妊娠期宮頸息肉摘除術(shù)對妊娠結(jié)局的影響及影響因素分析

王永亞，崔金全

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000

0 引言

宮頸息肉是女性常見宮頸疾病之一，屬于慢性宮頸炎癥。宮頸息肉的臨床表現(xiàn)主要為陰道出血、陰道分泌物增多、陰道炎癥的反復(fù)發(fā)作等。也有患者無任何臨床癥狀，僅在行婦科檢查中發(fā)現(xiàn)[1]。在非孕期，由于宮頸息肉導(dǎo)致陰道不適和反復(fù)出血，因此一旦確診，通常建議患者切除，并將摘除的息肉標(biāo)本送組織學(xué)檢查，以便及時(shí)排除息肉惡變的可能性[2-3]。但是對于孕期宮頸息肉如何治療目前存在爭議。據(jù)報(bào)道，宮頸息肉與炎癥有關(guān)，可能引起絨毛膜羊膜炎，在懷孕期間進(jìn)行息肉切除術(shù)的患者絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率比未進(jìn)行息肉切除術(shù)的患者低[4]。一項(xiàng)回歸性研究表明，妊娠早期的宮頸息肉是晚期流產(chǎn)和自發(fā)性早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素[5]，基于這樣的背景，一些醫(yī)生認(rèn)為孕期的宮頸息肉應(yīng)該摘除。另有觀點(diǎn)認(rèn)為宮頸息肉切除術(shù)本身會(huì)增加流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[6]，尤其是行蛻膜息肉摘除會(huì)增加流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，因此更傾向于保守治療。通過分析既往的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于妊娠合并宮頸息肉的研究有些年代較久遠(yuǎn)，而有些缺乏相應(yīng)的對照實(shí)驗(yàn)。近些年，國內(nèi)少量文獻(xiàn)報(bào)道了孕期行宮頸息肉摘除沒有增加不良妊娠結(jié)局的案例。本研究回顧性分析于本院就診的妊娠合并宮頸息肉的孕婦的臨床資料，探討孕期行宮頸息肉摘除術(shù)與流產(chǎn)及早產(chǎn)的關(guān)系，旨在為臨床中妊娠合并宮頸息肉的孕婦的診治提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析的方法，選取2 018年1月-2020年12月在本院就診的妊娠合并宮頸息肉孕婦92例，行宮頸息肉摘除術(shù)的32例納入研究組，未行宮頸息肉摘除術(shù)的60例納入對照組。將研究組中的32例患者按照術(shù)后標(biāo)本的病理結(jié)果分別納入宮頸息肉組（n=23）和宮頸蛻膜息肉組（n=9）。研究組中初產(chǎn)婦有19例，經(jīng)產(chǎn)婦有13例；年齡為21～40歲，平均（31.97±4.29）歲。對照組中初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦30例；年齡23～40歲，平均（31.52±3.62）歲。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～40歲，妊娠早、中期確診合并宮頸息肉。排除標(biāo)準(zhǔn)：因胎盤早剝、前置胎盤等產(chǎn)科疾病引起孕期陰道流血者；因重度子癇前期、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科因素需要終止妊娠者；合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病需終止妊娠者。

1.2 方法

對照組根據(jù)孕婦的情況采用保守治療。研究組的患者，通常情況不使用麻醉，但若息肉較大或可能出血較多時(shí)，給予腰硬聯(lián)合麻醉。當(dāng)息肉蒂部細(xì)小時(shí)，采用中彎鉗鉗夾，具體方法為：產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放置窺器，充分暴露宮頸，觀察息肉數(shù)量及蒂部，使用中彎鉗鉗夾息肉蒂部，順時(shí)針或逆時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)摘除，術(shù)畢創(chuàng)面出血量較多時(shí)填塞紗布壓迫止血，術(shù)后24h取出。當(dāng)息肉蒂部質(zhì)硬較粗、血管較多，可能出血多時(shí)，采用線圈套扎的方法。術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。術(shù)后給予預(yù)防性抗感染治療，并根據(jù)孕婦情況給予止血、抑制宮縮等保胎處理。息肉摘除組的孕婦，術(shù)前均行陰道分泌物的檢查，如有陰道炎癥均給予相應(yīng)的治療，癥狀好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)；所有患者術(shù)前均充分告知手術(shù)的必要性及存在的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬均知曉手術(shù)相關(guān)情況并簽署知情同意書。行息肉摘除術(shù)的操作醫(yī)師均是經(jīng)驗(yàn)豐富，術(shù)中操作輕柔、緩慢、嫻熟，盡量減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

