門靜脈高壓患者經頸靜脈肝內門體分流術護理管理專家共識

中華醫學會放射學分會護理工作組

經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是通過血管腔內技術，經頸靜脈入路從肝靜脈穿刺肝內門靜脈，在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質內形成門-體分流道，使血液回流入體循環，達到門靜脈阻力明顯降低的目的。經過近30年的摸索與發展，對TIPS的適應證、禁忌證、操作技術、支架的選擇和術后并發癥的預防與治療等有了新的理解［1-3］，同時對TIPS后患者的護理管理提出了更高的要求。若患者膳食攝入不合理、藥物使用不規范或再出血、肝性腦病等并發癥發生，可降低治療效果甚至危及生命［4-7］。因此，為TIPS患者提供科學標準的護理管理非常重要。

為推動TIPS護理管理的規范化，有效促進患者預后結局和生活質量，由中華醫學會放射學分會護理工作組牽頭組織國內TIPS領域相關專家、護理專家、循證護理學者，總結國內外專家經驗和研究進展，結合我國臨床實踐和國內外同類文獻、指南［8-11］，最終制訂門靜脈高壓患者經頸靜脈肝內門體分流術護理管理專家共識（以下簡稱共識），供介入科護理人員在臨床工作中依據醫院條件和患者情況參考應用，旨在提高我國TIPS后患者護理管理的規范化和科學性。

1 共識的形成

1.1 成立編寫小組

《共識》制訂小組共有11位專家組成，其中包括主任醫師1名，護理管理專家2名，介入科護士長8名，大多為高級職稱或碩士以上學歷，負責文獻檢索、共識草稿的擬定和專家咨詢。

1.2 文獻分析

以“經頸靜脈肝內or門體分流術or門靜脈高壓or肝硬化”and“護理or延續性護理or預防”；“TIPS or portal or portosystemic Shunt or portal hypertension or liver cirrhosis”and“care or continuing careor prevention”為主題詞在知網、萬方、維普中文數據庫及PUBMED、Springer、EMbase外文數據庫檢索文獻，檢索時間為建庫開始至2021年2月。本共識所采納的推薦意見的證據等級和推薦等級見表1。

表1 推薦意見的證據等級和推薦等級

1.3 專家的遴選

根據專家函詢的遴選要求，制訂專家納入標準如下：①介入或消化科臨床護理與研究專家，要求從事介入或消化科護理工作10年及以上，具有豐富的專業知識和臨床實踐技能，主管護師及以上職稱；②護理理論研究專家，要求職稱在副高級及以上或者具有研究生學歷、主持或參與多項和介入護理相關的課題研究；③介入或消化科臨床醫療與研究專家，要求介入或消化科主治醫師及以上，10年及以上該領域的工作經歷。

1.4 咨詢方法

專家無異議的情況下通過Email的方式向專家發送問卷，于1周后收回并分析，然后將整理后的專家意見、修改后的函詢問卷和重要性評判問卷再次發給專家，直到大家意見基本趨于一致時專家函詢宣告結束，本共識共計完成了兩輪專家函詢。

1.5 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計算專家組成結構、協調系數（Kendall’s W）、專家權威系數（Cr）、變異系數（CV），對各條目進行重要性賦值并以±S表示。本共識第1輪專家函詢條目篩選目標為重要性賦值＞3.5，變異系數＜0.25；第2輪專家咨詢條目篩查要求為重要性賦值＞4.0，變異系數＜0.2，并依照專家的修改意見對條目進行調整和修正。

2 結果

2.1 專家基本資料

共納入20名專家，分別來自于上海市、北京市、廣州市、江蘇省、浙江省、湖南省、河南省、江西省、云南省、貴州省和遼寧省等全國三甲醫院和高等院校，具有豐富臨床實踐經驗和教學經驗。專家年齡為（45.5±4.9）歲；學歷分布情況為博士1名、碩士4名、本科15名；工作年限為（24.4±5.01）年；職稱分布情況為主任護師8名、副主任護師4名、主管護師8名。

2.2 專家函詢結果

本共識第一輪專家函詢共發送了20份問卷，收回18份，回收率為90%；第2輪專家函詢發送了18份問卷，收回17份，回收率達到94.4%。此外，本共識專家權威程度Cr=0.84，達到了較高的權威水平，證明函詢內容可信可靠。第1輪專家咨詢協調系數為0.566，第2輪為0.613，證實具備較好的專家咨詢協調水平。此外，第1和第2輪變異系數均＜0.2，表明專家判定的成果也相對于一致。鑒于疫情原因，專家研討會采用線上形式，對本共識進行討論達成一致，并由組內介入醫療專家進行審核，最終形成共識內容。函詢專家修改意見詳見表2。

