腹腔鏡腹股溝疝修補術治療成人復發性腹股溝疝的價值探討

張安石 周少飛

266011青島市市立醫院1，山東青島

276403沂水縣馬站人民醫院(沂水縣第二人民醫院)2，山東臨沂

疝修補術是治療腹股溝疝的臨床常用手段，但術后疼痛也給患者機體造成了影響，且疝的復發率較高，且可引發并發癥，影響患者預后安全性。改善疝修補術引發的問題是臨床研究的重點問題，腹腔鏡腹股溝疝修補術(TAPP)屬于微創手術，對患者機體造成的損傷較小，患者術后恢復速度快，并發癥發病率低，因此能夠提高治療的安全性[1]。肥胖患者采取腹腔鏡下疝修補術能夠降低手術的感染率，促進切口愈合，是肥胖合并腹股溝疝患者的首選方案，由于TAPP手術的視野較好，可以規避手術后粘連，解剖異常的問題，清晰地觀察病灶，保證修補效果，同時結合專科護理和治療，能夠降低并發癥，提高治療效果。

資料與方法

2018年9月-2020年4月收治成人復發性腹股溝疝患者114 例，根據治療方法的差異分為兩組，各57 例。試驗組男32 例，女25 例；年齡33～68 歲，平均(62.36±6.33)歲；平均病程(3.26±1.15)個月。對照組男30 例，女27 例；年齡35～69 歲，平均(61.85±6.29)歲；平均病程(3.13±1.22)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

納入標準：患者均符合復發性腹股溝疝診斷標準。

排除標準：患者具有手術禁忌證，屬于滑疝，絞窄、嵌頓等復雜疝。

方法：①對照組實施全腹膜外修補術：患者實施全身麻醉，取平臥位，在肚臍下做1.5 cm的切口，依次切開皮膚、組織，分離到腹白線的位置。分離腹直肌，置入10 mm 的套管在腹直肌后鞘，建立人工氣腹[2]。將腹腔鏡置入后，用直接推鏡法擴大腹膜前間隙，在肚臍和恥骨聯合線的上1/3 和下2/3 的位置置入5 mm 套管作為主操孔和副操孔，將患者體位調整為頭高腳低，將腹膜前間隙游離，將腹壁下動脈和腹股溝內外環位置暴露并且確認，判斷疝的類型。進行疝囊的游離，向內游離到恥骨結節，向外游離到髂前上棘，向上游離到聯合腱上方2 cm 的位置，向下游離到恥骨肌孔[3]。將補片修建到合適的大小，覆蓋在病變的位置，器械取出后縫合腹壁，完成手術。②試驗組實施TAPP：患者麻醉后取平臥位，在肚臍下做1.5 cm的切口，從切口中置入氣腹針，構建人工氣腹，人工氣腹的壓力設置為10～13 mmHg[4]。然后置入腹腔鏡，觀察切口周圍的變化，尋找腹直肌外緣并且在兩側置入套管，確定疝內環口，在上緣的3 cm覆膜做1個弧形切口，沿著疝囊壁進行疝囊游離，向內到恥骨聯合，向外到腰大肌以及髂前上棘，向上游離到聯合腱上方2 cm 的位置，向下游離到恥骨梳韌帶下方2 cm 的位置。實施充分游離后，補片覆蓋整個傷口。用螺旋釘固定補片，用可吸收線進行腹膜縫合，將器械取出后完成手術[5]。

觀察指標：比較兩組患者手術時間、手術出血量、術后下床活動時間、住院時間、并發癥發生率、復發率；采用GQOLI-74 生活評估量表評估生活質量，包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活四個維度，總分為100分，評分越高表示生活質量越好。并發癥包括血腫、尿潴留、腹股溝區疼痛。

統計學方法：數據采用SPSS 22.0 統計學軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

臨床療效判斷標準：①有效：患者治療后，切口愈合良好，無滲液及并發癥，生命體征穩定，腫塊消失，無腹痛、嘔吐等癥狀；②好轉：患者治療后，切口愈合較好，有輕微并發癥，伴隨輕微的腹痛及嘔吐的癥狀；③無效：患者治療后，手術切口愈合不佳，癥狀無改善，存在腫塊，存在嘔吐、腹痛等癥狀，伴隨多種并發癥。總有效率=(有效+好轉)/總例數×100%。