研究對象的臨床資料包括年齡、孕次、產(chǎn)次、自然流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、早產(chǎn)次數(shù)、發(fā)現(xiàn)宮頸息肉時(shí)陰道出血情況、陰道炎的發(fā)生率、宮頸息肉的長度、摘除息肉時(shí)的孕周（發(fā)現(xiàn)宮頸息肉時(shí)的孕周）、息肉的病理診斷。妊娠結(jié)局包括：流產(chǎn)（妊娠＜28周）、早產(chǎn)（妊娠28～36+6周）、足月產(chǎn)（妊娠≥37周）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。先對計(jì)量資料進(jìn)行分布狀態(tài)檢驗(yàn)，對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較使用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將宮頸息肉摘除術(shù)后可能影響妊娠結(jié)局的因素進(jìn)行單因素分析，在單因素分析的基礎(chǔ)上再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得到影響妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般臨床資料的比較

兩組的年齡、孕次、產(chǎn)次、自然流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、早產(chǎn)史、摘除息肉時(shí)的孕周、陰道炎的發(fā)生率以及發(fā)現(xiàn)息肉前陰道出血情況等臨床資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的宮頸息肉長度的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組的息肉長度比對照組息肉長，見表1。

表1 兩組的一般臨床資料的比較

2.2 研究組和對照組妊娠結(jié)局的比較

兩組的妊娠結(jié)局包括流產(chǎn)（孕周＜28周）、早產(chǎn)（孕周28～36+6周）、足月產(chǎn)（孕周≥37周）的比較，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 研究組和對照組妊娠結(jié)局的比較

2.3 宮頸息肉摘除術(shù)后，影響妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

根據(jù)臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)和已有的研究，將可能影響妊娠結(jié)局的因素進(jìn)行單因素分析，得到年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前陰道炎、術(shù)時(shí)孕周≤12周及術(shù)前陰道出血、術(shù)后陰道出血可能對妊娠結(jié)局有影響。然后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，宮頸息肉摘除術(shù)后，術(shù)前有陰道炎、術(shù)時(shí)孕周≤12周及術(shù)后陰道出血對于足月妊娠是危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。息肉摘除術(shù)后，術(shù)前有陰道炎的患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的可能性是無陰道炎患者的18.025倍（OR＝18.025，P=0.024，95%CI:1.548～57.356）；術(shù)時(shí)孕周≤12周發(fā)生不良妊娠結(jié)局的可能性是孕周＞12周的2.027倍（OR=2.027，P=0.043，95%CI:0.001～0.893）；術(shù)后有陰道出血的患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的可能性是無陰道出血患者的5.029倍（OR=5.029，P=0.031，95%CI：1.345～36.559），見表3。

表3 宮頸息肉摘除術(shù)后，影響妊娠結(jié)局的多因素Logistic 回歸分析（）

表3 宮頸息肉摘除術(shù)后，影響妊娠結(jié)局的多因素Logistic 回歸分析（）

2.4 妊娠合并不同病理類型宮頸息肉的臨床特征的比較

根據(jù)研究組中術(shù)后標(biāo)本的病理結(jié)果顯示，妊娠合并宮頸息肉的為23例，合并蛻膜息肉的為9例，分別將其納入宮頸息肉組和宮頸蛻膜息肉組。兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、自然流產(chǎn)及人工流產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)時(shí)的孕周、陰道炎的發(fā)生率、術(shù)前術(shù)后陰道出血的發(fā)生率及宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組的息肉的長度的比較差異具有顯著性（P＝0.023＜0.05），宮頸蛻膜息肉組息肉長度（2.769±1.322）cm比宮頸息肉組（2.333±1.192）cm長，見表4。