表2 德爾菲函詢專家意見

3 共識的內容

3.1 TIPS的適應證和禁忌證

3.1.1 TIPS適應證［3］：①急性食管靜脈曲張出血；②胃靜脈曲張出血；③預防食管靜脈、胃靜脈曲張再出血；④門靜脈高壓合并門靜脈血栓；⑤肝硬化頑固性或復發性腹水、肝性胸水和肝腎綜合征；⑥布加綜合征；⑦肝竇阻塞綜合征。

3.1.2 TIPS禁忌證［7］

絕對禁忌證：①重度瓣膜性心功能不全或充血性心力衰竭；②難以控制的全身感染或炎癥；③終末期肝病評分＞18分或Child‐Pugh評分＞13分；④重度肺動脈高壓；⑤嚴重腎功能不全；⑥快速進展的肝衰竭；⑦肝臟彌漫性惡性腫瘤；⑧對比劑過敏。

相對禁忌證：①重度凝血病；②多囊性肝病；③門靜脈海綿樣變；④中度肺動脈高壓；⑤重度或頑固性肝性腦病。

3.2 TIPS技術操作流程

大多數手術可在局麻下完成，根據醫療中心的設備等硬件條件、操作者技能以及患者狀況決定麻醉方式。首先可行腸系膜上動脈或脾動脈延時曝光間接門靜脈造影表現門靜脈來增添門靜脈穿刺的導向性，通常情況下選擇右側頸內靜脈進行穿刺，假如因為解剖原因無法穿刺，可選擇左側頸內靜脈或頸外靜脈進行穿刺。穿刺成功之后將導絲送至下腔靜脈，通過調整導絲位置達到肝右靜脈或肝中靜脈，測量游離肝靜脈壓。然后挑選彎曲角度最小、距離最短的門靜脈在門靜脈造影或超聲引導下進行穿刺，若肝靜脈穿刺門靜脈成功后，通過對比劑的注射查看所穿刺管腔是不是肝內門靜脈的分支，確認無誤后，利用超滑導絲進行調整，然后進入脾靜脈或腸系膜上靜脈行門靜脈造影，測算門靜脈壓力梯度。沿著導絲送入球囊導管并且擴張穿刺道，結合球囊擴張時的切跡和血管造影結果挑選適宜的血管內支架，準確定位后釋放［10-13］，支架順利釋放后，再次測定壓力梯度，評估支架釋放前后的壓力梯度變化。

3.3 圍手術期護理管理

3.3.1 術前護理

3.3.1.1 完善術前檢查

3.3.1.1.1 實驗室檢查：血常規、肝腎功能、凝血酶原時間、血氨（A1級）。

3.3.1.1.2 輔助檢查：①影像學檢查了解門靜脈與下腔靜脈、肝靜脈的通暢情況和空間位置關系（A1級）；②上消化道內鏡對曲張靜脈分類（B1級）；③超聲心動圖檢查排除顯著收縮性或舒張性心功能不全、肺動脈高壓［14-15］（B1級）。

3.3.1.1.3 其他特殊情況檢查：①肝硬化患者，應首先排除顯性肝性腦病，了解肝硬化的病因和診斷（A1級）；②頑固性胸水或腹水患者，應在術前進行胸腔或腹腔穿刺（B1級）。

3.3.1.2 術前專科護理評估

3.3.1.2.1 營養風險評估 患者營養狀況與圍手術期結局緊密相關，國內外相關指南均推薦對門靜脈高壓癥患者術前進行營養風險評估，其中BMI＜18.5、Child-Pugh C級或肝功能衰竭的患者，可直接定義營養不良的程度和類別［16-17］（B1級）。建議營養篩查應隨著病情的變化進行動態評估，必要時調整干預方案［18］（B1級），有條件的單位可成立多學科會診（MDT）小組對肝硬化患者實施營養干預［18］（C2級）。

營養篩查工具：①營養風險篩查NRS-2002評分表［19-20］，包含營養狀態、疾病嚴重度、年齡三個部分。評估簡單方便、易接受，目前在臨床上使用廣泛，但在計算BMI指數時應考慮到肝硬化患者是否存在液體儲留，必要時需計算患者的干體重（B2級）。②皇家自由醫院營養優先工具（RFH-NPT）包含液體潴留、活動能力和進食情況三個部分。該表在肝硬化患者中應用廣泛，較NRS-2002評分表檢出率更高［21］（B1級）。

