不同療程奧美拉唑預防腦損傷患者應激性潰瘍的臨床效果分析

張玉鳳，王愛珍，周素芹，王文

(1.南京醫科大學康達學院附屬漣水人民醫院 藥劑科，江蘇 淮安 223400； 2.淮安市第二人民醫院藥劑科，江蘇 淮安 223400)

應激性潰瘍(stress ulcer，SU)是指機體在各類應激狀態下發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍，嚴重者甚至導致胃腸道出血、穿孔等[1]。目前針對SU，臨床上主要通過使用抑酸劑、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)等進行預防。奧美拉唑是SU預防的首選PPI藥物[2]。目前相關指南、專家共識、文獻[3- 6]均沒有明確奧美拉唑預防SU的具體療程。臨床各科室使用奧美拉唑預防的療程均不統一，這將導致潛在副反應的發生和醫療成本的增加。本研究探討不同療程奧美拉唑對預防腦損傷患者SU的效果，為探索奧美拉唑預防SU的合理療程提供理論參考，從而促進奧美拉唑的臨床規范化使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月南京醫科大學康達學院附屬漣水人民醫院收治的使用奧美拉唑預防SU的腦損傷患者92例，男62例、女30例，年齡29～90歲，平均(61±13)歲。患者均在脫水降顱內壓、防治感染、維持水電解質平衡及營養支持等治療的同時，靜脈滴注注射用奧美拉唑40 mg、1～2次·d-1，92例患者按療程分為3組：A組(36例)療程1～2 d，B(30例)療程3～5 d，C組(26例)療程6～12 d。本研究方案均經患者知情同意并簽署知情同意書，同時獲得該院倫理委員會批準。

使用奧美拉唑預防SU后1～12 d內，每日觀察胃管引流物、嘔吐物，定期送檢胃液查潛血情況，同時觀察有無黑便，定期送檢大便標本查隱血情況。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合奧美拉唑預防應用指征的腦損傷患者，且住院時間>3 d、病歷資料完整。具有以下1項高危因素的患者就具有奧美拉唑預防應用指征：(1) 呼吸衰竭(機械通氣超過48 h)；(2) 凝血機制障礙[國際標準化比值(INR)>1.5，血小板(PLT)<50×109L-1或部分凝血酶原時間(APTT)>正常值(ULN)2倍]；(3) 有消化道潰瘍或出血病史(時間<1年)；(4) 嚴重顱腦、頸脊髓外傷[顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤10分]；(5) 嚴重燒傷(燒傷面積>30%)；(6) 嚴重創傷、多發傷(創傷程度評分≥16分)；(7) 各種困難、復雜手術(如復雜肝臟手術、器官移植)手術時間較長(手術時間>3 h)等；(8) 重要臟器急性衰竭(如急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭)；(9) 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；(10) 休克或持續低血壓(持續低血壓指收縮壓<90 mmHg或較基礎血壓降低>40 mmHg時間>30 min)；(11) 膿毒癥；(12) 心腦血管意外；(13) 嚴重心理應激(如精神創傷、過度緊張等)。

排除標準：(1) 治療性用藥；(2) 年齡較小(年齡<18歲)；(3) 入院時即確定胃腸道出血或入院后出血(出血時間在24 h內)；(4) 入院時胃鏡檢查發現潰瘍(如消化性潰瘍、消化道潰瘍)或有胰腺炎病史；(5) 合 并食管疾病(如胃食管反流病或食管炎)；(6) 使用其他SU預防藥物。

1.3 SU診斷方法

參照中華醫學會制定的SU判定標準[7]：如患者治療期間出現大便隱血陽性、胃管引流或嘔吐咖啡樣液體、黑便、嘔吐物或胃液隱血試驗呈陽性，有上腹部脹痛、反酸、噯氣等不適癥狀則診斷為 SU。

1.4 觀察指標

對3組患者SU發生率進行比較，同時分析患者發生SU的相關危險因素。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用卡方檢驗，理論頻數小于5，使用Fisher精確概率法檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組腦損傷患者SU發生率比較

SU發生率A、B、C組依次為30.56%(11/36)、13.33%(4/30)、3.85%(1/26)，3組間SU發生率差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2 3組腦損傷患者發生SU的危險因素分析

