知情同意過程中受試者權益維護的難點及對策

李紹君

（天津市口腔醫院，天津 300041）

0 引言

臨床試驗是指為了確認試驗藥物/醫療器械的安全性和有效性，在受試者身體上進行的系統性研究和試驗[1]。受試者了解、選擇、確認參加臨床試驗的過程一般可以稱作知情同意過程。對于受試者知情同意過程的審查是開展涉及人的生物醫學研究的必經環節和前提條件。隨著受試者維權意識的提高，臨床試驗中的知情同意過程成為各醫療機構、倫理委員會、研究者、申辦方關注的焦點。

目前在倫理委員會實際審查工作過程中發現，知情同意過程在維護受試者權益方面存在不少問題和難點。據中華醫學會調查，全國每年醫療糾紛案件高達數萬件，其中，超過60%的醫療糾紛案件訴由都為侵犯患者知情同意權[2]。由此可以看出知情同意過程在切實維護受試者充分理解、完全自愿、風險可控、權益保障四大權益方面仍然有很長的路要走。在此背景下，探索相應的途徑和方法，進一步規范臨床試驗的知情同意過程，規避知情同意過程中現有的問題和弊端，對于促進受試者安全和權益的保護、推動臨床試驗科學發展十分必要。

1 知情同意過程目前存在的問題

知情同意過程目前存在的問題主要集中在：知情同意書文本通俗易懂性不強、受試者的賠償權和補償權難以通過知情同意書得到充分保障、知情同意書欠缺規范性給受試者帶來隱藏風險等。

1.1 受試者難以充分理解知情同意書內容

GCP規定“知情同意書等提供給受試者口頭和書面資料均應當采用通俗易懂的語言和表達方式，使受試者或其監護人、見證人易于理解”。在臨床試驗中，如果知情同意文本語言過于專業化，通俗易懂性較差，那么普通受試者因為不具備相應的專業知識，對于知情同意書中關于試驗內容、試驗目的以及受試者收益等內容的描述就不能完全理解體會[3]，此時就很容易受到醫生權威地位和聲譽的影響[4]，從而違背知情同意充分理解、自主選擇的原則。

一項對受試者知情同意影響因素的調查顯示，36.2%的受試者不知道自己可能會服用安慰劑；41.4%的受試者不知道試驗藥物可能產生的副作用[5]。產生這些情況的原因在于一方面受試者對于臨床試驗缺乏常識；另一方面在于申辦方、研究者不能將保護受試者的知情同意權的理念貫穿于整個工作流程中，缺乏對受試者的同理心，在知情同意文本的撰寫上不能充分考慮普通受試者的具體情況。

實際上，知情同意書不能達到完全充分使受試者了解熟悉試驗的后果是：一方面會損害受試者的知情權；另一方面，從法律角度上來說，假如受試者在未真正理解試驗相關內容的前提下簽字，就存在意思表示不真實、重大誤解、顯失公平的可能，在發生糾紛時，受試者可以撤銷《知情同意書》或者主張其無效[6]。如果發生這樣的情況，將是申辦方、研究者、受試者三方“皆輸”的局面。

1.2 受試者賠償權、補償權難以通過知情同意書得到充分的保障

參加臨床試驗的受試者應享有合理的賠償權和補償權，并通過知情同意書給予確認。可以說，知情同意書是受試者權利的書面保障。但是就目前而言，知情同意書并不能充分保障受試者的賠償權和補償權。

表現一：受試者賠償權難以得到及時、充分的保障。《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》第十八條規定：臨床研究需符合依法賠償原則以及免費補償原則。當受試者被納入臨床試驗后，在試驗過程中出現與試驗藥品或者器械相關的直接或間接的損傷（包括身體上或者心理上），申辦方或者研究者應該對其進行賠付，它是一種基于傷害的彌補[7]。但是實際情況是：在目前的臨床試驗中，存在三方的法律關系。其中研究機構與受試者之間的合同關系較為復雜，受試者為患者轉化而來的，在確認參加臨床試驗、與研究機構簽署《知情同意書》后，建立臨床試驗合同關系，原為患者時存在的醫療服務合同關系中的部分權利義務終止并產生新的權利義務。同時，受試者與申辦方在形式上沒有合同存在。這就致使在一些受試者提起的損害賠償糾紛中，申辦方的責任由于難以界定，法院只能判決醫療機構承擔責任。例如，在一起受試者家屬訴廣州某醫科大學附屬醫院其子因參加該機構的臨床試驗后治療無效死亡的案件。法院判決醫院承擔15%的賠償責任[8]。以上情況說明臨床試驗中受試者的弱勢地位需要得到特別的保護[9]。

表現二：補償方式單一、手續煩瑣。在補償方式上，目前各臨床試驗對于受試者的補償方式主要以貨幣為主。從受試者角度來講，單純的經濟補償并不能滿足其真正的需求，比如一些受試者懷揣為醫學做貢獻的心態來參加臨床試驗，以貨幣形式形成的補償金反而對受試者產生不良影響，甚至容易讓公眾產生受試者參加臨床試驗只是為了獲得經濟報酬的誤解。且目前受試者補償金額一般是基于交通補貼進行計算的，很少將受試者因參加研究花費的時間、造成負擔和不便進行折算補償[10]。在補償手續上，機構報銷手續煩瑣，且時間較長。一般來說，受試者補償的費用需要遵循醫院的財務規定，提供受試者身份證號、銀行卡號等信息，由機構工作人員整理相關信息后，填寫資金領取單，經過審批簽字，最后由財務部門統一將補償發放至受試者的賬戶中。整個流程對于人力和時間都是較大的消耗，因此一些申辦方考慮到機構辦工作的煩瑣，會在知情同意書中規定所有補償在最后一次訪視后統一發放。但是這樣的話會對受試者的權益造成侵害。

