基于DIP付費方式的公立醫(yī)院運營管理實踐

倪嬋

（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

一直以來，本著“以人民為中心、提高醫(yī)保基金使用效率”的原則，醫(yī)保支付方式改革的進程從未停止。從按項目結算、按服務單元結算，到按人頭付費、按病種付費，以及現(xiàn)行的按病種分值付費、按床日付費等付費方式，結算方式越來越多元化，醫(yī)療服務越來越透明化，每一次醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機構來說都是省察自身與完善內(nèi)部管理的契機。

一、DIP簡介

DIP（Diagnosis-Intervention…Packet），即按病種分值付費，是醫(yī)保經(jīng)辦機構按照“總額預算、病種賦值、月預結算、年度清算”的總體原則，與定點醫(yī)療機構進行的一種醫(yī)療費用結算方式。DIP是利用大數(shù)據(jù)建立的管理體系，以“疾病診斷+治療方式”作為病種定義的基礎并賦予分值。分值來源于區(qū)域內(nèi)該病種次均費用與基準病種次均費用的比值，即以次均費用反映疾病治療的復雜性與資源的消耗水平。實際支付的金額，除了受分值影響，還與分值點值相關。點值即總額預算機制下醫(yī)保DIP支付總額與全市定點醫(yī)療機構DIP分值總數(shù)的比值。醫(yī)保支付總額不變的情況下，當全市總分值增加時，點值變小，同樣分值能獲得的醫(yī)保支付金額也相應變少。

二、DIP付費方式對公立醫(yī)院的影響

（一）市場競爭加劇

在醫(yī)保DIP付費方式下，采用總額預算制，全市所有定點醫(yī)療機構分割同一市場，必會導致競爭愈來愈激烈。當所有醫(yī)療機構都在為減少醫(yī)保超支虧損甚至爭取醫(yī)保結余而努力時，就會導致各病種次均費用降低，病種分值也會相應變化。因此，對于控費不力或者控費效果不及其他機構的，醫(yī)保超支虧損的風險將加大。同理，隨著醫(yī)療技術進步，當明顯優(yōu)化相關病種的治療手段、縮短住院時間、降低住院費用時，若定點醫(yī)療機構不及時汲取新技術，仍使用傳統(tǒng)治療方案，就會導致醫(yī)保超支風險增加。因此，在DIP付費方式下，各醫(yī)療機構必須時刻掌握行業(yè)信息，與市場同步，不論是技術還是信息的落后，都可能造成醫(yī)療機構的損失。

（二）收入受到限制

在DIP付費方式下，醫(yī)院的收入取決于病種，而非醫(yī)療項目，即醫(yī)療項目的發(fā)生不一定能增加收入。因此，醫(yī)療機構收入的增長將受到抑制，只能通過提高技術增強品牌效應提高業(yè)務量以及調(diào)整患者結構來擴大業(yè)務規(guī)模。這對醫(yī)院的發(fā)展既是機遇也是挑戰(zhàn)。

（三）運營管理要求高

在DIP付費方式下，病種的分值、點值都是未知的，只有到年終清算數(shù)據(jù)出來之后，才明確上一年度醫(yī)保控費的效果。且對醫(yī)療機構來說，并不能盲目地降低醫(yī)療費用，既是為了給患者帶來最好的療效，也是為了醫(yī)療機構的持續(xù)向好發(fā)展。因此要合理控制醫(yī)療費用，設定合理控費目標，也是醫(yī)院經(jīng)營管理的又一挑戰(zhàn)。

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率逐步走高的情況下，醫(yī)保基金支付的費用占醫(yī)療機構總收入的比例越來越高。要提高醫(yī)療機構運營效益，一方面要“增收”，一方面則要“控支”。“收入”不由醫(yī)療項目決定，而由分值、點值決定，醫(yī)療機構不再能依靠多開檢查、化驗等簡單直接的方式“增收”，而是需要通過一系列管理措施，從提高病種分值以及醫(yī)院系數(shù)等方面來增收。同理，醫(yī)療項目的發(fā)生不一定能增加收入，但會增加成本，因此，成本精細化管理尤為重要。而要實現(xiàn)“增收控支”這一目標，并非個別職能部門能做到，而是需要多部門共同協(xié)作，用最小的成本實現(xiàn)效益的最大化，這也就是運營管理的精髓。