分層分析顯示，在A組，腦卒中、高血壓、預防性抗凝、禁食是腦損傷患者發生SU的危險因素(P<0.05)，而在B、C組，以上因素與SU發生無關(P>0.05)；性別、年齡與腦損傷患者SU發生無關(P>0.05)。見表1。

表1 3組腦損傷患者發生SU的危險因素分析

3 討 論

SU是腦損傷患者最常見、最嚴重的并發癥之一。Buckley等[8]研究表明，針對較少合并嚴重基礎疾病的神經外科患者，奧美拉唑以40 mg、1～2次·d-1的推薦用法即可取得滿意的預防SU效果，增加奧美拉唑的每日給藥頻次及劑量預防SU，不僅不能明顯降低患者的死亡率，反而很大程度上增加患者骨折的風險。因此本研究3組患者均采用奧美拉唑鈉 40 mg、1～2次·d-1預防SU。在所有神經外科患者中，估計顯性消化道出血的發生率為1.5%～8.5%，但在未接受SU預防性治療的患者中，發生率可能高達15%[9]。可見，患者SU的預防是神經外科不容忽視的問題。本研究顯示，使用奧美拉唑預防SU，療程短于3 d、3～5 d、6～12 d的3組患者SU發生率依次為30.56%、13.33%、3.85%，3組間差異明顯，提示延長預防性使用奧美拉唑時間可降低腦損傷患者SU發生率。但有研究[10- 11]表明，使用奧美拉唑預防顱腦損傷患者SU發生的時間過長，會增加患者胃腸道及肺部感染的發生幾率，關于奧美拉唑的安全性有待進一步研究證實。

本研究結果顯示，預防性使用奧美拉唑1～2 d者發生SU的危險因素包括：(1) 腦卒中。與多數文獻報道一致，重癥腦卒中易誘發SU，發生率為 23.94%～61.98%，如不及時治療，不僅會導致消化系統損害，嚴重者還可威脅患者生命安全[12]。除此之外，腦卒中患者機體始終處于應激狀態，致使內分泌系統紊亂，尤其是胃泌素調節紊亂[13]。(2) 高血壓。高血壓患者本身存在多處血管病變，包括胃黏膜血管硬化，導致胃黏膜血管灌注不足，進而缺血、缺氧，易形成潰瘍。(3) 預 防性抗凝。部分腦損傷患者發病前曾使用小劑量阿司匹林預防性抗凝。阿司匹林可以導致胃黏膜前列腺素的合成減少，影響黏膜的防御因子，使胃黏膜屏障作用減弱，增加胃、十二指腸黏膜損害的風險[14]。此外，亞洲人容易感染幽門螺桿菌，其SU的發生率遠高于歐洲人[15]。(4) 禁食。有研究[16]發現，58例禁食患者中有17例發生SU，該比例遠遠高于非禁食組患者。因為短時間的禁食能增加胃酸分泌，激活胃蛋白酶原，導致胃黏膜的損害。長時間禁食還可以導致胃黏膜萎縮甚至上皮細胞脫落，胃壁細胞的通透性增加。此外，胃腸道菌群失調可導致內毒素的大量釋放，上述因素均可破壞胃黏膜屏障。故患者應盡可能早進食，避免誘發因素。本研究奧美拉唑療程3～12 d者，以上因素與SU發生無關，這與本研究延長奧美拉唑預防療程可降低腦損傷患者SU發生率的結果相一致。

文獻報道，SU的發生率隨著年齡的增加而升高。老年人常伴有慢性胃炎，胃黏膜屏障功能脆弱，更易發生SU[17]。而本研究結果顯示，年齡、性別與奧美拉唑預防腦損傷患者發生SU無關，下一步我們將擴大樣本量對療程和相關因素再作進一步研究。有少數研究結果表明性別是腦損傷患者發生SU的危險因素，男性發生率高于女性[18]，但多數報道中性別與腦損傷患者發生SU無關。性別對腦損傷患者發生SU的作用機制尚不明確，有待進一步研究和證實。

總之，奧美拉唑預防SU的療程在指南、專家共識及文獻等循證評價中均未明確。雖然本研究表明長療程使用奧美拉唑預防SU效果優于短療程，但由于存在樣本量不足和缺少空白對照等缺陷，下一步我們擬對此進行進一步研究，同時對長期使用奧美拉唑的安全性進行評價。