1.3 知情同意書欠缺規范性給受試者帶來隱藏風險

知情同意書中關于“風險及不良反應”及“納排標準”等部分表述不清晰會給受試者帶來許多隱藏的風險。

表現一：部分知情同意書針對受試者風險及不良反應的表述避重就輕，不能盡數將潛在的風險及不良反應描述出來。知情同意書是受試者權益的重要保障。作為申辦方、研究者與受試者之間的一種“書面契約”，應該將參加臨床試驗可能發生的風險、所能預期的不良事件及損害發生后擬進行的處置措施詳細、具體地告知受試者，要避免為了盡早完成入組例數而將研究風險“選擇性”地告知[11]。

表現二：納排標準的不清晰帶來許多隱藏風險。臨床試驗本來就隱含許多不確定和不可預測的因素，甚至是嚴重的風險[12]。將納排標準清晰明確地通過知情同意過程告知受試者，使受試者對比自身的身體狀況并經過慎重考慮，從而確認是否參加，有利于減少試驗過程中的風險。但是在目前的審查工作中發現，部分知情同意書為了盡早完成受試者的入組，存在隱瞞風險項或故意選擇可以制約的對象作為受試者的情況[13]。

2 知情同意過程建議

針對上述問題，建議從以下方面著手進行完善：

2.1 增強知情同意文本的通俗易懂性

申辦方與研究者在撰寫知情同意書的過程中，可以一方面授權專門的人員，實施“專人專事”；另一方面也可以通過與潛在受試者的直接溝通，了解受試者普遍的醫學認知水平，并據此對知情同意書進行撰寫修改，要在知情同意書內容完整的前提下，保證絕大部分受試者都可以較輕松地理解試驗內容、試驗風險等內容。

2.2 明確賠償和補償的具體內容和范圍

在賠償權方面，知情同意書是確認受試者和研究機構權利和義務的書面證明。要保障受試者在臨床試驗中的賠償權得到較為充分的保障，就需要在《知情同意書》“受試者賠償”部分進行更為詳盡的描述，要寫明如何保障受試者的經濟補償權、免費醫療服務權得到實現[14]。當損害發生時，受試者可獲得怎樣的醫療服務和經濟賠償，必要的時候能否為受試者提供法律援助等。

在補償權方面，第一，需要明確補償的具體內容。補償的范圍至少要涵蓋：因參加研究占用時間的補償；因參加臨床試驗額外出現的花費（如交通費、住宿費等）；受試者因參加試驗需要進行的檢查（如血檢、尿檢等）所承受的痛苦而應得到的補償等。歸納起來如下：誤工補助；交通及住宿、餐飲補助及身體補助等。第二，提高受試者補償獲取時限。考慮探索預付款機制，即在與申辦方研究協商后，設立預付款賬戶，在受試者完成相應的訪視后，由機構或者研究者直接向受試者發放補償。待項目完成后，預付款再進行核銷。

2.3 降低受試者在臨床試驗中的風險

首先，將納排標準詳細完善地告知受試者。一方面，申辦方和研究者要保證落于紙面上的入排標準清晰、準確、科學、嚴謹；另一方面，研究者在知情同意過程中，也要注意與受試者多溝通，態度需客觀，語言要通俗，避免隱瞞不利信息或者其他必要告知的信息，要積極推動從“知情同意”向“知情決定”的人性化過渡。其次，避免在知情同意過程中的誘導性。申辦方及研究者應時刻將受試者的知情同意權和自主選擇權放在心上，放在整個試驗的首位。盡管臨床試驗是基于社會利益、人類福祉開展的科學研究，但是在試驗中，受試者的知情同意和自主選擇仍是首要考慮的因素。要避免部分語句的誘導傾向，同時將試驗中的風險盡數、如實、通俗地告知受試者，確保受試者知曉并理解試驗中的每一個環節、步驟所可能產生的風險和不利。再次，在知情同意過程中，研究者不僅要本著科學中立客觀的態度向受試者講解試驗的相關內容，同時還要關注到受試者的脆弱性，即受試者是否有可能是因為受制于自身的經濟因素期望從試驗中獲取到一定報酬而選擇參加試驗。對有可能屬于這一類的受試者，要更加注意確認其參加臨床試驗的動機，也要更全面地強調試驗存在的風險。

3 結語

知情同意過程作為整個臨床試驗過程中的重要一環，目前距離實現嚴格意義上的規范化還有一些距離和空間[15]。在不斷改進的過程中，研究者、臨床試驗機構、倫理委員會甚至受試者都不能獨善其身。我們需要始終秉持著受試者的合法權益高于一切的宗旨和理念，力行在試驗的每一個環節和節點上維護受試者的各項權益。只有這樣，才可以說醫學會促進人類進步，但是同時它也充滿了溫度。