腹腔鏡下骶骨固定術治療圍絕經(jīng)期子宮脫垂的臨床研究

徐晶 盛少琴 俞蕾媛 范夢夢 顧一鳴

子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外，稱為子宮脫垂[1]。輕度子宮脫垂一般無癥狀，重度子宮脫垂可出現(xiàn)腰酸、下墜感，甚至外陰有腫物脫出，伴有前壁或后壁脫垂者還會出現(xiàn)排尿、排便困難等不適，嚴重影響女性的生活質(zhì)量。我國癥狀性盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）發(fā)生率占成年女性的9.6%，絕經(jīng)狀態(tài)及衰老為危險因素[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的推廣及應用，腹腔鏡下骶骨固定術（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）已成為治療子宮脫垂的標準術式之一，包括切除子宮的陰道骶骨固定術以及保留子宮的子宮骶骨固定術[3]。本文回顧行腹腔鏡下骶骨固定術治療的圍絕經(jīng)期子宮脫垂患者的臨床資料，觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2019年12月浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院（79例）和嘉興市婦幼保健院（96例）收治的行腹腔鏡下骶骨固定術治療的子宮脫垂患者175例，其中單純子宮脫垂32例，合并陰道前壁脫垂69例，合并陰道后壁脫垂4例，合并前后壁脫垂70例。納入標準：（1）年齡 45～55歲；（2）盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）[1]子宮脫垂Ⅱ～Ⅳ期的患者。排除標準：（1）嚴重的內(nèi)科合并癥不能耐受手術者；（2）凝血功能障礙者；（3）有生育要求者；（4）正處于生殖器官感染者；（5）患有嚴重陰道潰瘍者；（6）有多次盆腹部手術史者；（7）術中擬保留子宮者應除外子宮頸和子宮內(nèi)膜病變[3]。患者知曉各種術式的相關利弊后，自愿選擇手術方式，并簽署手術知情同意書。其中行陰道骶骨固定術91例（切除子宮組），子宮骶骨固定術84例（保留子宮組）。切除子宮組患者合并子宮肌瘤35例，子宮內(nèi)膜異位癥12例，宮頸良性病變18例，附件良性病變6例，高血壓53例，糖尿病22例。保留子宮組患者合并子宮肌瘤13例，子宮內(nèi)膜異位癥5例，宮頸良性病變16例，附件良性病變10例，高血壓42例，糖尿病17例。兩組患者年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、術后隨訪時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、術后隨訪時間比較

1.2 手術方法

1.2.1 切除子宮的陰道骶骨固定術 切除子宮組患者全麻成功后，放置舉宮器，置入腔鏡；自骶岬、近右側(cè)輸尿管打開后腹膜，暴露第1骶椎前無血管區(qū)，沿右側(cè)骶韌帶打開側(cè)腹膜至陰道后穹隆處；行全子宮切除術，縫合陰道殘端；分離陰道膀胱間隙、陰道直腸間隙；取Y型網(wǎng)片，兩臂用不可吸收線縫合固定于陰道前后壁纖維肌層上，另一端縫合固定于第1骶椎前無血管區(qū)前縱韌帶上，保持無張力，可吸收線縫合后腹膜，網(wǎng)片完全位于腹膜后，依次關腹。

1.2.2 保留子宮的子宮骶骨固定術 保留子宮組患者全麻成功后，放置舉宮器，置入腔鏡；自骶岬、近右側(cè)輸尿管打開后腹膜，暴露第1骶椎前無血管區(qū)，沿右側(cè)骶韌帶打開側(cè)腹膜至陰道后穹隆處，打開直腸陰道膈，分離直腸陰道間隙；打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露陰道前壁3～4 cm，在子宮右側(cè)血管上方闊韌帶打洞；取Y型網(wǎng)片兩臂環(huán)繞宮頸，前臂用不可吸收線縫合固定于宮頸前唇及陰道前壁，后臂縫合固定于骶韌帶附著處的宮頸周圍環(huán)及陰道后壁；網(wǎng)片另一端縫合固定于第1骶椎前無血管區(qū)前縱韌帶上保持無張力，可吸收線縫合后腹膜，網(wǎng)片完全位于腹膜后，依次關腹。

