牙體牙髓病科成人患者牙科焦慮癥患病情況及相關影響因素調查

阿爾達克·阿曼，謝思靜，湯旭娜，胡勤剛

(南京大學醫學院附屬口腔醫院/南京市口腔醫院 高級專家診療中心，江蘇 南京 210008)

牙科焦慮癥(dental anxiety，DA)又稱牙科畏懼癥(dental fear，DF)，指患者參與牙科診療過程中所表現的憂慮、緊張、恐懼等心理[1]。對牙科診療的長期焦慮與恐懼容易使患者進入一種由焦慮和恐懼、逃避就診、口腔健康狀態的惡化、羞恥和自卑感組成的惡性循環[2]，愈發形成高度DA，導致患者逃避及時就診，對口腔的健康、功能及美觀帶來巨大的影響[3]，同時影響到日常社交及情緒、心理狀態等多方面。國內外研究DA的相關論著數量正逐年增長，但目前已有研究主要針對兒童及青少年，且多集中在人口學特征方面的相關調查，缺少對診療過程中醫生、器械、環境、費用等外界因素對DA所產生影響的探究。本研究主要就牙體牙髓病科門診就診成人患者DA的患病情況及相關特征性因素的分布進行分析研究，以期為臨床上牙體牙髓病科成人患者DA的預防和診療提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2021年4月至2021年8月于南京大學醫學院附屬口腔醫院牙體牙髓病科就診的200例門診患者發放調查問卷。納入標準：(1) 年齡>18歲；(2) 自愿參與調查；(3) 有能力理解、閱讀和填寫調查表。排除標準：(1) 拒絕參加本研究；(2) 軀體和精神健康狀況較差；(3) 近期曾服用抗焦慮相關藥物；(4) 牙體牙髓病處于急性炎癥期并伴有劇烈疼痛。

1.2 研究方法

患者統一在候診室填寫問卷表，由兩名醫生使用標準語言幫助理解并填寫問卷。問卷表包括：(1) 一般情況調查表。其內容包括人口學特征及牙科就診情況，如年齡、性別、受教育程度、收入、口腔衛生狀況、各類牙科診療經歷、治療了解程度、親屬陪伴等。(2) 牙科畏懼調查表(dental fear survey，DFS)[4]。DFS中文版由20個Likert式問題組成，主要包括預期焦慮和逃避、對特定刺激的焦慮以及生理喚醒三方面[5]，得分>52.5分被認為患有DA[6]。DFS中文版已被證實具有良好的效度和信度[7]。(3) 焦慮模擬視覺量表(visual analogue scale for anxiety，VAS- A)[8]。該量表于1976年首次推出[9]，并于1988年使用于牙科患者[10]，本研究中用于測試牙科治療中診療器械、診療體驗、診療環境、就診時間及診療費用等因素所導致患者的焦慮程度。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料的比較采用卡方檢驗，并使用二元Logistic回歸分析確定影響DA發生的危險因素，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

發放問卷200份，回收有效問卷190份 (有效率為95%)，190例患者中男80例,女110例,年齡 18～62歲,平均 (32.22±9.46)歲。DFS評分最低20分，最高97分，平均(47.89±17.80)分，其中得分>52.5分的患者76例，占40%。經卡方檢驗，患者是否明顯焦慮在不同性別、自我口腔健康狀況認知、治療了解程度、不良治療經歷、間接治療經歷等方面差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。女性和有間接治療經歷是患DA的危險因素，而口腔衛生狀況良好是患DA的保護因素，見表2。

表2 影響牙體牙髓病科成人患者患DA的單因素Logistic回歸分析

VAS- A測評顯示：最容易引起DA患者產生焦慮感的因素分別是牙鉆(7.95±2.06)、牙鉆所發出的聲音(7.04±2.64)、醫生動作粗暴(6.58±3.35)、麻醉針(6.57±2.67)以及其他尖銳器械(6.50±2.70)；非DA患者所焦慮的因素則集中在治療效果(4.82±3.41)、動作粗暴(4.59±3.24)、牙鉆(4.52±3.09)、費用(3.91±2.91)、治療次數多及時間長(3.90±2.85)。

3 討 論

以往國內研究發現DA患病率普遍在42.0%～83.1%[11- 12]，本次研究發現牙體牙髓病科成人患者DA患病率達60%。本研究具有以下創新點：(1) 使用的量表更加成熟。DA調查量表普遍使用牙科焦慮量表(DAS量表)，但相較而言，DFS量表對患者的焦慮與畏懼衡量更加全面，在評價患者的焦慮水平方面更具有敏感性[13]。(2) 所選擇的樣本群體更加精準。本研究選擇范圍僅限于牙體牙髓病科就診患者，相較于其他科室，該科室患者多有敏感、疼痛等癥狀，而疼痛本身會引起患者對外界刺激的敏感，同時該科室使用牙鉆、注射器等容易引起患者焦慮的器械較多，科室環境及器械在診療時容易對患者焦慮程度造成影響。