3.3.1.2.2 出血狀況評估 肝靜脈壓力梯度（HVPG），對門脈高壓引起的上消化道出血有較好的預警及診斷作用［22］（A1級）。當HVPG＜12 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）時，表示再出血風險較小；HVPG≥20mmHg，藥物及內鏡治療不能緩解時，應行急診TIPS。

出血評估工具：推薦臨床護理人員可應用一般情況評估（CAV評估項目）即意識（consciousness，C）、氣道（airway，A）、生命體征（vital signs，V）；周圍循環評估（SUC評估項目）即皮膚（skin，S）、尿量（urine volume，U）、中心靜脈壓（central venouspressure，C）和出血情況評估（SAC評估項目）：即出血部位（site，S）、出血量（amount，A）和出血性質（character，C）［23-24］（B1級）。由于門脈高壓患者出血突發于夜間較多［25］，要提高晚間的護理工作質量。

3.3.1.3 飲食護理 TIPS患者個性化的飲食宣教應受到醫護人員的重視，國內外各類相關文獻和指南均推薦盡早對患者進行有效的飲食干預［26］（A1級）。①蛋白質和能量的攝入量：2018年歐洲肝病學會（EASL）指南推薦無特殊情況下每日食用最佳蛋白質不少于1.2～1.5 g·kg-1·d-1［17］，能量每日食用量不少于35 kcal/kg，多食牛奶和蔬菜（B1級）。②微量元素的攝入量：肝病患者容易導致微量元素的減少，2018年EASL指南推薦：當患者血清25（OH）D＜20 ng/mL時，口服維生素D補充人體微量元素［17］。③營養干預途徑：首選經口進食，若患者不耐受經口進食或腸內營養，應予以腸外營養干預（A1級），特別對于不能經口進食獲得足夠氮的失代償期肝硬化患者，術前3～5 d應予以腸外營養支持，靜脈滴注氨基酸與葡萄糖，確保患者的營養供給［27］（C1級）。④就餐頻次：為了保證能量和蛋白質的最佳吸收，應避免患者長時間處于饑餓狀態，每日分為正常三餐和3次加餐，其中在夜間必須加餐1次。

3.3.1.4 心理護理 研究表明，術前心理護理可有效緩解患者術前焦慮緊張情緒，提高患者依從性，減少并發癥［28］。建議依據患者自身情況，采用個體化、多模式的方法，例如護理人員可以通過制作簡易手術流程圖譜、展板、手冊、多媒體視頻或動畫等形式，讓患者充分了解手術操作的流程與意義，消除緊張情緒，明確自己在診療過程中發揮的作用，增強心理安全感，從而取得患者及其家屬的理解、配合［29］（B1級）。

3.3.1.5 術前準備 術前當晚應確保患者有較好的睡眠質量，可予以小劑量的鎮靜劑（C2級）。若為全麻患者術前4～8 h禁飲禁食，避免術中出現嘔吐造成窒息［30］。手術日早晨應建立起有效的靜脈通路，以左上肢手背靜脈或前臂外側靜脈為宜，節省術中護理操作耗時（C1級）。術前1 d訓練患者床上大小便和屏氣動作，屏氣持續10 s以上，直到患者能夠熟練掌握為止。

3.3.2 術中護理配合

3.3.2.1 體位護理 采用去枕仰臥位，頭偏向左側［31］，鋪無菌巾時注意充分暴露右頸靜脈。在患者身側手術床墊下放置墊手架或手托，在不影響術者手術的情況下，提高患者的舒適度［32］（B2級）；在患者易受壓的部位或骨隆突處安置軟墊預防壓力性損傷的發生（B1級）。

3.3.2.2 生命體征的觀察 備齊各類搶救藥品及物品，主動配合手術的進程及時遞取手術用品，時刻關注患者有無不適主訴，遵醫囑監測和記錄患者血壓、呼吸頻率、心率和血氧飽和度，如有異常，及時報告醫師并協助處理［33-36］（A1級）。穿刺頸靜脈時，注意察看穿刺口有無發生出血及血腫。對有上消化道出血癥狀的患者要密切察看嘔血的情況，假如血液一旦返流入呼吸道導致呼吸道阻塞，應立即配合醫師進行急救，必要時行氣管插管或氣管切開；術中在肝實質內穿刺和肝內通路擴張時會出現疼痛感，應給予患者安慰和鼓勵，必要時遵醫囑給予藥物止痛［37］（C2級）。

