基于PCMH模式下的社區殘疾人心理與社會功能狀態分析

黎小崇 林佩容(通信作者) 賴志偉 卓曉純

518172深圳市龍崗區人民醫院，廣東深圳

在我國，殘疾人是社會的弱勢群體，他們中的大部分人的精神和物質生活水平有待提高。同時由于致殘因素的增多，造成各類殘疾人不斷增多。2011年世界衛生組織發布了《世界殘疾報告》，該報告表明，在世界總人口中，大約15%的人有某種殘疾，他們因為殘疾而普遍存在與健全人不同的心理健康問題，主要表現為強烈的自卑感、焦慮與抑郁情緒，并在認知和行為上有異常表現[1]。很多殘疾人因此產生消極心理，不愿做力所能及的事，進而無事可做，給個人、家庭、社會造成沉重負擔。殘疾人所面臨的問題已成為當今社會不可忽視的公共衛生問題，解決問題需要多方努力，其中殘疾朋友作為主體，首先要對自己有較好的認識，改變自卑、消極的心態，以良好的心理狀態，最佳的功能狀態去適應社會，改變自己。心理干預對于幫助殘疾人恢復社會功能、克服困難，以良好的心理狀態參與社會活動具有重要意義。PCMH模式強調以患者為中心的連續性醫療服務，注重建立醫患間長久的信任關系，強調團隊化的醫療服務及協同，重視應用循證醫學的方法和成果來提升醫療質量及安全，并力求通過付費方式的變革來促進醫療服務體系對疾病預防的重視。在管理過程中通過對殘疾人的心理與社會功能的測試，分析每個殘疾人個體的心理與社會功能存在的問題，根據不同的需求，為他們提供個體化的健康教育、心理咨詢或康復訓練等干預措施，提高患者的心理健康水平，提高患者參與社會接觸的意愿，提高患者做事的意愿，達到應有的社會功能。以此減輕患者本人、家庭乃至社會的負擔。

資料與方法

選取各社康中心2019年9月-2020年12月管理的非精神類殘疾患者155 例，按不同管理方式分為試驗組93 例和對照組62 例。試驗組男59例，女34例；年齡16～60 歲，平均(42±11.4)歲；病程1～43年，平均(17±5.4)年。對照組男35 例，女27 例；年齡17～65 歲，平均(39±10.2)歲；病程0.5～47年，平均(19±6.1)年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①社康中心管理的非精神類殘疾人員；②家屬均簽署知情同意書；③本研究經倫理委員會批準。

排除標準：①精神類殘疾人員；②年齡＜16歲；③隨訪資料不可靠或者檢測分析數據不完整。

方法：⑴對照組給予常規治療干預，對未參與PCMH模式管理的人員按患者就診當日需求，給予相應物理或中醫康復等治療。⑵試驗組給予PCMH模式管理：①建立以社區全科醫生為主體，含心理咨詢醫生、康復治療師、公共衛生醫生、社區護理師、社區殘聯工作人員、患者家屬的服務團隊，以患者健康需求為中心，為患者提供醫療保健、預防管理、心理健康、膳食管理、運動管理等服務。②應用癥狀自評量表(SCL 90)和世界衛生組織殘疾評定量表(WHO-DAS 2.0)對患者進行心理與社會功能調查。評估分析每個殘疾患者的心理與社會功能存在的問題，分析個體的健康問題和健康需求，根據不同健康問題和需求制定針對性的健康管理計劃、實施有效、互動、個性化的健康干預措施。③協同本醫院醫療資源為患者提供健康評估、康復指導、心理健康指導、全科協同、轉診、轉介服務，同時協調專科醫院、各級殘聯機構和社區工作站提供患者所需要的服務。④落實定期評價，持續改進措施，促使患者調整心態，提高患者的心理健康水平、提高患者參與社會接觸的意愿、提高患者做事的意愿，達到應有的社會功能。⑤通過PCMH模式的家庭醫生簽約服務，與患者建立良好的溝通方式，盡早了解患者健康需求，及時進行評估并提供干預措施。

觀察指標：應用癥狀自評量表(SCL 90)和世界衛生組織殘疾評定量表(WHO-DAS 2.0)對患者進行心理與社會功能調查。選擇恐懼、焦慮、抑郁情緒，職業工作能力下降，家庭日常工作能力下降，社會交往能力下降進行觀察并進行統計學分析。癥狀自評量表相關13 項總分達到39 分為抑郁，相關7 項總分達21 分為恐懼，相關10項總分達30分為焦慮；殘疾評定量表總評分52～59 分為家庭日常工作能力下降，90～105 分為社會交往能力下降，106 分以上為職業工作能力下降。