1.3 觀察指標 （1）患者圍術期情況：手術時間、術中出血量。（2）盆底脫垂客觀情況：POP-Q各指示點測量值。（3）主觀盆底功能情況：采用盆底功能障礙簡表（pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20）[4-5]，總得分0～300分，評分越高，表示盆底功能障礙越明顯。（4）主觀性生活質(zhì)量：采用女性性功能指數(shù)調(diào)查量表（female sexual function index，F(xiàn)SFI）[6-7]，總得分 2～36分，評分越高，表示對性生活質(zhì)量越滿意。（5）術后并發(fā)癥：術后1、3、6個月及此后每半年門診隨訪，觀察患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術前后比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內(nèi)手術前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量比較 兩組患者均手術順利，無中轉(zhuǎn)開腹，無膀胱、輸尿管、直腸等周圍臟器損傷，無盆腔腹膜后血腫、腸梗阻等。切除子宮組患者手術時間長于保留子宮組（P＜0.05）；而兩組患者術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量比較

2.2 兩組患者手術前后POP-Q指示點測量值比較 術前，兩組患者POP-Q各指示點測量值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。切除子宮組患者術后的Aa、Ba、C、Ap、Bp位點（子宮切除后 D 位點空缺，未納入統(tǒng)計）均較術前改善（均P＜0.05），保留子宮組患者術后的 Aa、Ba、C、D、Ap、Bp位點均較術前改善（均P＜0.05）。術后，兩組患者的 Aa、Ba、C、Ap、Bp 位點測量值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后POP-Q指示點測量值比較（cm）

2.3 兩組患者手術前后PFDI-20、FSFI評分比較 術前，兩組患者PFDI-20、FSFI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后，兩組患者PFDI-20評分均較術前降低（均P＜0.05），但組間相比，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后，兩組患者FSFI評分均較術前升高（均P＜0.05），組間相比，保留子宮組FSFI評分較切除子宮組高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后PFDI-20、FSFI評分比較（分）

2.4 術后并發(fā)癥 僅1例47歲子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂行腹腔鏡下子宮骶骨固定術+陰道后壁修補術患者，術后15個月出現(xiàn)陰道后壁近后穹隆處0.5 cm網(wǎng)片暴露，予陰道后壁切開修剪網(wǎng)片，目前已隨訪4年，無不適，POP-Q 各指示點 Aa：-3 cm，Ba：-3 cm，C：-6 cm，D：-7 cm，Ap：-2.5 cm，Bp：-3 cm。PFDI-20 評分 8.33分，F(xiàn)SFI評分24.2分。

3 討論

女性因妊娠、分娩、衰老、長期腹壓增加等原因，導致盆底支持薄弱，發(fā)生POP，出現(xiàn)陰道腫物脫出，排尿、排便異常等癥狀，久站或勞累后癥狀明顯，臥床休息則癥狀減輕，重癥者休息后陰道腫物仍無法自行還納，需用手輔助排尿、排便，嚴重影響女性生活質(zhì)量。近年來，POP發(fā)病率日益增高，且發(fā)病趨勢年輕化。本研究納入了年齡為45～55歲的女性，正處于圍絕經(jīng)期，性生活仍然活躍，大多有保留子宮的愿望；同時，因卵巢功能逐漸衰退，圍絕經(jīng)期女性易出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱多汗、情緒波動等癥狀，POP更加重了對其生活質(zhì)量的影響。