3.3.2.3 術中液體管理 為確保組織及器官的有效灌注，避免容量不足或負荷過多，護理人員應協助醫師做好術中的液體管理，遵循醫囑開展液體治療，一般補液量不超過1.2 mL·kg-1·h-1［12］（A1級）。

3.3.2.4 輔助門靜脈壓力測量 測壓過程中從屏蔽、距離、時間三方面做好醫、護、患的防護工作［38］（B1級）。保持測壓液體通路裝置通暢，測壓時囑患者保持平臥位，不可隨意活動肢體，緩慢呼吸或短暫屏氣，以方便操作同時做好記錄工作。

3.3.3 術后護理

3.3.3.1 床旁交接 手術后穿刺點加壓壓迫15～20 min［39］，告知患者不要隨意大幅度晃動頭部，待病情穩定，穿刺點無活動性出血后協助患者安全轉運至病房，做好交接班。

3.3.3.2 術后處置 術后24 h內應臥床休息，實時監測患者的生命體征。行急診TIPS的消化道出血患者術后推薦轉至重癥監護病房（C1級）。護士在巡房的過程中要重視患者的主訴及穿刺點皮膚的狀況，保持清潔干燥。推薦患者術后3 d內準確記錄出入量，可適當使用利尿劑保持體液平衡［40］（B1級）。

3.3.3.3 飲食管理 推薦護士應根據患者的年齡和認知程度對患者實施個性化的飲食指導，發放健康指導手冊來提供患者相關的信息支持［41］（A1級）。術后禁食不超過4 h，第1天囑患者多飲水，加速體內造影劑的排泄［42-43］。

3.3.3.3.1 蛋白質和能量的攝入量：術后3～5 d先進食流質，1周后逐漸過渡至常規飲食，以低蛋白和低鹽軟食為主。嚴格控制蛋白質的攝入總量，術后3 d控制在20 g/d以下，之后每3～5天增加10 g蛋白質，慢慢提高患者對蛋白質的耐受程度，主要以植物蛋白為首選［44-45］，術后1周蛋白質攝入量應控制在40 g/d以下。能量攝入應控制在25%～30%［46］（B1級）。蛋白質不耐受者，必要時靜滴葡萄糖、支鏈氨基酸等營養物質，以滿足代謝需要（B1級）。

3.3.3.3.2 就餐頻次：2020年國際肝性腦病與氮代謝學會（ISHEN）共識推薦少食多餐，白天每次進餐間隔3～5 h，夜間加餐1次，并且必須包含50 g碳水化合物［47］（B1級）。此外患者還應每日保持大便通暢，術后遵醫囑規律服用緩瀉劑［48］（C1級）。

3.3.3.4 藥物管理 大多依據患者的DIC或凝血功能監測結果來確定抗凝藥物使用劑量［49］，但TIPS術后患者是否需要抗凝治療目前尚未達成共識［50］。

3.4 主要并發癥的預防與護理

3.4.1 操作相關并發癥

3.4.1.1 出血

3.4.1.1.1 膽道出血：是指誤傷膽道及鄰近血管造成門靜脈-膽道瘺或動脈-膽道瘺引發的出血，是TIPS手術過程當中常見的并發癥之一，但一般情況下造成嚴重后果的可能性比較低，無需其他特殊的治療。若出血呈持續性，首選藥物治療，一旦藥物治療無效可考慮覆膜支架植入封堵瘺口或行膽道置管［6］（B1級）。

3.4.1.1.2 腹腔出血：是指穿刺時造成肝動脈、肝外門靜脈損傷、穿破肝包膜或引起腸系膜血管壁撕裂引發的出血，是TIPS手術最嚴重并發癥［51］。因此手術過程中要密切觀察患者有無腹痛、進行性腹膨隆、血流動力學不穩定等出血的臨床表現，積極配合參與搶救（A1級）。若為門靜脈損傷引發的出血，首選藥物治療，如出血得不到控制可考慮植入覆膜支架；對于肝動脈損傷導致的腹腔出血可采取經導管動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization，TAE）止血［52］（B1級）。術后還應對血紅蛋白等指標進行隨訪觀察，發現異常遵醫囑采取止血處理。

