表3 三組患者術(shù)中麻醉藥物使用量比較（）

2.3 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

與B組比較，RB組、R組氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛例數(shù)、舒芬太尼鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯降低（P＜0.05），其中RB組明顯低于R組（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況比較[n(%)]

2.4 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

48h均未發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、眩暈等不良反應(yīng)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，能用于各種腹部手術(shù)治療，在國內(nèi)絕大多數(shù)基層醫(yī)院均能開展，有較高推廣應(yīng)用價值。隨著微創(chuàng)及快速康復(fù)理念推廣，無痛醫(yī)院建設(shè)，對麻醉科提出更高要求，圍術(shù)期疼痛管理更需要操作簡便、可行、效果確切[10-12]。以往腹部手術(shù)多采取連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，但硬膜外鎮(zhèn)痛實(shí)施煩瑣，需要留置導(dǎo)管，鎮(zhèn)痛期間尿潴留、惡心嘔吐發(fā)生概率較高，增加導(dǎo)管相關(guān)感染可能性，導(dǎo)管可能脫落導(dǎo)致鎮(zhèn)痛中斷，加之導(dǎo)管限制患者早期下床活動，與快速康復(fù)理念不相符合。近年來隨著超聲在麻醉科的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用于腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得良好鎮(zhèn)痛效果，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛效果確切、持續(xù)時間長等優(yōu)勢，是連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛的良好補(bǔ)充，但不足之處在于需要借助超聲這一特殊設(shè)備，超聲維護(hù)成本較高，同時需要專人學(xué)習(xí)超聲神經(jīng)阻滯技術(shù)，因此操作更簡便、可行性更高、效果確切的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方法仍是研究關(guān)注點(diǎn)[13-16]。

切口局部浸潤和盆腹腔噴灑局麻藥成為腹腔鏡手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛新選擇，有研究報道其在腹腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，取得良好效果，但使用單一長效局麻藥羅哌卡因作用時間有限，多項(xiàng)研究表明阿片類藥物靜脈注射或局部注射都能增強(qiáng)局麻阻滯效果、延長阻滯持續(xù)時間，減少術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用量。本研究選擇布托啡諾靜脈注射作為羅哌卡因佐劑，觀察其對羅哌卡因阻滯作用是否有影響。為控制混雜因素影響，避免產(chǎn)生偏倚，本研究中實(shí)施切口局部浸潤和盆腔浸潤均由同一位術(shù)科醫(yī)生完成。在本研究設(shè)計中，對術(shù)中的丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量進(jìn)行觀察，三組患者術(shù)中使用的丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量均無明顯差異。

本研究中術(shù)后12h疼痛VAS評分RB組明顯低于R組和B組，可能與布托啡諾增強(qiáng)羅哌卡因阻滯效果，延長阻滯時間有關(guān)，其作用機(jī)制是布托啡諾激動和拮抗相應(yīng)阿片受體，相對純阿片受體激動劑舒芬太尼等，其鎮(zhèn)靜作用更強(qiáng)且惡心嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率更低。目前作為局麻藥佐劑的藥物種類較多，包括糖皮質(zhì)激素、腎上腺素受體激動劑、阿片受體激動劑等，均取得一定效果，為臨床多模式鎮(zhèn)痛提供新選擇。局麻藥佐劑增加局麻藥阻滯效果，使用佐劑后達(dá)到相等阻滯效果時局麻藥劑量更低，降低局麻藥毒性反應(yīng)可能，增加臨床安全性。

本研究不足之處為樣本量較少，還需要更大樣本量研究證實(shí)羅哌卡因切口和盆腔浸潤復(fù)合布托啡諾用于婦科腹腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，羅哌卡因切口和盆腔浸潤復(fù)合布托啡諾靜脈注射能安全有效用于婦科腹腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果優(yōu)于羅哌卡因切口和盆腔浸潤或布托啡諾靜脈注射單獨(dú)應(yīng)用，降低術(shù)后疼痛評分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用。