三、DIP付費方式下公立醫(yī)院運營管理方向

（一）加強相關人員政策培訓，重視病案質(zhì)量監(jiān)控

DIP病種分類的依據(jù)是病案首頁信息。高質(zhì)量的病案系統(tǒng)與規(guī)范的病案書寫是獲取分值的保障，應避免因病案信息的疏漏而丟分。在DIP結算方式下，病種劃分較細，主要診斷加主要操作即決定了病種的分值，很多時候，一個患者入院治療，其診斷信息往往不止一項，其在院期間的手術、操作等治療手段也通常涉及多類，此時主要診斷與主要操作，對于醫(yī)院最終可獲得的醫(yī)保結算金額影響較大。例如，對于動脈硬化性心臟病患者入院手術，其間進行了多項手術，主要操作為“主動脈內(nèi)球囊反搏術（IABP）”或為“藥物洗脫冠狀動脈支架植入術”，其醫(yī)保結算金額相差達八萬元，如果因為醫(yī)師漏填或錯填關鍵手術操作，導致病例進入低分值病種，將給醫(yī)院帶來直接經(jīng)濟損失。因此，對醫(yī)師與病案管理人員及時開展政策培訓很重要，病案首頁信息的完整、準確與規(guī)范決定了醫(yī)保結算金額，漏填、錯填對于醫(yī)院將是直接重要損失。同時，必須使病案系統(tǒng)能實現(xiàn)病案首頁數(shù)據(jù)的智能核對，依托信息系統(tǒng)、科室質(zhì)控專員以及病案管理人員等多重監(jiān)管，保障病案質(zhì)量。

（二）完善醫(yī)院信息化建設

公立醫(yī)院應在建立HRP系統(tǒng)的基礎上，引入基于DIP的智能醫(yī)保管理系統(tǒng)，形成集人、財、物、醫(yī)、教、研于一體的全數(shù)據(jù)集成平臺，在全院的角度，實現(xiàn)一體化、精細化、規(guī)范化管理，實現(xiàn)業(yè)務、信息、資源的全面整合，為醫(yī)院運營管理提供全面、精細的數(shù)據(jù)保障。DIP是基于大數(shù)據(jù)的管理體系，要做好DIP付費方式下的醫(yī)院運營管理，信息化建設尤為重要。依靠滯后的醫(yī)保清算數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)院內(nèi)精準管理的目標，必須利用信息系統(tǒng)才能實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控、及時調(diào)整，從而實現(xiàn)醫(yī)院效益的最大化。采用本地同級別醫(yī)療機構普遍使用的醫(yī)保監(jiān)測系統(tǒng)，實時數(shù)據(jù)共享，從而在大數(shù)據(jù)庫支持下能及時獲取本地同級別醫(yī)療機構病種平均費用，實時掌控本院控費情況，及時干預，將損失降到最低。除了利用信息系統(tǒng)進行病種分值費用的預測、實時監(jiān)控與管理，智能核對與分析也很重要。通過提取收費系統(tǒng)關鍵項目與病案首頁數(shù)據(jù)進行智能核對，確保病案首頁信息的準確完整并確保數(shù)據(jù)上傳醫(yī)保系統(tǒng)的完整性與準確性，通過對比預測分值與醫(yī)保報表分值，智能查找原因從而發(fā)現(xiàn)問題，對病種個案的費用分析，對于超高超低費率病例進行提示與預警，同時，對于可能出現(xiàn)的違規(guī)收費問題，也需利用系統(tǒng)卡控，及時制止，避免對醫(yī)院的聲譽造成影響，也避免可能帶來的經(jīng)濟損失。