本研究發現性別是DA的影響因素之一。既往多數研究中女性患者牙科焦慮水平較高[14- 15]。這種差異的形成一方面可能與性別文化相關，在治療過程中，男性通過一些夸張的感情掩蓋對治療的恐懼心理，女性更愿意承認自己的焦慮與恐懼，分享自身情緒狀態，同時也有可能夸大她們的焦慮程度[16]。另一方面女性在遺傳基因中具有產生DA的傾向性[17]。患有DA的男女性對刺激的神經反應不同，女性患者特征是激活體積較大的尾狀核，而男性則是嘗試認知控制，使其背外側前額葉皮層(DLPFC)處于活躍狀態[18]；女性患者逃避和放棄牙科治療情景的欲望更強烈，且對術后疼痛的記憶更深刻[19]。生理與心理兩方面的性別差異共同導致了女性患者的牙科焦慮程度相對較高。

對自我認知的口腔健康狀況越差，則其DA患病率越高。相較于焦慮程度低的患者，高度焦慮患者的齲齒數和缺牙數量顯著增加，而填充牙面數、功能牙數顯著減少，因為高度焦慮的患者在治療牙病時更傾向于拔除患牙而非修復[20]。對口腔健康狀況認知較差容易使患者進入DA的惡性循環[2]，形成高度焦慮，后期就診時病變程度嚴重，牙齒保留價值偏低。

患者對治療過程的了解程度對DA有一定的影響。研究發現，有96%既往有根管治療史的患者愿意在必要時再次進行根管治療[21]。在治療前向患者提供相關知識，雖然不能直接影響治療中疼痛的程度，但可通過降低患者對疼痛的恐懼和預期來緩解治療中焦慮的程度，減少逃避就診等行為，并且在就診時，患者可以基于自己的常識而不是對疼痛的預期來決定對治療的選擇[22]，能夠使患者獲益。

不良治療經歷和間接治療經歷均對DA有顯著影響。治療期間產生的極端無助感是容易促進DA形成的治療經歷[23]。在國內，部分醫生因診療任務繁重忽視了與患者的交流和無痛原則，動作粗暴、態度冷漠，導致牙科就診期間經歷痛苦過程的個體獲得牙醫(條件刺激)和焦慮/恐懼(條件反應)之間的條件關聯，然后條件刺激(牙醫或相關刺激)的呈現能夠在患者下一次診療期間引起焦慮的條件反應[24]。而這種痛苦的診療過程會使得牙科診療與恐懼/焦慮形成條件反射，這也是最常見的DA形成途徑。即使部分患者從未經歷過痛苦的診療，他們對牙體牙髓病科部分治療項目的恐懼也可以從親人、朋友的負面評價或者大眾媒體(如電視、電影)的負面宣傳中建立，即替代條件反射，個體通過觀察他人的恐懼經歷建立恐懼反應[24]。這些直接或間接的負面經歷是形成DA的主要因素。

高度焦慮患者更容易受到牙鉆、牙鉆聲音、醫生動作粗暴、麻醉器械、尖銳器械的影響形成焦慮。疼痛是引起DA最根本的原因[25]。在治療中，術中的疼痛與患者的焦慮密切相關，DA患者所感受到的疼痛程度可能是非焦慮患者的兩倍甚至更多，患者所形成的焦慮以及這種焦慮對術中疼痛的影響往往會被低估[26]。對于侵入性操作(如鉆磨、麻醉注射、根管治療、拔牙等)所引起疼痛產生的恐懼反應，更容易使高度焦慮患者在治療過程中出現負面情緒，進而出現對治療的抵觸。而非DA患者除牙鉆外，更易受到治療效果、費用、治療時長等治療外在因素的影響。牙體牙髓病科治療耗時較長，為縮短治療時間、提高治療速率，部分醫生在診治過程中忽視患者就診體驗，容易激發患者緊張恐懼等心理；在牙體牙髓病科普遍使用的治療方式為充填術和根管治療術，其治療預后與多種因素相關[27]，具有一定的失敗率；相較民眾收入水平，牙體牙髓病科治療收費相對較高，因此診治效果及預后對患者極為重要，治療失敗不僅會導致患者焦慮，甚至使其失去對牙科治療的信心，影響后續就診行為。因此對非DA的患者也需要注重其診治體驗，避免因上述因素形成醫源性DA。

綜上所述，DA在牙體牙髓病科患者中患病率較高，且受到性別、自我口腔健康狀況認知、治療了解程度、治療經歷等多種因素不同程度的影響，DA會降低患者就診率，增加人群患齲率，影響患者生活質量及增加后期治療成本，增加社會醫療支出。了解DA的病因和維持因素可以幫助牙體牙髓病科醫生和研究人員制定減少逃避就診行為的干預措施。