對于中、重度的子宮脫垂患者，手術是首選的治療方案。傳統(tǒng)手術方式是經(jīng)陰道切除脫垂的子宮，同時進行陰道前后壁修補，手術經(jīng)人體自然腔道操作，微創(chuàng)無瘢痕，術后恢復快，但復發(fā)率高，整體效果有限。近年來，隨著盆底解剖學的發(fā)展，尤其是女性盆底整體理論及腔室理論的提出，POP得以做到精準診斷與治療，盆底修復新術式的目的是將脫垂組織固定于某個骨性或韌帶結構上。骶骨固定術的基本原則是將子宮或陰道頂端用修復材料懸吊在骶岬水平的前縱韌帶上，是目前治療子宮脫垂效果最為肯定的術式之一，適合年輕且性活躍的中盆腔缺陷的患者，對子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂的患者也有很好的治療效果[8]，遠期成功率可達74%～98%[9-10]。筆者團隊經(jīng)驗是骶骨固定術適用于以子宮脫垂為主的患者，若多盆腔均有脫垂，在骶骨固定的基礎上，將Y型網(wǎng)片的前后葉根據(jù)前后盆腔脫垂的嚴重程度進行剪裁，分別植入前、后陰道壁[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡下骶骨固定術治療后，無論是保留子宮還是切除子宮，術后患者Aa、Ba、C、D、Ap、Bp、PFDI-20 評分、FSFI評分均較術前明顯改善，在達到理想的解剖復位的同時，術后的生存質(zhì)量及性生活質(zhì)量均得到了改善。

關于是否在行骶骨固定術的同時切除子宮，目前仍存在爭議。有報道稱，對于保留子宮的子宮骶骨固定術，術后可減少網(wǎng)片暴露的發(fā)生率[12]；但2019年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會指南指出，對于子宮脫垂患者行子宮切除+陰道頂懸吊術，可降低術后POP的復發(fā)率[13]。本研究中，行保留子宮的子宮骶骨固定術的患者，經(jīng)過1～5年隨訪，均未出現(xiàn)POP復發(fā)，且保留子宮的患者，術后FSFI評分明顯高于切除子宮的患者，性生活質(zhì)量優(yōu)于切除子宮的患者。分析原因可能在于保留子宮維持了盆底的正常解剖，保持了陰道的完整性和正常的軸向、長度；避免了陰道切口，保留性興奮點的解剖完整性；保留子宮對患者心理認知也具有正面的積極影響[14-15]。

據(jù)報道，腹腔鏡骶骨固定術并發(fā)癥的發(fā)生率為9.0%～28.1%[16]，網(wǎng)片相關并發(fā)癥（包括網(wǎng)片攣縮、暴露和侵蝕等）發(fā)生率為2.7%（0%～9%），且與隨診時間有關[17]。在本研究中有1例網(wǎng)片侵蝕暴露的發(fā)生，發(fā)生率僅為0.57%。該患者有性生活需求，因子宮脫垂合并陰道前后壁脫垂行腹腔鏡下保留子宮的子宮骶骨固定術+陰道后壁修補術，由于陰道后壁脫垂較嚴重，將Y型網(wǎng)片后臂5 cm加固縫合于陰道后壁，術后15個月出現(xiàn)陰道后壁網(wǎng)片的侵蝕暴露，予抗感染的同時修剪網(wǎng)片治療，至今無異常不適。筆者推測該患者相對年輕，術后性生活活躍，導致近后穹隆處陰道后壁的網(wǎng)片侵蝕暴露。因此，關于年輕尤其是術后性生活仍活躍的患者，在骶骨固定術中是根據(jù)脫垂的程度來延長Y型網(wǎng)片前后壁在陰道間隙的長度，還是單純進行陰道前后壁修補術，還有待商榷。

本研究通過PFDI-20主觀判斷盆底功能情況、通過FSFI主觀判斷性生活質(zhì)量，上述量表已被證實具有良好的信度和效度。但導致盆底功能障礙及性功能問題出現(xiàn)的原因是復雜多樣的，問卷調(diào)查僅能反映患者主觀情況；另外，受中國傳統(tǒng)文化和社會觀念的影響，女性在就醫(yī)時很少表述性生活質(zhì)量方面的情況，或在進行評分時有所隱瞞，這也影響了問卷調(diào)查的準確性。

綜上所述，腹腔鏡下骶骨固定術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者主、客觀治愈率高，是一種值得推廣的治療圍絕經(jīng)期女性子宮脫垂的手術方式。