腹腔鏡闌尾切除術中闌尾殘端不同處理方式的效果對比

盛臻芳 胡建明(通信作者) 王杰鋒

215341昆山市第五人民醫院，江蘇蘇州

闌尾在右下腹，位于盲腸與回腸之間，是一條細長而彎曲的盲管，遠端閉鎖，所以容易因各種原因導致闌尾管腔堵塞或繼發性細菌感染而引起闌尾炎。闌尾炎可分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎。急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，一旦臨床診斷，一般都需要行急診手術治療，具有起病急、發展快的特點，患者常伴有非常嚴重的腹痛，嚴重可出現闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎，甚至感染性休克，危及生命。闌尾炎的發病率為0.10%～0.15%，且疾病發生率呈增高趨勢[1-3]。既往臨床診療當中，對于該類患者治療以開腹術為主，雖能有效切除患者病變部分，但是對其機體所造成的創傷較大，再加上術后并發癥較多，易延長患者康復時間的同時，還會增加其經濟壓力。近年來，基于醫療衛生事業不斷進步的背景下，對于闌尾炎疾病的治療，主要采取腹腔鏡下闌尾切除術。相較于傳統開腹術，該手術方式所取切口較小，且患者術后疼痛感較輕、恢復速度較快，并發癥較少。腹腔鏡闌尾切除術中，闌尾殘端不同處理方式不同，治療的效果也有所不同。基于此，本研究將主要對比在腹腔鏡下闌尾切除術中，以不同的方式對闌尾殘端進行處理的價值，現分析報告如下。

資料與方法

選取2017年1月-2020年7月實施腹腔鏡下闌尾切除術的闌尾炎患者180 例，隨機分為兩組，各90例。試驗組男53例，女37例；平均年齡(36.72±14.56)歲。對照組男59 例，女31 例；平均年齡(37.03±14.94)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：患者被確診為闌尾炎；需要接受切除手術治療；患者知情同意；自愿參與此次研究；經醫院倫理委員會批準。

排除標準：合并其他疾??；患者精神疾病，意識障礙患者；身體指標不適宜手術患者。

方法：兩組患者在實施手術治療前，均予以全麻處理，以二氧化碳建立氣腹，將患者體位維持于頭低腳高狀態，協助其將身體向左傾斜15°；之后借助腹腔鏡對病灶情況進行觀察，明確病灶位置、大小等情況后，以三孔法實施穿刺操作，并在孔內放置手術器具。對病灶位置定位存在偏差者，可根據患者具體情況，予以四孔法實施治療。手術治療過程匯總，以鈍性分離法分離出闌尾，如術中發現粘連嚴重可用電鉤仔細分離闌尾，確?；颊卟≡钗恢每沙浞直┞冻鰜?。對于病情較嚴重，且闌尾存在顯著腫脹癥狀者，需適當將闌尾內積液釋放出來，及時緩解闌尾腔壓力，并將闌尾動脈切斷，確保在輕松的狀態下，闌尾可得到舒展，進而為手術操作建立一個良好、清晰的環境。之后以順逆結合法對闌尾實施剝離處理，將闌尾和闌尾系膜進行分離，在右下腹的下孔處切除病灶后，以可吸收線將闌尾管收緊。①對照組充分地將根部周圍系膜與粘連進行分離，緊貼根部使用10 mm Hem-Lock夾閉，遠端電凝離斷闌尾。②試驗組：用0號可吸收線套扎闌尾的根部，用剪刀接電，據套扎線0.5 cm處剪斷闌尾，并對闌尾根部實施電凝處理，在距離闌尾根部約1.0～1.5 cm 盲腸壁，以可吸收線對漿肌層實施荷包縫合處理，正手縫2~3 針，反手縫1 針或2針，于結扎線0.5 cm 處，運用電凝鉤將闌尾切斷，燒灼闌尾的殘端處黏膜，剪斷縫線將縫針取出，左手用分離鉗拿起尾巴線的兩端，而后保持張力，右手把闌尾的殘端送進荷包，收緊線打結。將闌尾裝入標本袋或指套之后，從左下腹操作孔處取出，適當釋放闌尾中的積液，緩解手術中的客觀壓力。術后給予常規的抗生素進行治療。