統計學處理：數據應用SPSS 16.0 軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組患者管理前后心理與社會功能比較：試驗組患者經PCMH 模式管理后心理與社會功能優于管理前，對照組患者經日常管理后心理與社會功能狀態優于管理前，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1、2。

表1 試驗組患者經PCMH模式管理前后心理與社會功能比較(±s)

表1 試驗組患者經PCMH模式管理前后心理與社會功能比較(±s)

時間n恐懼、焦慮、抑郁情緒職業工作能力下降家庭日常工作能力下降社會交往能力下降管理前9378.3±12.258.3±11.794.5±18.6108.5±22.2管理后9345.3±9.447.9±10.358.3±12.985.3±15.5 t 10.8438.5989.5248.521 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 對照組患者經日常管理前后心理與社會功能比較(±s)

表2 對照組患者經日常管理前后心理與社會功能比較(±s)

時間n恐懼、焦慮、抑郁情緒職業工作能力下降家庭日常工作能力下降社會交往能力下降管理前6276.4±11.859.3±11.593.2±18.1106.2±21.8管理后6257.4±9.858.9±11.565.2±13.194.3±16.1 t 6.4527.2148.3536.226 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

兩組患者干預后心理與社會功能狀態情況比較：試驗組心理與社會功能狀態均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 經過干預后兩組患者心理與社會功能狀態情況比較(±s)

表3 經過干預后兩組患者心理與社會功能狀態情況比較(±s)

組別n恐懼、焦慮、抑郁情緒職業工作能力下降家庭日常工作能力下降社會交往能力下降對照組6257.4±9.858.9±11.565.2±13.194.3±16.1試驗組9345.3±9.447.9±10.358.3±12.985.3±15.5 t 5.4876.5417.4526.238 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

討論

殘疾人由于身體生理的缺陷，其社會功能狀況在理解與交流、身體移動、生活自理、與人相處、生活活動、社會參與等方面都會與其生理缺陷的不同、心理狀況不同而存在不同障礙[2-3]。深圳市龍崗區殘疾人的殘疾類別主要為肢體殘疾，殘疾等級主要為三級，殘疾人WHO-DAS 2.0 的6 個維度方面均存在不同程度障礙，其中較重的活動與參與障礙為社會參與、生活活動、身體移動3 個維度[4]。有研究表明，65.7%的殘疾人可能存在心理癥狀[5]。殘疾人的心理狀況常表現為強烈的自卑心理、孤僻、膽怯，從而意志消沉、嚴重的挫折心理、神經過敏、多疑、缺乏自信心、不信任，易激動、煩躁、焦慮、壓抑、活動退縮，以致影響患者的社會功能。很多殘疾人因此產生消極的心理而不愿做力所能及的事，進而無事可做，給個人、家庭、社會造成嚴重的負擔，殘疾人所面臨的問題已成為當今社會不可忽視的公共衛生問題[6]。

2004年歐盟委員會的社會融合聯合報告指出，現代康復的目標不僅限于殘疾人身體結構、身體功能上的改善，更是一個賦權的過程，即在個體、環境因素交錯影響下，促進殘疾人活動、參與能力的提升，確保殘疾人獲得發展的機會和資源，使他們能夠全面參與經濟、文化與社會生活。本研究采用PCMH模式對社區殘疾人進行管理，與傳統的醫療模式不同，PCMH更關注疾病預防與健康管理，強調以患者為中心的連續性醫療服務，注重建立醫患間長久的信任關系，強調團隊化的醫療服務及協同，有助于團隊工作人員與患者及患者家屬建立良好的溝通，有利于提高病患者依從性[7-9]。PCMH模式便于開展健康問題和需求，進行健康評估，便于明確管理計劃，便于實施有效、互動、個性化的健康干預和健康指導，及時糾正對方的不良因素，促使患者主動調整心態，督促和指導患者康復訓練，適時提供轉介、轉診服務等。通過多方協調、努力，多種渠道共同促進，有效地提高患者的心理健康水平、提高患者與社會接觸的意愿、提高患者做事的意愿，最終達到應有的社會功能水平，對減輕患者本人、家庭、社會的經濟負擔具有重要的臨床意義。