3.4.1.2 支架異位 支架異位會導致分流道狹窄和閉塞的后果［53］，因此在術中需要測量分流道的長度從而挑選適合的支架，一旦出現支架異位的現象，可通過疊加其他支架來達到修正或延展分流道的作用［3］（B1級）。為了早期發現血流不暢、支架堵塞等情況，2019版TIPS臨床實踐指南建議術后24 h內即行多普勒超聲評估分流道的情況［3］（C1級）。

3.4.2 術后相關并發癥

3.4.2.1 肝性腦病 肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）是TIPS術后較為常見的并發癥之一［54］。因此TIPS術前需要特別關注HE的危險因素：年齡＞65歲、既往HE史、Child-Pugh評分＞10分［55］（C1級）。術后應注意：①運用藥物治療加強護肝措施；②加強精神狀態的觀察，輕微性格改變和行為異常例如激動、喜怒無常、隨地大小便、衣冠不整等是HE的早期表現［56］。護士應通過主動的溝通交流關注患者的情緒改變，做到早發現早治療（A1級）。③特別需要強調的是不能因為擔心HE的發生而禁止蛋白質的攝入，若為HE較嚴重的患者，可根據患者的個體情況逐漸添加蛋白質的攝取量至目標值［17］（A1級）。

3.4.2.2 急性肝功能衰竭 TIPS術后血流動力學改變是引起急性肝功能衰竭的重要影響因素之一［57］，特別對于Child-Pugh評分較高的高危患者。通常情況下僅需保守治療即可緩解［51］，但少數患者可能出現危及生命的情況，除藥物治療外，可以縮減TIPS分流道直徑來減少分流，緩解肝功能的惡化程度，但為了挽救生命肝移植是唯一有效的方式［58］（B2級）。

3.5 延續性護理

建立醫護合作型延續護理小組。科室內成立由主任醫師、床位醫師、護士長和護士組成的延續性護理小組［45，59］，對全部成員開展隨訪前的專項培訓及崗位職責內容的制定（A1級）。延續性護理的隨訪層面和內容主要包括TIPS術后分流道評估、消化道出血、腹水、HE、急性肝功能衰竭、抗凝護理管理、營養支持和隨訪管理等，詳見表3，護士應根據患者的不同情況予以個性化的護理管理（B1級）。

表3 TIPS術后患者延續性護理隨訪層面及內容

4 小結

目前TIPS治療在我國范圍內取得了顯著的成效，若患者膳食攝入不合理、藥物使用不規范等，容易加重再出血、肝性腦病等并發癥的產生，嚴重降低治療效果乃至危及生命。因此，給TIPS患者提供科學且標準化的護理管理顯得尤為重要。本共識包括TIPS的適應證和禁忌證、TIPS技術操作流程、圍手術期護理要點、主要并發癥的預防與護理、延續性護理等5個主題，共25個條目。護理人員應充分認識到規范化護理管理對TIPS患者的緊迫性，全面掌握共識內的相關要求和知識，不斷優化護理模式和方案，為進一步完善門靜脈高壓患者經頸靜脈肝內門體分流術的護理管理模式提供理論依據和參考。

［參與本共識討論專家（按姓氏漢語拼音排序）：方 睿（上海市第六人民醫院東院）、費曉燕（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、馮英璞（河南省人民醫院）、付 玲（北京大學人民醫院）、郭大芬（遵義醫學院附屬醫院）、侯蔚蔚（石河子市人民醫院）、蔣 妮（云南省腫瘤醫院）、李春紅（中山大學附屬第一醫院）、李玉梅（北京協和醫院）、李 雪（陸軍特色醫學中心）、劉雪蓮（中山大學附屬第三醫院）、毛燕君（同濟大學附屬肺科醫院）、莫 偉（湖南省人民醫院）、牛 靜（第四軍醫大學西京醫院）、邱永敬（河南大學第一附屬醫院）、王 洋（鄭州大學第一附屬醫院）、王忠敏（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、王曉燕（東南大學附屬中大醫院）、王雪梅（江蘇省人民醫院）、吳小玲（山東省立醫院）、肖書萍（華中醫科大學附屬協和醫院）、徐 寅（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院）、楊如美（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院）、尤國美（浙江省腫瘤醫院）、張 麗（西安交通大學第一附屬醫院）、張永慧（中科大附屬第一醫院）、鄭淑梅（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、周云英（江西省人民醫院）。執筆：徐 寅、費曉燕、侯蔚蔚、李春紅肖書萍。校正：楊如美］

聲明：本共識是基于目前檢索可得文獻與參與討論專家所掌握的循證護理證據編寫，僅代表參與編寫專家的學術性共識意見，僅供參考，不具備法律依據。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。