術后觀察患者腹腔是否有積液存在，結合患者情況置入引流管，以此來降低因滲透液過多而導致患者術后發生并發癥。與此同時，為患者提供護理服務，在患者入院時，向其介紹病區環境，為其提供舒適、安靜的治療環境；密切監測患者的生命體征變化情況，尤其是注意是否有呼吸困難的現象，出現異常馬上報告醫生進行處理。大多數患者會因為疼痛而存在煩躁、焦慮等情緒，需結合患者情況，及時予以心理干預，可通過看電視、講笑話等方式轉移其注意力，緩解患者的疼痛感；對于疼痛感較重者，可按醫囑應用小劑量的止痛藥；同時，護理人員還可以在病房播放一些輕柔的音樂，轉移注意力，緩解焦慮、緊張等負面情緒。護理工作人員需要時刻觀察患者的心率、血壓、呼吸以及脈搏等各項生命體征，精準記錄患者大便顏色、次數及嘔吐物的顏色。不定期幫助患者側翻身，對患者進行拍背處理，規避患者出現褥瘡，護理時的動作一定要輕柔，不可大幅度、大力移動患者。

觀察指標及評價標準：記錄分析兩組患者術后并發癥發生情況，包括出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎以及糞瘺；發生率越高效果越差；記錄兩組患者住院時間及腸道功能恢復時間。

統計學方法：數據采用SPSS 18.0軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者術后并發癥發生率比較：試驗組并發癥發生率略低于對照組，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

兩組患者住院時間及腸道恢復時間比較：試驗組住院時間及腸道恢復時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者住院時間及腸道恢復時間比較(±s)

表2 兩組患者住院時間及腸道恢復時間比較(±s)

組別n住院時間(d)腸道恢復時間(h)試驗組904.12±1.0223.45±6.02對照組904.65±1.8436.18±5.02 t 2.3 90015.4 071 P 0.0 1790.0 000

討論

腹腔鏡闌尾切除術中，闌尾殘端處理是闌尾切除手術中關鍵性的一環，主要包含圈套器套扎模式、絲線結扎模式、結扎與絲線縫扎模式，Hem-Lock 或鈦夾直接夾閉模式，結扎與荷包殘端的包埋模式，運用切割閉合器實施閉合離斷模式等。有報告顯示，單純性的結扎效果要好過荷包縫合模式，但是在實際操作的環節中，經常會因為打結的時候過松或是過緊導致線結出現脫落狀況，還由于缺少輔助，造成線結不能夠完全達到闌尾根處，導致患者在接受手術之后出現殘株炎，在臨床上該項結扎模式并沒有廣泛運用。鈦夾夾閉模式的操作較為簡易，但是由于鈦夾設備質地比較軟，針對張力大的闌尾根部不能夠完全夾閉，容易出現滑脫狀況。本研究中，對照組內患者接受Hem-Lock夾閉處理模式，試驗組內患者接受結扎+荷包縫合包埋處理模式，發現兩者效果均較優[4]。運用Hem-Lock 夾設備，能夠規避出現意外滑脫的狀況，保障根部被較好地關閉，安全性相對較高。與結扎+荷包縫扎包埋模式相比，運用Hem-Lock模式的優勢在于操作便捷，手術時間相對較短。但是Hem-Lock夾設備還會有鉗夾直徑被限制的問題出現，要求主刀醫生技術更優。

需要將適宜的護理措施引入其中，在手術過程中，需積極與主刀醫生配合，實施治療，在未對患者手術療效造成影響基礎上，最大程度縮短其手術用時，以此來降低患者發生感染的風險。在手術后，患者意識有所恢復時，對其展開疼痛護理，及時緩解疼痛感，減少患者因疼痛而引發的應激反應。由于患者病情不同、機體情況不同，故而在制定診療方案時，需結合個體情況來制定[5-8]。根據患者的恢復情況為其制定相關的飲食、運動康復訓練等計劃。術后飲食以流質食物為主，逐漸過渡到半流質食物和正常飲食，飲食中要保證患者的營養供給，多食用維生素和纖維素含量高的食物，避免便秘?；颊咝g后的運動康復計劃要從床上運動開始，術后不能下床的時候要保持床上肌肉以及關節的被動活動，每天為患者進行按摩，20 min/次，2 次/d?；颊呖梢韵麓仓笙葟拇策吇顒娱_始，逐漸過渡到離床活動，根據患者的實際情況盡早輔助其下床活動，減少下肢深靜脈血栓的發生。增加對患者的巡視頻率，觀察患者的切口變化情況，定期消毒更換敷料。術后適當關閉患者的導尿管，指導患者正確憋尿和自主排尿，避免尿潴留發生。

本文通過對兩組患者并發癥發生率、住院時間及腸道恢復時間的比較發現，醫生需要根據術中患者的病情決定，如果闌尾根部炎癥較重，如果用Hem-Lock 容易導致切割或可能夾不住，建議殘端用荷包縫合，比較牢靠，如果炎性反應不重，可以使用Hem-Lock，能夠縮短手術時間。綜上所述，本研究中的兩種處理闌尾殘端模式均可行且安全，結扎+荷包縫合包埋處理模式安全性稍高，患者住院時間短，該項殘端處理模式可以依照患者的病況在臨床中適當地推廣運用。