（三）加強臨床路徑管理，實現(xiàn)臨床診療的規(guī)范化、標準化

科學規(guī)范的臨床診療，是對病人負責，也是提高診療效率的最有效方式。公立醫(yī)院的運營管理，關注的不僅是保障收入、降低成本，更重要的是為患者提供良好的就醫(yī)體驗與療效。若單純的關注經(jīng)濟效益，無法實現(xiàn)醫(yī)院整體價值的提升。醫(yī)療機構最終能獲取的醫(yī)保結算金額，除受病種分值、分值點值影響外，還有一個重要系數(shù)，即醫(yī)療機構加成權重系數(shù)。其受醫(yī)療機構等級評定、醫(yī)療機構CMI值、老年患者比例、兒童患者比例、重點專科加成等因素影響。此外，出院患者三天內(nèi)再入院比例也將直接影響權重系數(shù)（兩次住院合并結算除外）。不規(guī)范的臨床診療，可能影響醫(yī)院等級評定，患者得不到規(guī)范治療，病情反復再入院，不利于費用控制，可能導致權重系數(shù)扣減，這些對醫(yī)院來說都是重大損失。因此，科學規(guī)范的臨床路徑管理、規(guī)范的臨床診療、提升醫(yī)務工作者醫(yī)療技術水平，能保障患者的就醫(yī)體驗與療效，提升醫(yī)院品牌價值，吸引更多患者，進而提高醫(yī)院整體價值。

（四）完善成本管理，控費增效，提升醫(yī)院運營效益

要做到有效的成本管理，必須有足夠精細的數(shù)據(jù)來滿足管理需求，項目成本與病種成本則是成本精細化管理不可或缺的工具。項目成本是每一個醫(yī)療服務項目的成本，通過核算每一個醫(yī)療服務項目的資源消耗，包括人力、物資、設備等，一方面，通過成本數(shù)據(jù)分析，挖掘降低成本的空間，提高醫(yī)院效益，另一方面，通過項目收益分析、本量利分析等為管理者提供決策依據(jù)，優(yōu)化醫(yī)院的資源配置。

病種成本管理則是DIP付費方式下醫(yī)院成本管理的重點。患者的病種分類確定了醫(yī)院可獲取的收入。盡管醫(yī)院收費的自主性不大，但完成該病種的全部療程需消耗的資源成本，醫(yī)院的可控性則較強。在藥品、耗材零加成的背景下，降低藥耗成本將帶來直接經(jīng)濟效益，主要從以下幾方面著手加強藥耗成本管理：首先是制度保障，建立合理用藥、合理用藥的管理組織與管理制度。集合相關職能部門與臨床專家，制定藥品、耗材使用規(guī)范及監(jiān)管、點評制度。其次是優(yōu)化藥品、耗材采購目錄，集中帶量采購，降低采購成本。醫(yī)療機構應根據(jù)本院特點、專科特色，在保障安全性、有效性的前提下，選用經(jīng)濟適宜的品種，納入采購目錄，定期對藥、耗使用情況進行分析、評價，對于異常情況及時通報，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化供應目錄。讓質(zhì)優(yōu)價廉的藥品、耗材進入醫(yī)院，減輕患者負擔，也降低醫(yī)院成本提升效益。最后是規(guī)范臨床行為，遵循“安全性、有效性、經(jīng)濟性”原則，在藥、耗管理中采取事前預警、事中控制與事后分析問責機制。完善信息系統(tǒng)審方規(guī)則，對于異常數(shù)據(jù)及時預警指引醫(yī)師更改處方，藥師復審攔截不合理用藥。對藥品、耗材的使用實行點評機制，對發(fā)現(xiàn)的問題及時干預或改進，并對不合理用藥及耗材的主體責任人進行適度的懲罰。

病種成本是由醫(yī)療服務項目成本與藥品、可收費衛(wèi)生材料成本的累加而得。在經(jīng)過一系列手段對醫(yī)療服務項目成本與藥品、耗材成本進行控制與降低后，根據(jù)病種治療需要、臨床路徑管理要求等確定病種成本數(shù)據(jù)，根據(jù)病種分值與成本數(shù)據(jù)信息，挖掘既能帶來社會效益又能產(chǎn)生經(jīng)濟價值的病種，適當增加資源投入，擴大專科規(guī)模與人才培養(yǎng)，提高醫(yī)療服務水平，提升醫(yī)療機構品牌價值與市場競爭力，進而在DIP付費方式中處于有利地位。