結果

臨床指標比較：試驗組患者手術時間、手術出血量、術后下床活動時間以及住院時間均少于對照組差異有統計學有意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術治療指標水平比較(±s)

表1 兩組患者手術治療指標水平比較(±s)

組別n手術時間(min)手術出血量(mL)術后下床活動時間(h)住院時間(d)試驗組5753.62±6.3912.174±2.3613.25±2.233.26±0.39對照組5760.51±7.6315.42±3.3618.42±4.165.13±1.36 t 5.2636.3255.2626.332 P 0.0350.0330.0380.041

并發癥發生率和復發率比較：兩組患者手術后并發癥發生率以及復發率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率及復發率比較[n(%)]

手術后的生活質量評分比較：試驗組患者的評估生活質量的各項指標均高于對照組，兩組患者的生活質量評分比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質量評分比較(±s，分)

表3 兩組患者生活質量評分比較(±s，分)

組別n軀體功能心理功能社會功能物質生活試驗組5785.63±6.5988.71±4.7989.75±6.3289.76±4.69對照組5770.48±9.3374.48±6.2575.13±4.2671.62±8.62 t 6.8365.0324.5626.623 P 0.0310.0180.0260.038

兩組的治療效果的比較：試驗組治療效果優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組的治療效果的比較[n(%)]

討論

老人是腹股溝疝的多發群體，具有極高的發病率，老年腹股溝疝的治療已成為外科醫生的關注的熱點。有研究表明，李金斯坦疝修補術與TAPP在患者診療中效果差異不大，但是實施TAPP的患者在手術出血量和住院時間上有很大的優勢[6]。由于TAPP 需要實施全身麻醉處理，手術前需要給予患者完善的檢查和評估。合并心肺功能不全和高齡的患者，需要考慮全身麻醉對患者心肺功能的影響，需要謹慎實施TAPP術治療。

復發性腹股溝疝的發生原因與修補材料的選擇，手術的方式，圍手術期的健康教育，主刀醫生的技術水平以及患者自身素質具有重要的關系。手術醫生掌握腹股溝區域的解剖層次情況以及選擇補片的大小情況，也會對復發率造成影響。另外，患者自身的膠原蛋白代謝情況，體重指數以及年齡也會影響復發率。與原發性腹股溝疝相比，復發性腹股溝疝的治療難度更大，一般使用腹腔鏡下完全腹膜外修補手術、腹腔鏡腹腔內網片置入手術、TAPP 等。隨著醫學技術的不斷發展，很多患者在治療中會首選TAPP 可以減少對患者的損傷。在TAPP 手術中，不需要進入腹腔中進行手術，對腹腔的干擾較少，可以提高腹膜的完整性，減少手術后腸粘連的發生率。但是對復發性腹股溝疝的患者，由于上次手術后發生纖維瘢痕粘連，會導致在建立氣腹后，出現套管放入困難，操作視野較小，影響手術效果。在手術中使用TAPP治療，可以將恥骨肌周圍組織進行清晰地解剖，由于視野比較清晰，可以直視腹壁上的血管，在腹腔鏡下分離精索的牽拉比較少，可以有效預防手術后的出血、腫脹、缺血性附睪炎等并發癥。通過徹底解剖恥骨肌孔，可以完全覆蓋補片，從而降低手術復發率。腹腔鏡TAPP 治療過程中可以找出患側的隱匿疝，并進行修補，避免患者再次進行手術，減少患者的痛苦。在腹腔鏡下，可以探查嵌頓疝，并通過手術修補[7]。

綜上所述，實施TAPP治療腹股溝疝患者的預后效果好，在保證治療效果的基礎上可以提高手術治療的安全性，臨床可根據患者的實際情況選擇合適的手術方式，提高手術效果，降低復發率，促進患者康復，提高生活質量。