表4 宮頸息肉組和宮頸蛻膜息肉組臨床特征的比較（）

表4 宮頸息肉組和宮頸蛻膜息肉組臨床特征的比較（）

注：b 由于n＜40，故采用Fisher 確切概率法，所以均無χ2 值。

3 討論

宮頸息肉是子宮頸柱狀上皮的過度生長，約有2%～5%的女性有此癥狀[6]。息肉來源于宮頸黏膜和宮頸陰道部，是長期慢性炎癥刺激宮頸管黏膜，導(dǎo)致宮頸管黏膜增生而形成的疾病[9]。大型臨床研究表明，宮頸息肉通常是良性的，有0.1%的病例發(fā)生惡性腫瘤[10]。本研究中行病理檢查的息肉未發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)兩組的宮頸息肉長度的比較差異有顯著性，這是由于臨床中一般息肉較大時(shí)容易出現(xiàn)陰道出血及感染，更傾向于手術(shù)治療，息肉較小時(shí)，臨床癥狀不明顯，一般建議保守治療。國內(nèi)專家孟瑜等[11]對手術(shù)治療與保守治療的合并宮頸息肉的孕婦的妊娠結(jié)局的比較發(fā)現(xiàn)，孕期行宮頸息肉摘除術(shù)并未使自然流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果與此結(jié)論是一致的。Tokunaka等[7]回顧性分析了孕婦行息肉摘除術(shù)后不同病理診斷的宮頸息肉與流產(chǎn)和早產(chǎn)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)接受蛻膜息肉切除術(shù)的患者自然流產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，并且多元回歸分析顯示，蛻膜息肉是妊娠37周前早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，因此，孕期行宮頸息肉摘除術(shù)后不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，可能與息肉的病理類型有關(guān)。但是本研究結(jié)果顯示，行蛻膜息肉摘除患者的不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率為25.0%，宮頸息肉摘除的發(fā)生率為22.6%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以行宮頸蛻膜息肉的摘除沒有導(dǎo)致流產(chǎn)及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

日本學(xué)者Fukuta等[8]的研究顯示，如果患者有陰道出血的癥狀、息肉寬度大于12mm或者手術(shù)時(shí)的胎齡小于10周，息肉切除術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究的結(jié)果顯示，息肉摘除術(shù)時(shí)的孕周同樣可以影響妊娠結(jié)局，孕周≤12周進(jìn)行手術(shù)可能會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以行妊娠期息肉摘除術(shù)時(shí)若情況允許可以在孕12周之后進(jìn)行。

孕期陰道出血的病因較復(fù)雜，母體胎兒因素以及外界因素刺激都可能導(dǎo)致患者有陰道出血[12]，長期反復(fù)出現(xiàn)生殖器出血可能導(dǎo)致感染的發(fā)生，從而使流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，而多數(shù)的宮頸息肉在術(shù)前均伴有陰道出血的癥狀。本研究對妊娠期宮頸息肉摘除術(shù)后，影響妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后陰道出血對于足月妊娠是危險(xiǎn)因素。因此止血是我們在臨床處理孕期宮頸息肉過程中的重要環(huán)節(jié)。

生殖道感染也是女性常見的婦科疾病，而研究發(fā)現(xiàn)有生殖道感染的孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率增加[13-14]。宮頸息肉本身是一種慢性炎癥過程，而息肉的壞死、出血又伴隨著陰道、宮頸甚至宮腔內(nèi)的感染。本研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前有陰道炎癥是影響息肉摘除術(shù)后妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。所以對于妊娠合并宮頸息肉的患者，應(yīng)定期行陰道分泌物檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道炎癥的存在并給予及時(shí)有效的治療，從而減少和避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。因此及時(shí)監(jiān)測、診斷及治療感染成為妊娠期宮頸息肉處理的重要環(huán)節(jié)之一。

由于本研究為回顧性分析，受樣本量的限制，對于蛻膜息肉對妊娠結(jié)局的影響的研究還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步進(jìn)行研究。綜上所述，妊娠合并宮頸息肉對于妊娠結(jié)局可能產(chǎn)生不良的影響，因此需要引起臨床醫(yī)師的重視，但是是否進(jìn)行手術(shù)摘除，還需取決于患者癥狀的嚴(yán)重程度以及其本人及家屬的接受情況。而宮頸息肉摘除術(shù)本身并不會(huì)增加流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但是在臨床中應(yīng)同時(shí)注意綜合評估和管理。