（五）制定科學的績效考評機制

在DIP付費方式下，醫(yī)院的賬面收入并非實際的收入，多勞不一定能多得，但優(yōu)績一定優(yōu)酬。因此，醫(yī)院的績效考核與分配制度，應隨政策變化，將DIP引入績效考核指標，指引醫(yī)務人員充分鉆研政策，從而提升醫(yī)院運營效益。醫(yī)院的績效考核與分配制度，分院、科兩級。醫(yī)院層面為一級分配，核算單元為各科室，科室層面為二級分配，分配對象為醫(yī)、護等個人。通常情況下，為便于管理，醫(yī)院制定二次分配綱領與指導原則，科主任留有一定的分配自主權。公立醫(yī)院院級層面的分配制度中，分為住院病房單元、門診單元、醫(yī)技部門、醫(yī)輔部門以及行政后勤等部門分類考核。因醫(yī)保DIP付費方式針對的是住院費用，醫(yī)技部門又多屬于被動收費，因此，關于DIP的考核指標，僅適用于住院病房。

DIP付費方式是將出院患者的整個治療流程作為一個整體，其中涉及了患者所在病區(qū)與相關的醫(yī)技等部門，在設置績效考核方案時，需結合RBRVS與成本指標。因績效核算的復雜性，需有績效系統(tǒng)的協(xié)助，才能及時、準確的完成每月的績效核算，并反饋科室運營信息，以及時調(diào)整。首先，醫(yī)院可參考醫(yī)保DIP分值庫制定符合本院實際的分值庫，對所有出院患者賦予相應分值（對于費用偏差病例、特需醫(yī)療病例等則需特別處理），藥品、耗材部分為無效分值。在計算病房科室績效時，以有效分值作為績效核算基礎，即病種分值扣除無效分值部分（用病種分值乘該病種實際藥耗比例計算無效分值）。其次，建立醫(yī)院RBRVS分值庫。采用歷史數(shù)據(jù)梳理及問卷調(diào)研等方式，根據(jù)資源消耗、醫(yī)療風險等因素，對醫(yī)務人員提供的每一項醫(yī)療服務項目的每一個服務程序賦予相應分值，并隨著政策、醫(yī)療技術等客觀環(huán)境的變化動態(tài)調(diào)整。例如一項CT檢查，需設置判讀結果的分值與執(zhí)行檢查的分值等。

在完成上述兩項分值庫的確立后，利用績效系統(tǒng)即可完成住院病房科室的績效核算。科室績效分值為DIP病種分值加上為其他科室患者執(zhí)行項目的RBRVS分值減去其他科室為本科患者執(zhí)行項目的RBRVS分值。科室績效則等于科室績效分值乘以分值點值，再減去科室可控成本。分值點值根據(jù)醫(yī)院實際情況確定。根據(jù)公立醫(yī)院績效考核的要求，指標體系包含醫(yī)療質(zhì)量安全、運營效率、持續(xù)發(fā)展與滿意度四個維度。本文僅提到績效分配方案中加入與DIP相關的項目，除此之外，根據(jù)“高質(zhì)量、提效率、優(yōu)結構、增效益”的目標，還需建立一系列績效指標，以確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。

四、結束語

提高運營管理能力是公立醫(yī)院持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的重要保障，其核心是對醫(yī)院人、財、物等重要資源的科學配置，是圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略目標與發(fā)展規(guī)劃，運用各種管理工具對醫(yī)院內(nèi)部運營各環(huán)節(jié)進行設計、實施、控制、評價等管理活動。人才與技術是醫(yī)院最重要的資本，信息化建設是醫(yī)院精細化運營管理的基礎保障，成本管理與績效管理是醫(yī)院運營管理的重要工具與抓手，因此，公立醫(yī)院必須強化技術、體系、管理模式的創(chuàng)新，以在不斷變化的市場中擁有競爭優(yōu)勢，達到持續(xù)高質(zhì)、高效發(fā)展目標。